2025年心衰诊疗共识摘要

2025HFA/HFSA/JHFS临床共识声明：左心室射血分数在心衰诊疗中的应用精准诊疗新时代目录第一章第二章第三章定义与评估标准心衰表型分类依据治疗策略指导目录第四章第五章第六章动态监测与管理特殊人群应用共识执行与展望定义与评估标准1.LVEF临床定义更新LVEF通过量化左心室每搏输出量占舒张末期容积的百分比，直接反映心肌收缩效率，是评估心衰患者心脏泵血功能的首选参数，其动态变化对治疗方案调整具有决定性意义。心脏功能的核心指标2025年共识强调需统一超声心动图（Simpson双平面法）、心脏磁共振（CMR）及核素显像等技术的测量标准，减少设备差异导致的数值偏差，确保跨机构数据可比性。多模态测量一致性除心肌本身病变外，共识指出负荷状态（如血压波动）、心率变异性及瓣膜功能异常均可干扰LVEF真实值，临床解读需结合患者整体状况综合分析。生理与病理影响因素图像采集标准化明确要求超声检查需包含至少三个连续心动周期的高质量图像，CMR需采用标准化的短轴切片层厚（通常8-10mm），避免部分容积效应。后处理流程统一规定使用半自动或全自动边缘检测软件（如EchoPAC、CMR42）进行容积计算，人工修正仅限于明显误判区域，以减少主观差异。质量控制的强制性要求医疗机构定期进行设备校准及操作者间变异度评估（目标变异系数<10%），并建立中央化审核机制确保数据可靠性。010203标准化测量技术规范LVEF诊断窗口期：50%-70%为安全区间，<40%确诊射血分数降低型心衰（HFrEF），40%-49%为临界型需动态监测。生物标志物互补性：NT-proBNP半衰期长适合慢性监测，BNP响应快利于急性诊断，两者需结合LVEF提高诊断精度。结构功能关联：左心室舒张末径扩大常伴随LVEF下降，提示心肌重构进展，是心衰分级的重要辅助依据。动态评估价值：6分钟步行距离与LVEF呈弱相关，但能揭示症状与功能的实际差距，指导个体化康复方案。技术方法差异：超声心动图测LVEF存在操作者依赖性，心脏磁共振（CMR）金标准误差<5%，但成本高难普及。年龄校正需求：老年人LVEF正常下限可放宽至45%，NT-proBNP临界值需根据肾功能分层调整（如eGFR<60时>900pg/mL）。指标名称正常值范围检测方法临床意义LVEF50%-70%超声心动图/心脏磁共振反映左心室泵血功能，低于50%提示心功能不全，高于70%可能为病理性高动力状态NT-proBNP<450pg/mL血液检测心衰诊断核心指标，数值升高与心衰严重程度正相关BNP0.5-30pg/mL血液检测急性心衰筛查指标，受肾功能影响较NT-proBNP更显著左心室舒张末径35-56mm超声心动图评估心脏结构改变，心衰患者常伴随心室扩大6分钟步行距离>450米运动耐力测试量化心功能储备，每减少100米死亡风险增加30%诊断截断值共识心衰表型分类依据2.HFpEF占比最高：射血分数保留型心衰(HFpEF)占比达45%，反映当前心衰患者中舒张功能障碍为主要表型。HFrEF仍占重要地位：射血分数降低型心衰(HFrEF)占比40%，显示收缩功能障碍仍是临床干预重点。新型分类标准应用：射血分数改善型(HFimpEF)和轻度降低型(HFmrEF)合计占比15%，体现2024指南对治疗反应性和中间值患者的精细化分层。治疗策略差异化需求：HFpEF与HFrEF合计占比85%，凸显针对收缩/舒张功能差异化的靶向治疗必要性（如SGLT2i对HFpEF的突破性疗效）。HFrEF（≤40%）诊断要点动态评估要求需在至少两次独立检查中确认LVEF处于41-49%区间，且间隔时间≥3个月以排除测量误差或短期波动影响。症状关联性需明确记录活动耐量下降（如6分钟步行试验＜350米）或需利尿剂治疗的水钠潴留表现，排除肺部疾病等其他病因。治疗反应监测建议每6个月复查LVEF，若持续改善至≥50%则重新分类为HFimpEF，若恶化至≤40%则归入HFrEF管理路径。生物标志物支持要求NT-proBNP＞125pg/mL或BNP＞35pg/mL，并存在至少一项心脏结构性改变（左房扩大、左室肥厚）或舒张功能不全证据（E/e'比值＞9）。HFmrEF（41-49%）新标准诊断金三角需同时满足LVEF≥50%、心衰症状/体征以及客观舒张功能障碍证据（侵入性血流动力学检测或超声E/e'≥13、左房容积指数＞34mL/m²）。必须通过冠状动脉造影、负荷试验或心脏MRI排除显著冠状动脉疾病，并通过肺功能检查及CT排除慢性肺病导致的呼吸困难。根据合并症特征进一步区分（如肥胖型、高血压型、老龄型HFpEF），指导个体化治疗策略制定（如SGLT2抑制剂优先用于糖尿病合并者）。排除性检查表型细分建议HFpEF（≥50%）评估流程治疗策略指导3.HFrEF靶向药物治疗路径神经激素拮抗剂联合治疗：推荐血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）作为HFrEF的基础三联疗法，可显著降低全因死亡率和心衰住院率。SGLT2抑制剂的应用：无论是否合并糖尿病，SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）均应纳入HFrEF标准治疗方案，其机制涉及代谢调节、利尿及心脏重构改善。个体化剂量调整：强调β受体阻滞剂和ARNI需滴定至最大耐受剂量，同时监测血压、心率及肾功能，避免因不良反应导致治疗中断。对于QRS波≥150ms且呈左束支传导阻滞形态的HFrEF患者，心脏再同步化治疗（CRT）可改善症状并降低死亡率；窄QRS波患者需结合机械不同步证据评估。CRT植入标准优化LVEF≤35%且接受最优药物治疗后预期生存期＞1年的缺血性或非缺血性心肌病患者，应考虑植入式心律转复除颤器（ICD）以预防猝死。ICD一级预防扩展继发性二尖瓣反流合并HFrEF患者，若符合COAPT标准（LVEF20%-50%，左室收缩末内径≤70mm），介入治疗可减少心衰再住院。经导管二尖瓣修复术针对终末期心衰，短期机械循环支持（如Impella）或长期左室辅助装置（LVAD）适用于移植过渡或姑息治疗，需多学科团队评估。新型器械辅助选择器械治疗适应症更新合并症管理优先原则合并房颤的HFrEF患者需优先控制心室率（β阻滞剂/地高辛）并评估抗凝必要性，导管消融可能改善部分患者预后。房颤的综合干预无论是否贫血，静脉铁剂（羧基麦芽糖铁）可改善HFrEF患者运动耐量和生活质量，需定期监测铁代谢指标。铁缺乏的纠正避免非甾体抗炎药等肾毒性药物，ARNI与SGLT2抑制剂联用可延缓肾功能恶化，严重肾衰时需调整利尿剂剂量。肾功能保护策略动态监测与管理4.疾病进展评估LVEF的动态变化可反映心衰患者的疾病进展或缓解趋势，持续下降提示心肌重构恶化，需及时调整治疗方案；而稳定或改善则表明治疗有效。预后判断依据LVEF绝对值及其变化轨迹（如HFimpEF患者LVEF提升≥10%）与患者长期生存率、再住院率显著相关，是独立预后预测因子。表型转化识别HFrEF患者经治疗后LVEF升至>40%可能转化为HFimpEF，此类患者仍需持续监测以防功能回退，凸显LVEF变化的分类指导价值。LVEF变化临床意义药物疗效验证ARNI/β受体阻滞剂等指南推荐药物需通过系列LVEF监测验证疗效，达标定义为HFrEF患者LVEF绝对值提升>5%或跨阈值改善（如从35%升至45%）。器械治疗指征CRT或ICD植入候选者需结合LVEF基线值及变化趋势，如HFmrEF患者若LVEF持续<45%且症状加重，可能需升级器械治疗。个体化方案调整针对HFpEF患者，即使LVEF≥50%，若伴随充盈压升高或运动耐量下降，需根据LVEF动态变化联合舒张功能参数优化利尿剂及合并症管理。多维度综合评估除LVEF外，需同步分析BNP水平、6分钟步行距离及生活质量评分，构建治疗反应的综合评价矩阵。治疗反应评估框架合并室性心律失常或既往猝死史者，无论LVEF是否改善，均应保持3个月随访频率，结合动态心电图及影像学筛查恶性事件风险。高风险人群强化监测新发心衰或病情恶化患者出院后1-3个月内需密集随访，每4-8周复查LVEF以评估早期治疗反应及稳定性。急性失代偿期HFrEF患者若LVEF稳定在>40%可延长随访至6个月1次；而HFpEF患者需维持3-6个月间隔，重点监测舒张功能变化。稳定期分层管理随访间隔调整标准特殊人群应用5.血流动力学监测优先在急性失代偿期，需通过有创或无创手段实时监测血流动力学状态（如心输出量、充盈压），以指导液体管理及血管活性药物使用，避免容量过负荷或低灌注。LVEF动态评估急性期LVEF可能因心肌顿抑或负荷变化而短暂波动，需在病情稳定后重复测量，避免过早分类或调整长期治疗方案。联合生物标志物结合BNP/NT-proBNP和乳酸等指标，综合判断心衰严重程度及预后，尤其对LVEF处于临界值（如40%-50%）的患者更具指导意义。急性失代偿期处理01高龄患者常合并多种慢性病（如COPD、脑血管病），需全面评估肝肾功能、认知状态及营养指标，制定耐受性优化的治疗强度。多器官功能评估02ACEI/ARB、β受体阻滞剂等需从低剂量起始，缓慢滴定，避免低血压或肾功能恶化；SGLT2抑制剂可能因利尿作用温和更适用于虚弱老年患者。药物剂量调整03对器械治疗（如ICD、CRT）的获益与风险需个体化评估，考虑预期寿命、手术耐受性及患者意愿。非药物治疗权衡04高龄HFpEF患者可能以改善生活质量为目标，需加强利尿剂使用及康复训练，而非单纯追求LVEF提升。侧重症状管理高龄患者个体化方案合并肾功能不全策略明确肾功能不全为心源性（如低心排导致肾灌注不足）或原发性肾病，前者需优化心输出量，后者需调整肾毒性药物。心肾综合征区分LVEF评估若需增强影像学检查（如心脏MRI），应选择低渗造影剂、预先水化，并监测肾小球滤过率（eGFR）。造影剂风险管控避免使用肾排泄为主的药物（如地高辛），优先选择经肝代谢的ARNI或SGLT2抑制剂，同时密切监测电解质及容量状态。药物选择限制共识执行与展望6.要点三标准化测量流程建立统一的LVEF测量规范，包括影像设备校准、操作人员培训以及测量环境控制，确保不同医疗机构间结果的可比性和可重复性。要点一要点二动态评估体系将LVEF与临床症状、生物标志物（如BNP/NT-proBNP）及功能检查（如6分钟步行试验）结合，形成动态评估框架，指导个体化治疗调整。分层治疗策略根据HFrEF、HFmrEF、HFpEF和HFimpEF分型制定差异化治疗方案，例如HFrEF患者优先启动ARNI/β受体阻滞剂，HFpEF则侧重容量管理和共病控制。要点三临床实践转化路径心衰团队构建远程监测平台患者教育项目区域转诊网络整合心脏科、影像科、康复科及基层医生，通过定期病例讨论和联合门诊，优化从诊断到随访的全流程管理。利用可穿戴设备或家庭监测系统实时追踪LVEF变化趋势，由多学科团队远程解读数据并干预，减少急性失代偿风险。设计针对性的教育材料，帮助患者理解LVEF意义及自我管理要点（如限盐、用药依从性），提升治疗参与度。建立分级诊疗体系，明确LVEF临界值（如HFm