护理文书规范化书写指南及范例

护理文书规范化书写指南及范例一、护理文书书写的重要性护理文书是医疗护理记录的核心组成部分，兼具法律凭证、护理质量载体、医护患沟通桥梁的多重价值：法律凭证价值：在医疗纠纷、伤残鉴定等场景中，护理文书是还原诊疗过程、判定责任的关键证据，需经得起法律与时间的检验。护理质量载体：通过记录患者病情变化、护理措施及效果，直观体现护理工作的专业性与连续性，是科室质量评价的重要依据。医护患沟通桥梁：医生可通过文书快速掌握患者动态，调整治疗方案；患者及家属也能从记录中了解护理细节，增强对医疗行为的信任。二、护理文书书写的基本原则（一）客观真实原则文书内容需基于实际观察、检查结果或患者/家属陈述，杜绝主观臆断或推测。例如：患者诉“腹痛”，应记录“腹痛部位（右上腹）、性质（绞痛）、程度（VAS评分6分）、伴随症状（恶心未吐）”，而非“患者肚子不舒服”。（二）及时准确原则及时性：抢救、特殊治疗等关键事件需即刻记录；常规护理记录应在事件发生后1小时内完成，避免“回忆式”补记导致偏差。准确性：数据（如体温、血压、出入量）需精准，字迹清晰可辨，不可用“大概”“左右”等模糊表述。（三）完整规范原则文书需涵盖患者从入院到出院的全周期信息，包括病情观察、护理操作、健康教育、医嘱执行等。同时，需严格遵循《病历书写基本规范》的格式要求，如体温单的符号使用、护理记录的PIO结构等。（四）简洁清晰原则语言需精炼专业，避免冗余描述。例如：“患者今日晨8时口服降糖药，餐后2小时血糖8.5mmol/L”，而非“患者早上吃了医生开的药，下午测血糖不高”。三、核心护理文书的书写规范（一）体温单1.生命体征记录体温：腋温用“×”、口温“●”、肛温“○”，相邻体温用蓝线连接（降温后用红线）。数值需精确（如37.5℃），不可写“低热”“高烧”。脉搏/心率：脉搏以红点表示，房颤患者需同时绘制脉搏（红点）与心率（红圈），用红线连接。呼吸：用阿拉伯数字记录，相邻两次上下排列，修改时需双线划去原数据，旁注正确值并签名。2.附加信息记录出入量：24小时总结于底部，入量含输液、饮食等，出量含尿、便、引流液等（单位：ml/g），记录时间为次日晨7时前。血压/体重：新入院、手术患者每日记录，卧床患者写“卧床”，水肿患者标注“水肿（+）”。（二）医嘱执行单1.长期医嘱首次执行需记录具体时间（如“×年×月×日8时”），后续每日执行的，临时医嘱栏需补充实际执行时间。执行者签全名，代执行需注明“代××执行”并签代行者姓名。2.临时医嘱“st”（立即）需15分钟内执行并记录，“prn”（必要时）需注明执行原因（如“患者疼痛，遵医嘱予止痛针”）。双人核对医嘱，核对者在“核对”栏签名，确保药名、剂量无误。1.问题（P）：聚焦患者现存/潜在健康问题示例：“患者术后返回病房，主诉伤口疼痛（VAS5分），生命体征平稳，伤口敷料无渗血，引流管通畅（引流量30ml，色暗红）。”2.措施（I）：详细记录护理行为示例：“①协助半卧位，指导深呼吸放松；②予止痛泵持续镇痛（2ml/h）；③每30分钟观察生命体征、伤口及引流情况。”3.结果（O）：评价措施效果示例：“30分钟后患者疼痛减轻（VAS3分），生命体征平稳，引流管引流量10ml（色暗红）。”（四）护理交接班记录采用“床号-姓名-诊断-病情-护理重点-待办事项”逻辑，示例：“1床，张三，急性胰腺炎，入院第2天，禁食水，胃肠减压通畅（引流出黄绿色液体200ml），生命体征平稳。夜班重点：①观察腹痛及生命体征；②保持胃肠减压有效；③晨7时抽血查淀粉酶。”四、常见问题及修正范例（一）主观描述代替客观记录错误：“患者精神差，看起来很虚弱。”修正：“患者卧床，睁眼反应迟钝，对答欠清晰，四肢肌力4级，活动需协助，未诉头晕。”（二）数据记录错误错误：“体温39度，脉搏80次/分”（未标测量方式，“度”不规范）。修正：“体温39.0℃（腋温），脉搏80次/分。”（三）补记不规范错误：抢救后2小时补记，未注明“补记”。修正：“×年×月×日15时30分（补记）：患者突发呼吸骤停，予心肺复苏、电除颤，15时35分恢复自主心律。”五、护理文书质量控制与持续改进（一）分层培训新护士：通过“案例分析+模拟书写”掌握基本规范；高年资护士：分享复杂病例记录技巧（如多系统疾病整合）。（二）自查与互查个人自查：每班结束前检查“时间-事件-措施-结果”的连贯性；科室互查：每周抽查10份文书，从“规范性、准确性、完整性”评分并公示。（三）信息化辅助电子病历设置“必填项提醒”“逻辑校验”（如体温>42℃时弹出提示）；按专科设计模板（如ICU增加“镇静评分”栏，产科增加“宫缩”栏）。（四）反馈与优化每月召开质量分析会，归类问题（如“主观描述”“数据错误”），制定改进措施；建立“优秀文书库”，收录