公立医院感染控制工作实施方案

公立医院感染控制工作实施方案一、背景与目的医疗质量安全与医院感染防控（以下简称“感控”）工作深度绑定，是保障患者安全、提升医疗服务质量的核心环节。为进一步规范我院感染控制管理，有效预防和控制医院感染事件，降低感染发生率，结合《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等法规要求及我院实际，制定本实施方案。二、工作目标1.构建“全员参与、全流程管控、全环节落实”的感控管理体系，完善制度、流程与责任机制；2.重点部门（手术室、重症医学科、消毒供应中心等）医院感染率较上年度下降一定比例，全院感染发生率控制在国家标准范围内；3.实现感控监测信息化、预警智能化，提升感染事件应急处置能力；4.全员感控知识与技能培训覆盖率100%，关键岗位人员考核合格率100%。三、组织架构与职责分工（一）医院感染管理委员会由院长担任主任，分管副院长任副主任，成员涵盖医务、护理、感控、临床科室、后勤等部门负责人。主要职责：统筹感控工作规划，审议重大感控决策，协调跨部门资源，督导工作落实。（二）医院感染管理科（感控科）作为日常管理部门，负责：制定感控制度、流程并组织实施；开展感染监测、数据分析与预警；组织人员培训、考核与技术指导；监督重点部门感控措施落实，参与感染事件调查处置。（三）临床与医技科室科室主任、护士长为感控第一责任人，负责：落实本科室感控制度，规范诊疗操作（如手卫生、无菌操作、器械消毒等）；配合感控监测，及时上报感染病例；组织科室人员培训，整改感控隐患。（四）后勤与保障部门负责：医疗废物分类收集、转运与处置；院区环境清洁、消毒（含空调通风系统维护）；防护用品、消毒物资的采购、储备与质量管控。四、重点工作任务（一）制度体系与流程优化1.制度修订：结合最新法规与行业指南，修订《医院感染管理制度》《手卫生管理规范》《消毒隔离工作流程》等核心制度，明确“标准预防”“额外预防”适用场景。2.流程再造：优化重点操作流程（如中心静脉置管、呼吸机使用、手术器械灭菌等），嵌入感控关键节点（如操作前手卫生核查、器械灭菌效果追溯）。（二）重点部门感控管理1.手术室：严格分区管理（污染区、清洁区、无菌区），手术间按级别动态调控温湿度、空气质量；手术器械实行“一人一用一灭菌”，植入物灭菌后生物监测合格方可使用；术中严格无菌操作，术后终末消毒执行“物表→地面→空气”顺序，监测菌落数达标。2.重症医学科（ICU）：患者安置遵循“感染与非感染分区”原则，多重耐药菌感染患者单间隔离；呼吸机管路、监护仪探头等高频接触物表，每班清洁消毒，每周彻底终末处理；血管导管、导尿管等侵入性操作执行“每日评估必要性”，尽早拔除。3.消毒供应中心：器械回收、清洗、灭菌全流程追溯，灭菌包化学监测、生物监测双达标；外来器械（如骨科植入物）需经医院审核资质，灭菌前进行清洗质量抽检。（三）感染监测与预警1.目标性监测：针对手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎等重点类型，开展前瞻性监测，分析感染危险因素（如抗菌药物使用、操作时长）。2.信息化预警：依托医院信息系统（HIS、LIS），自动抓取感染相关数据（如体温、白细胞、微生物培养结果），建立“感染病例自动识别+人工复核”机制，异常趋势实时预警。3.耐药菌管理：临床微生物室定期发布“细菌耐药性监测报告”，指导临床合理使用抗菌药物；感控科联合临床科室开展“耐药菌定植/感染患者筛查”，落实接触隔离。（四）人员培训与能力提升1.分层培训：新入职人员：岗前培训涵盖感控基础知识、手卫生、职业防护；临床医护：每季度开展“重点操作感控要点”培训（如插管、置管操作中的无菌技术）；后勤人员：专项培训医疗废物分类、环境消毒规范。2.考核与反馈：培训后通过情景模拟、实操考核检验效果，对不合格人员进行补考或再培训；定期发布“感控质量简报”，通报典型案例与整改要求。（五）应急处置能力建设1.预案修订：完善《医院感染暴发应急预案》，明确“发现-报告-调查-控制”流程，细化不同场景（如手术部位感染暴发、诺如病毒聚集性疫情）的处置措施。2.应急演练：每半年组织1次感控应急演练（含桌面推演、实战演练），检验多部门协同能力，优化预案流程。五、实施步骤（一）准备阶段（第1个月）感控科联合各部门开展现状调研，梳理现有制度、流程漏洞；成立专项工作组，明确任务分工与时间节点；完成重点部门感控基线调查（如手术室空气质量、器械灭菌效果监测）。（二）实施阶段（第2-9个月）各部门按方案要求落实制度、流程优化，开展培训与考核；感控科每月督导重点部门，现场反馈问题并跟踪整改；信息部门推进感控信息化模块建设，实现监测数据自动抓取。（三）督导阶段（第10-11个月）医院感染管理委员会组织“感控工作专项检查”，重点核查制度执行、感染率变化、应急准备情况；针对检查发现的问题，下达“整改通知书”，限期1个月内完成闭环管理。（四）总结阶段（第12个月）感控科汇总全年数据，评估目标完成情况（如感染率下降幅度、培训考核合格率）；召开总结会议，提炼经验、分析不足，修订下年度感控工作计划。六、保障措施（一）组织保障院长办公会每季度听取感控工作汇报，协调解决人力、物力资源需求；将感控工作纳入科室绩效考核，与评优评先、职称晋升挂钩。（二）经费保障设立感控专项经费，保障消毒物资采购、监测设备更新、人员培训、信息化建设等支出；优先支持重点部门感控硬件升级（如手术室层流系统维护、ICU空气消毒设备更新）。（三）信息化保障信息部门牵头建设“医院感染管理系统”，实现感染病例上报、监测数据统计、预警信息推送的智能化管理；与临床系统（HIS、EMR）对接，减少人工填报误差。（四）考核问责对感控工作突出的科室与个人予以表彰奖励；对因履职不力导致感染事件扩大、制度执行不到位的，严肃追究科室负责人与直接责任人责任。结语：医院感染防控是“医疗质量安全底线工程”，需全院