药房医保自查自纠工作总结范文

为贯彻落实医保基金监管相关要求，规范药房医保服务行为，防范医保基金使用风险，我药房于[自查时间段]开展医保工作自查自纠专项行动。通过全面排查、深入整改，进一步夯实医保服务合规基础，现将工作情况总结如下：一、自查工作组织与实施成立以药房负责人为组长，医保专员、执业药师、收费员为核心成员的自查小组，制定《药房医保自查自纠工作方案》，明确“政策合规、药品管理、费用结算、信息系统”四大自查维度，采用“自查+互查+系统溯源”的方式，对近半年医保服务全流程进行穿透式检查，累计抽查处方、收费单据、药品台账等资料超千份，覆盖在架药品近千种。二、自查重点内容及问题梳理（一）医保政策执行合规性处方审核管理：抽查医保处方300份，发现5份处方存在审核时限把控不严格的情况（特殊病种处方审核延迟1-2个工作日），主要因药师排班调整导致审核人力临时衔接不足。医保目录执行：核对新引进药品的医保目录匹配情况，发现2种药品未及时更新医保编码，导致医保结算时短暂出现“目录外”报错，暴露出“采购-医保维护”环节的衔接漏洞。（二）药品管理规范性进销存管理：核查拆零药品的库存台账与医保结算数据，发现3笔拆零药品库存盘点存在误差（误差率＜1%），原因是拆零操作记录未实时同步至库存管理系统。效期管理：检查近效期药品预警机制，发现1种效期不足3个月的药品未触发系统预警，原因为预警阈值仅设置“1个月、15天”两级，未覆盖“季度级”效期管理需求。（三）费用结算与收费管理收费合规性：抽查医保收费单据200份，发现4份单据存在项目编码选择偏差（如“门诊统筹”误选“个人账户支付”），系收费员对新医保政策细则理解不透彻。退费管理：核查退费流程，发现2笔医保退费未严格执行“原路退回”要求，存在线下现金垫付情况（涉及金额＜500元），流程合规性待加强。（四）信息系统与数据管理数据上传及时性：调取医保系统上传日志，发现3次药品进销存数据上传延迟（延迟时长≤4小时），原因为系统接口偶发卡顿，未建立自动重传机制。权限管理：检查员工系统操作权限，发现1名离职员工权限未及时注销，存在潜在数据安全风险。三、整改落实与长效机制建设针对上述问题，药房从“制度优化、技术升级、人员赋能”三方面推进整改，确保问题“件件有回音、事事有闭环”：（一）制度层面：补短板、强流程修订《处方审核管理制度》，明确“普通处方24小时内、特殊病种处方12小时内”的审核时限，建立“弹性排班+专人复核”机制，确保审核效率与质量双达标。制定《医保目录维护操作规程》，要求新药品采购后2个工作日内完成医保编码匹配，由“采购岗+医保专员”双签字确认，杜绝“目录错配”漏洞。（二）技术层面：优系统、提效能升级药品库存管理系统，新增“拆零药品实时扫码入库”功能，确保库存数据与医保结算数据实时同步；调整效期预警阈值，设置“3个月、1个月、15天”三级预警，自动推送至责任人手机端。优化医保系统接口，增设“数据自动重传+人工复核”机制，确保数据上传“零延迟”；建立“权限变更台账”，离职员工权限由人事岗触发“一键注销”，从源头防范数据风险。（三）人员层面：强培训、促合规开展“医保政策与实操”专项培训，邀请医保局专家解读新政策，重点讲解“收费编码规则、退费合规流程”等实操要点，培训后组织闭卷考核（全员通过率100%）。召开“案例复盘会”，针对自查问题还原场景、分析根因，形成《医保服务风险案例手册》，通过“场景化教学”提升全员合规意识。四、总结与下一步工作计划本次自查自纠共梳理问题8项，已完成整改6项，剩余2项（如系统升级需厂商支持）正按计划推进。通过自查，我们深刻认识到：医保服务合规性是“生命线”，需以“时时放心不下”的责任感常抓不懈。下一步，药房将重点推进三项工作：1.建立“双查”机制：每月开展“自查”，每季度联合兄弟药房开展“交叉互查”，形成“问题-整改-验证”闭环管理。2.推进“智慧医保”建设：引入AI处方审核系统、医保编码智能匹配工具，降