医院感染防控规范及操作手册

医院感染防控规范及操作手册一、总则（一）目的与意义为有效预防与控制医院感染的发生，保障患者、医务人员及公众健康，提升医疗质量与安全，依据《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等法规标准，结合临床实践制定本手册。（二）适用范围本手册适用于各级各类医疗机构（含综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构等）的诊疗、护理、后勤保障等所有涉及医院感染防控的工作环节，以及医务人员、患者、陪护人员等相关人员。（三）基本原则1.预防为主：以源头控制为核心，通过规范操作减少感染风险。2.分级防控：根据感染风险等级（如普通诊疗、传染病诊疗、侵入性操作）采取差异化防控措施。3.全员参与：感染防控是医务人员、患者、陪护及后勤人员的共同责任，需全员知晓并落实。4.科学规范：遵循循证医学证据与国家行业标准，确保措施合规、有效。二、基础防控措施（一）手卫生管理手卫生是预防医院感染最经济有效的措施，需严格遵循“两前三后”时机（接触患者前、清洁/无菌操作前，接触患者后、接触患者体液后、接触患者周围环境后）。1.洗手与手消毒操作规范流动水洗手：采用“七步洗手法”，步骤为：①掌心相对，手指并拢相互揉搓；②手心对手背沿指缝相互揉搓（交替进行）；③掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；④弯曲手指使指关节在另一手掌心旋转揉搓（交替进行）；⑤右手握住左手大拇指旋转揉搓（交替进行）；⑥将五个手指尖并拢在另一手掌心揉搓（交替进行）；⑦螺旋式擦洗手腕、手臂（至少15秒）。冲洗后用一次性干手巾或干手机干燥，避免重复使用毛巾。手消毒：无可见污染物时，优先使用含醇类速干手消毒剂（如乙醇含量60%~95%）；遇疑似或确诊朊病毒、诺如病毒感染时，需用流动水洗手后再用专用消毒剂（如含氯制剂）消毒。2.手卫生设施与用品管理诊疗区域应配备非手触式水龙头、足量的洗手液（无磷、中性配方）、速干手消毒剂及干手设施。洗手液、消毒剂应定期更换，开启后注明日期，遵循使用期限（如洗手液开启后≤30天，速干手消毒剂≤60天）。（二）环境清洁与消毒1.清洁消毒原则遵循“从洁到污、一巾一用、分区使用”原则，清洁工具（抹布、地巾）按区域（清洁区、潜在污染区、污染区）专用，用后消毒、干燥备用。污染区域（如患者呕吐、血液体液污染）需先去除污染物，再进行消毒。2.不同区域清洁频率诊疗区域（如诊室、病房）：每日至少清洁2次，遇污染时随时清洁消毒；高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手）增加消毒频次（每日≥4次）。公共区域（如走廊、电梯）：每日清洁2次，电梯按钮、扶手等高频接触表面每2小时消毒1次。3.常用消毒剂使用含氯消毒剂：用于环境、物体表面消毒，普通污染（如一般细菌、病毒）采用500mg/L浓度，作用时间≥10分钟；朊病毒、结核杆菌污染采用2000mg/L浓度，作用时间≥30分钟。配置时现配现用，使用塑料容器，避免与洁厕灵等酸性物质混用。75%乙醇：用于小面积物体表面（如手机、键盘）或皮肤消毒，易燃，需远离明火，避光保存。过氧乙酸：用于空气或耐腐蚀医疗器械消毒，需按说明书稀释，使用时注意通风，避免接触皮肤黏膜。4.特殊污染环境处理患者呕吐物、排泄物污染：用吸水材料（如含消毒成分的干巾）覆盖，作用30分钟后清理，污染区域用2000mg/L含氯消毒剂擦拭或喷洒，作用30分钟后清水擦拭。传染病病原体污染（如新冠病毒）：终末消毒时采用“空间+物表”联合消毒，空气用移动式消毒机（≥2次/h循环），物表用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，作用30分钟后通风。（三）医疗废物管理1.分类收集感染性废物：被患者血液、体液、排泄物污染的物品（如棉球、纱布、一次性医疗器械），放入黄色感染性废物袋。损伤性废物：针头、手术刀、玻璃安瓿等锐器，放入防渗漏、防锐器穿透的专用利器盒。病理性废物：人体组织、器官、胚胎残肢等，需双层包装，标注“病理性废物”。药物性废物：过期药品、废弃疫苗、血制品等，单独收集，避免与感染性废物混放。化学性废物：废弃的化学试剂（如甲醛、汞剂）、含重金属的消毒剂，需分类暂存，交由专业机构处置。2.包装与标识感染性废物袋采用双层黄色塑料袋，容积≤3/4时鹅颈结式封口，外贴标签（注明废物类别、产生日期、科室、重量）。利器盒满3/4时封闭，避免挤压、刺破，外贴标签后转运。3.暂存与转运医疗废物暂存点应远离诊疗区、食品加工区，有防渗漏、防蚊蝇、防鼠设施，每日清洁消毒。感染性废物暂存时间≤48小时，病理性废物≤24小时，由有资质的单位转运处置。4.职业防护与意外处理收集医疗废物时戴双层手套、口罩，必要时穿隔离衣；禁止徒手接触锐器，利器盒应放置在操作方便的位置。若发生锐器伤，立即从近心端向远心端挤压伤口，挤出少量血液，用肥皂水和流动水冲洗，75%乙醇或碘伏消毒，必要时就医并报告感染管理部门。三、重点部门感染防控（一）手术室1.术前准备环境消毒：手术间术前1小时开启层流系统（Ⅰ级洁净手术间≥30分钟，Ⅱ级≥1小时），或用动态空气消毒机；物体表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，手术床、无影灯手柄等高频接触表面增加消毒频次。器械灭菌：手术器械遵循“清洗-消毒-灭菌”流程，压力蒸汽灭菌时温度134℃、压力205kPa，时间≥4分钟（或121℃、102kPa，时间≥20分钟）；植入物需每批次生物监测，合格后方可使用。人员着装：进入限制区（手术间）需更换刷手衣、口罩、帽子、无菌鞋，手术人员刷手后穿无菌手术衣、戴无菌手套。2.术中防控无菌操作：手术器械、敷料等严格遵循无菌原则，打开的无菌包有效期≤4小时；术中污染的器械、物品应立即移出手术台，避免交叉污染。手术间管理：限制无关人员进出，保持正压通风（洁净手术间压差≥5Pa），术中保持温度22~25℃、湿度40%~60%。3.术后处理器械处理：污染器械立即送消毒供应中心，遵循“先去污、后检查”流程，特殊感染（如朊病毒、气性坏疽）器械需单独包装，用2000mg/L含氯消毒剂浸泡60分钟后再清洗。环境终末消毒：手术结束后，拆除一次性物品，污染区域用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，层流系统持续运行30分钟，空气培养合格后方可接台手术。（二）重症医学科（ICU）1.患者管理隔离措施：多重耐药菌（如MRSA、CRE）感染患者实施单间隔离，床旁挂“接触隔离”标识，诊疗器械专人专用，用后消毒。体位管理：无禁忌时患者床头抬高30°~45°，减少误吸风险；呼吸机管路每周更换1~2次，冷凝水及时倾倒（禁止反流至湿化罐）。2.设备管理呼吸机消毒：外表面每日用75%乙醇擦拭，内部管路（如呼气阀、湿化罐）每周拆卸清洗，采用高水平消毒（如过氧乙酸浸泡）。血滤机维护：每次使用后消毒管路，生物膜风险高时（如长期使用）定期更换滤器与管路。3.探视管理探视人员需穿隔离衣、戴口罩、手套，探视前后手卫生；限制探视人数（≤2人/次）与时间（≤30分钟/次），流感季节禁止呼吸道感染人员探视。（三）消毒供应中心1.回收与分类污染器械采用密闭容器回收，避免在诊疗区清点；按材质（金属、塑料）、污染程度（普通、特殊感染）分类，特殊感染器械单独放置，标注“特殊感染”。2.清洗消毒灭菌清洗：器械先预处理（去除血渍、污渍），再超声清洗（水温45~60℃，时间3~5分钟），最后手工或机械清洗，确保关节、齿槽等部位无残留。灭菌：压力蒸汽灭菌监测采用“物理+化学+生物”监测，生物监测每周1次；低温灭菌（如环氧乙烷）需监测浓度、温度、湿度，灭菌后通风8~12小时。3.储存与发放无菌物品存放于清洁、干燥、通风的环境（温度≤24℃，湿度≤70%），距地面≥20cm、距墙面≥5cm、距天花板≥50cm。发放时遵循“先进先出”原则，扫描追溯码记录，确保可追溯。四、人员感染防控管理（一）医务人员防护1.防护用品选择一级防护：适用于普通诊疗、预检分诊，穿工作服、戴工作帽、医用外科口罩、手套，必要时穿隔离衣。二级防护：适用于疑似/确诊传染病患者诊疗，加护目镜（或防护面屏）、防护服、鞋套，口罩升级为医用防护口罩（N95及以上）。三级防护：适用于气溶胶传播疾病（如新冠病毒核酸检测、气管插管），加全面型呼吸防护器（或正压头套）、双层手套、长筒靴套。2.穿脱流程（以二级防护为例）穿：洗手→戴帽子→戴医用防护口罩（气密性检查）→穿防护服→戴护目镜→穿鞋套→戴手套（覆盖防护服袖口）。脱：在缓冲间，摘护目镜→脱鞋套→解防护服拉链→脱手套（污染面内卷）→脱防护服（污染面向外卷）→洗手→摘口罩（先解下系带，再摘口罩，避免触碰污染面）→摘帽子→洗手。3.职业暴露处理针刺伤：立即从近心端向远心端挤压伤口，挤出少量血液，用肥皂水和流动水冲洗，75%乙醇或碘伏消毒，报告感染管理部门，评估暴露源（如HBV、HIV），必要时预防性用药。黏膜暴露：立即用大量生理盐水或流动水冲洗（眼、口、鼻），报告后就医，监测相关病原体。（二）患者与陪护管理1.患者宣教入院时告知手卫生（如“咳嗽礼仪”：用纸巾或肘部遮挡口鼻，分泌物弃于医用垃圾桶）、配合隔离的重要性，指导正确佩戴口罩（完全覆盖口鼻，避免触摸口罩外表面）。2.陪护人员管理陪护人员需经健康筛查（无发热、呼吸道症状等），培训手卫生、防护用品使用；固定陪护人员（≤1人/患者），每日监测体温，禁止串病房。五、感染监测与应急处置（一）感染监测1.监测内容医院感染病例监测：通过电子病历系统或手工上报，统计发病率、漏报率，分析感染部位（如呼吸道、泌尿道）、病原体（如鲍曼不动杆菌、念珠菌）。环境卫生学监测：每月监测空气（洁净区域用浮游菌采样器，普通区域用沉降法）、物体表面（5cm×5cm采样）、医护人员手（棉拭子涂抹），细菌菌落总数≤4cfu/（5min·直径9cm平皿）（空气）、≤10cfu/cm²（物表）、≤10cfu/只手（手卫生）。消毒灭菌效果监测：灭菌包生物监测每周1次，内镜、呼吸机管路等消毒后监测，细菌总数≤20cfu/件（内镜）、无致病菌生长。2.监测方法采样时遵循无菌操作，空气采样在消毒后、诊疗前进行，物表采样在清洁消毒后4小时内。监测数据录入医院感染管理系统，每月分析，识别聚集性病例（如3天内同一科室≥3例同源感染）。3.预警与反馈当监测指标异常（如感染率升高、灭菌包生物监测阳性）时，启动预警，通知相关科室整改，追踪整改效果。（二）应急处置1.暴发事件处置报告流程：科室发现3例及以上疑似医院感染暴发，立即报告感染管理部门，2小时内上报属地卫生行政部门。调查与控制：开展病例定义、溯源（如病原体基因测序）、传播途径分析，采取隔离患者、加强消毒、暂停相关诊疗操作等措施，评估防控效果。2.突发公共卫生事件应对如传染病流行（如新冠疫情），升级防控措施：关闭部分诊疗区域、启动预检分诊、全员培训防护技能、储备防护物资（口罩、防护服、消毒剂），开展核酸检测筛查。六、培训与质量持续改进（一）培训管理1.培训内容新入职人员：医院感染防控法规、手卫生、职业防护等基础内容，考核合格后方可上岗。在职人员：每年复训，内容包括最新规范（如WS____修订版）、特殊感染防控（如猴痘、禽流感）、应急处置流程。2.培训方式线上学习（如医院感染管理平台）与线下实操结合，开展情景模拟（如防护服穿脱考核、锐器伤应急处理），确保理论与实践结合。（二）质量改进1.督查与考核感染管理部门定期（每月）督查，内容包括手卫生依从性（现场观察医务人员操作）、环境清洁质量（荧光标记法检测清洁效果）、医疗废物管理（分类准确率、暂存点卫生）。考核结果与绩效挂钩，对问题科室下达整改通知书，限期复查。2.持续改进机制采用PDCA循环（计划-执行