中国淋巴瘤治疗指南(2025年版)

中国淋巴瘤治疗指南(2025年版)淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，主要分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类，其中NHL占比约85%。本指南基于2022年WHO造血与淋巴组织肿瘤分类更新、近3年国际多中心临床试验数据及中国人群真实世界研究结果，结合中国医疗资源可及性，制定覆盖诊断、分期、分层治疗及全程管理的规范化方案。一、诊断与评估标准（一）病理诊断1.组织学活检：首选完整淋巴结切除活检（≥1.5cm），避免细针穿刺；结外病变需获取足够组织（如胃黏膜需≥6块深活检，皮肤需全层切除）。2.免疫组化检测：必检指标包括CD20、CD3、CD10、Bcl-2、Bcl-6、MUM1（用于DLBCLHans分型）、CD15、CD30（用于HL）、CyclinD1（用于MCL）、CD5（鉴别MCL与其他B-NHL）、ALK（用于ALK+ALCL）等；推荐检测PD-L1（CPS评分）、Ki-67（增殖指数）。3.分子遗传学检测：-所有B-NHL需检测IGH重排（克隆性确认）；-DLBCL需检测MYC/BCL2/BCL6易位（双打击/三打击淋巴瘤，DS/TS）；-FL需检测t(14;18)(q32;q21)（BCL2重排）；-MCL需检测t(11;14)(q13;q32)（CyclinD1重排）；-T-NHL推荐检测TCR重排、JAK-STAT通路突变（如ATLL的HTLV-1检测，AITL的RHOA/GNA13突变）；-所有淋巴瘤推荐进行下一代测序（NGS）检测常见驱动基因（如EZH2、KMT2D、NOTCH1/2、TP53等），指导靶向治疗选择。（二）分期与预后分层1.AnnArbor分期（修订版）：结合PET-CT（Deauville评分）进行功能学分期，原发结外病变需明确侵犯部位（如胃肠道Lugano分期）。2.预后评分系统：-DLBCL：国际预后指数（IPI）更新为NCCN-IPI（纳入年龄、LDH、ECOG、结外侵犯、分期）；-FL：滤泡淋巴瘤国际预后指数（FLIPI2），新增β2微球蛋白、最大淋巴结直径；-MCL：MIPI（套细胞淋巴瘤国际预后指数）结合Ki-67；-cHL：IPS（国际预后评分）包含年龄、男性、IV期、LDH升高、白细胞计数≥15×10⁹/L、淋巴细胞计数<0.6×10⁹/L或淋巴细胞比例<8%。（三）基线评估治疗前需完成：-全血细胞计数、肝肾功能、LDH、β2微球蛋白、电解质；-心电图（QT间期评估）、心脏超声（LVEF≥50%）；-乙肝病毒（HBV）DNA定量（所有接受抗CD20治疗患者需筛查，HBsAg+或HBcAb+需长期核苷类似物预防）；-结核菌素试验（PPD）或γ-干扰素释放试验（IGRA）；-中枢神经系统（CNS）侵犯高危人群（如DLBCL伴睾丸/鼻窦侵犯、DS/TS、LDH>2×ULN）需行腰椎穿刺（CSF细胞学+流式）及头颅MRI。二、各亚型淋巴瘤规范化治疗（一）经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）1.初治治疗：-I-II期（PET-2阴性）：ABVD方案（阿霉素25mg/m²d1,15；博来霉素10mg/m²d1,15；长春花碱6mg/m²d1,15；达卡巴嗪375mg/m²d1,15）×4周期，联合受累野放疗（IFRT，20Gy）；-I-II期（PET-2阳性）或III-IV期：升级为BEACOPP增强方案（博来霉素10mg/m²d8；依托泊苷200mg/m²d1-3；阿霉素25mg/m²d1；环磷酰胺1200mg/m²d1；长春新碱1.4mg/m²d8；丙卡巴肼100mg/m²d1-7；泼尼松40mg/m²d1-14）×6周期，PET-6阴性后IFRT（30Gy）；-老年（≥60岁）或心肺功能不全者：A+AVD方案（维布妥昔单抗1.8mg/kgd1；阿霉素25mg/m²d1,15；长春花碱6mg/m²d1,15；达卡巴嗪375mg/m²d1,15）×6周期，避免博来霉素肺毒性。2.复发/难治（R/R）治疗：-首次复发（缓解期>12个月）：挽救化疗（如ICE：异环磷酰胺5g/m²d1；卡铂AUC=5d2；依托泊苷100mg/m²d1-3）联合自体造血干细胞移植（ASCT）；-原发难治或缓解期<12个月：首选PD-1抑制剂（帕博利珠单抗200mgq3w或卡瑞利珠单抗200mgq2w）联合维布妥昔单抗（1.8mg/kgq3w），ORR可达75%；-移植后复发：评估CAR-T细胞治疗（如抗CD30CAR-T，临床试验优先）或参加新药试验（如CD30/CD16A双抗）。（二）弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）1.初治分层治疗：-非GCB型（Hans分型）/非双打击（non-DS）：R-CHOP方案（利妥昔单抗375mg/m²d1；环磷酰胺750mg/m²d1；阿霉素50mg/m²d1；长春新碱1.4mg/m²d1；泼尼松100mgd1-5）×6周期，≤60岁且IPI≥2分者推荐R-CHOP联合来那度胺（20mgd1-10，R2-CHOP），PFS提高15%；-GCB型/DS/TS：首选DA-EPOCH-R方案（依托泊苷50mg/m²/d持续静滴d1-4；泼尼松60mg/m²/dd1-5；长春新碱0.4mg/m²/d持续静滴d1-4；环磷酰胺750mg/m²d5；阿霉素10mg/m²/d持续静滴d1-4；利妥昔单抗375mg/m²d6）×6周期，或R-ACVBP（利妥昔单抗d1；多柔比星70mg/m²d1；环磷酰胺1.2g/m²d1；长春地辛4mgd1,8；博来霉素15mgd8；泼尼松100mgd1-5）×6周期，3年OS达65%；-CNS高危患者（如睾丸原发）：在全身化疗基础上，每周期联合甲氨蝶呤（MTX）鞘内注射（12mg）×4次，或大剂量MTX（3.5g/m²）×3次（需亚叶酸钙解救）。2.巩固与维持：-高危患者（IPI≥3分或DS/TS）：完成6周期化疗后，若PET-CT阴性（Deauville≤3），可考虑自体干细胞移植（ASCT）巩固；-老年患者（≥80岁）：简化为R-miniCHOP（环磷酰胺500mg/m²，阿霉素30mg/m²，长春新碱1mg）×6周期，避免剂量强度过高。3.R/RDLBCL治疗：-一线治疗后12个月内复发或原发难治：优先选择CAR-T细胞治疗（如阿基仑赛、瑞基奥仑赛，适应症为二线及以上治疗失败），需满足ECOG≤2分、LVEF≥50%、无活动性感染；-不适合CAR-T者：选择新型靶向药物（如Polatuzumabvedotin联合BR方案：泊洛妥珠单抗1.8mg/kgd1；苯达莫司汀90mg/m²d1-2；利妥昔单抗375mg/m²d1），ORR45%；或BTK抑制剂（泽布替尼160mgbid）联合来那度胺（20mgd1-21）+利妥昔单抗（R2-Z方案）；-多次复发者：参加双特异性抗体（如CD20×CD3双抗Glofitamab，2.5-5-20mg阶梯给药）临床试验，ORR可达60%。（三）滤泡性淋巴瘤（FL）1.惰性FL（I-II级）：-无症状、低肿瘤负荷（FLIPI2≤3分）：观察等待（W&W），每3-6个月评估；-有症状（B症状、脾大>6cm、淋巴结>7cm）或高肿瘤负荷：R-CVP（利妥昔单抗375mg/m²d1；环磷酰胺750mg/m²d1；长春新碱1.4mg/m²d1；泼尼松100mgd1-5）×6周期，或BR方案（苯达莫司汀90mg/m²d1-2；利妥昔单抗375mg/m²d1）×6周期，缓解后利妥昔单抗维持（375mg/m²q8w×2年），PFS延长至8年；-转化为DLBCL（约30%患者10年内转化）：按DLBCL治疗，优先ASCT。2.III级FL（IIIa/IIIb）：-IIIa级：参照惰性FL治疗；-IIIb级：参照DLBCL治疗（R-CHOP×6周期），高危者ASCT巩固。（四）套细胞淋巴瘤（MCL）1.年轻患者（≤65岁）：-诱导治疗：VR-CAP（硼替佐米1.3mg/m²d1,4,8,11；环磷酰胺750mg/m²d2；阿霉素50mg/m²d2；泼尼松100mgd2-5）×6周期，或BR方案（苯达莫司汀90mg/m²d1-2；利妥昔单抗375mg/m²d1）×6周期；-巩固治疗：ASCT（预处理方案BEAM：卡莫司汀300mg/m²d1；依托泊苷800mg/m²d2-3；阿糖胞苷800mg/m²d4-5；美法仑140mg/m²d6），5年PFS达60%。2.老年/体弱患者：-首选BTK抑制剂单药（伊布替尼560mgqd或泽布替尼160mgbid），持续至疾病进展或不可耐受；-联合方案：伊布替尼+利妥昔单抗（IR方案），ORR90%，中位PFS5年；-复发后：换用第二代BTK抑制剂（如奥布替尼）或PI3K抑制剂（度维利塞25mgbid）。（五）T细胞淋巴瘤（TCL）1.外周T细胞淋巴瘤非特指型（PTCL-NOS）：-初治：CHOP样方案（环磷酰胺750mg/m²d1；阿霉素50mg/m²d1；长春新碱1.4mg/m²d1；泼尼松100mgd1-5）联合普拉曲沙（30mg/m²d1，q2w），ORR50%；-高危患者（IPI≥3分）：强化方案（如HyperCVAD/MTX-AraC），但需注意骨髓抑制；-R/R：罗米地辛（14mg/m²d1,8,15，q28d）或贝利司他（1000mg/m²d1-5，q21d），ORR25-30%；2.间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）：-ALK+ALCL：CHOP×6周期，联合IFRT（30Gy），5年OS>80%；-ALK-ALCL：首选维布妥昔单抗（1.8mg/kgq3w）×16周期，ORR80%，优于CHOP；3.结外NK/T细胞淋巴瘤（ENKTL）：-局限期（I-II期）：SMILE方案（地塞米松40mgd1-4；甲氨蝶呤1g/m²d1；异环磷酰胺5g/m²d2；左旋门冬酰胺酶6000U/m²d6-10；依托泊苷100mg/m²d1-3）×4周期，联合放疗（50-54Gy），5年OS60%；-进展期（III-IV期）：P-GemOx（培门冬酶2500U/m²d1；吉西他滨1000mg/m²d1,8；奥沙利铂130mg/m²d2）×6周期，ORR70%；-R/R：参加PD-1抑制剂（卡瑞利珠单抗200mgq2w）联合西达本胺（30mgbiw）临床试验，ORR45%。三、支持治疗与全程管理1.感染预防：-中性粒细胞减少（ANC<0.5×10⁹/L）：重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）5μg/kgqd至ANC≥1.0×10⁹/L；-接受抗CD20治疗者：复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）2片bid（每周3次）预防肺孢子菌肺炎（PJP），持续至治疗结束后6个月；-HBV携带者：恩替卡韦0.5mgqd或替诺福韦300mgqd，监测HBVDNA每3个月1次。2.化疗相关毒性管理：-心脏毒性（阿霉素累积量>300mg/m²）：监测LVEF每3周期1次，必要时换用脂质体阿霉素；-周围神经病变（长春新碱/硼替佐米）：维生素B1/B12（甲钴胺0.5mgtid），严重者调整剂量；-胃肠道反应：5-HT3受体拮抗剂（帕洛诺司琼0.25mgd1）联合NK-1受体拮抗剂（阿瑞匹坦125mgd1）预防重度呕吐。3.随访与监测：-治疗结束后2年内每3个月评估（症状、体格检查、血常规、LDH、β2微球蛋白），PET-CT每6个月1次；-2-5年每6个月评估，5年后每年1次；-分子残留病灶（MRD）监测：通过ctDNA（如IGH/BCL2重排）或流式细胞术，MRD阳性者需提前干预。四、特殊人群管理1.老年患者（≥75岁）：采用剂量调整方案（如R-miniCHOP