《内科护理学》课件-第3章S1循环系统疾病常见症状体征的护理

循环系统卫生健康学院PART01循环系统疾病常见症状或体征的护理掌握：循环系统疾病常见症状或体征的概念、特点、护理评估和护理措施。熟悉：循环系统疾病常见症状或体征的主要护理诊断/问题。知识目标能力目标态度目标应用护理程序对心源性水肿、心源性呼吸困难、心悸、心源性晕厥、心前区疼痛的病人实施整体护理。【学习目标】常见症状体征的护理具有人文关怀的精神。【概

述】常见症状体征的护理01心源性呼吸困难02心源性水肿03心悸04心源性晕厥目录05心前区疼痛一、心源性呼吸困难①是指由于各种心血管疾病造成的呼吸困难。②病人自觉呼吸时空气不足，呼吸费力的状态，并有呼吸频率、深度与节律的异常。③最常见的病因是左心衰竭（肺循环静脉淤血），亦见于右心衰竭、心包积液、心脏压塞征。【概

述】心源性呼吸困难的护理（一）健康史询问：

高血压、冠心病、心肌炎、心肌病等病史；了解：①呼吸困难发生与发展的特点，诱因和缓解方式，与活动和体位的关系；②是否有伴随症状，以及痰液的颜色、性状、量；评估：呼吸困难对日常生活的影响等。【护理评估】心源性呼吸困难的护理（二）身体状况（临床表现）

1、心源性呼吸困难的特点1）劳力性呼吸困难：

①为左心衰最早出现的症状

②休息后缓解或消失

③体征为肺底湿啰音，交替脉，白色泡沫样痰

【护理评估】心源性呼吸困难的护理（二）身体状况（临床表现）1、心源性呼吸困难的特点2）夜间阵发性呼吸困难：典型病人夜间入睡后1-2小时因胸闷、气急而突然憋醒，惊恐不安，被迫采取坐位，呼吸深快，伴有咳嗽。轻者自行缓解重者高度气喘、发绀、大汗，伴哮鸣音，此种呼吸困难又称为“心源性哮喘”。【护理评估】心源性呼吸困难的护理（二）身体状况（临床表现）

1、心源性呼吸困难的特点3）端坐呼吸：为严重的心功能不全表现。病人在静息状态下仍自觉呼吸困难，不能平卧，被迫采取高枕卧位、半坐卧位或端坐位，甚至需双下肢下垂。

【护理评估】心源性呼吸困难的护理4）急性肺水肿：①是呼吸困难最严重的表现②咯粉红色泡沫样痰③两肺底有较多湿啰音④心率增快，有奔马律（二）身体状况（临床表现）

1、心源性呼吸困难的特点【护理评估】心源性呼吸困难的护理活动无耐力PE与呼吸困难所致机体消耗增加、组织供氧不足有关

气体交换受损与肺淤血、肺水肿或伴肺部感染有关

【护理诊断】心源性呼吸困难的护理护理目标活动耐力逐渐增加，活动后无明显不适呼吸困难减轻或消失【护理目标】心源性呼吸困难的护理专科五大措施1、一般护理2、病情观察3、增强活动耐力4、心理护理5、健康指导【护理措施】心源性呼吸困难的护理（一）一般护理1、休息与活动明显呼吸困难者卧床休息劳力性呼吸困难减少活动量。夜间阵发性加强巡视，协助半卧位和端坐位。端坐呼吸者，衣服宽松，加强生活护理。【护理措施】心源性呼吸困难的护理（一）一般护理2、饮食高热量、高蛋白、高维生素饮食【护理措施】心源性呼吸困难的护理（一）一般护理3、氧疗一般心脏病，遵医嘱给予适当的氧流量和湿化液。一般氧流量为中等2-4L/min。急性左心衰病人高流量6-8L/min面罩加压给氧，咯粉红色泡沫样痰时，20%-30%乙醇湿化给氧。肺心病（COPD导致）的病人低流量1-2L/min持续给氧气（低低持）【护理措施】心源性呼吸困难的护理考点（二）病情观察生命体征和病情变化

动脉血气分析【护理措施】心源性呼吸困难的护理（三）增加活动耐力1、制定活动计划

遵循循序渐进的原则：卧床，床边，室内，室外2、监测活动过程中的反应，确定最大限度活动指征3、协助生活自理【护理措施】心源性呼吸困难的护理（四）心理护理主动交流，稳定情绪，树立信心

自我心理调节家庭、社会支持【护理措施】心源性呼吸困难的护理（五）健康指导1、疾病知识指导

按照循序渐进的原则活动2、角色转换指导

若对既往承担的职业、家庭、社会角色难以胜任时，根据活动耐力进行角色转换，从事力所能及的工作和家务劳动。【护理措施】心源性呼吸困难的护理护理评价活动耐力是否增加，活动后有无明显不适呼吸困难是否减轻或消失【护理评价】心源性呼吸困难的护理二、心源性水肿（cardiogenicedema）

是指心血管病引起的水肿，由于心功能不全引起体循环静脉淤血，致使机体组织间隙过多的液体积聚。

最常见的病因是右心衰竭或全心衰竭，也见于渗液性心包炎或缩窄性心包炎。【概

述】心源性水肿的护理（一）健康史1、水肿:发生的时间、首发部位、发展顺序、加重或减轻的因素；2、体重是否发生变化；3、皮肤有无水疱、溃疡及感染；4、有无与水肿相关的疾病史或用药史。【护理评估】心源性水肿的护理（二）身体状况（临床表现）

1、心源性水肿的特点1）表现为下垂性、凹陷性水肿。①水肿首先出现在身体下垂部位。②卧床发生在骶尾部、会阴部及长期③站立则在胫前、足踝部。

【护理评估】心源性水肿的护理有皮肤完整性受损的危险PE与水肿所致组织细胞营养不良、局部长时间受压有关

体液过多与水钠潴留、低蛋白血症有关

【护理诊断】心源性水肿的护理护理目标皮肤完整无压疮发生水肿逐渐减轻或消失【护理目标】心源性水肿的护理专科五大措施1、一般护理2、病情观察3、用药护理4、心理护理5、健康指导【护理措施】心源性水肿的护理（一）心源性水肿一般护理1、休息与活动①卧床休息②伴胸腔积液者取半卧位③下肢水肿无呼吸困难者抬高下肢④保证病人体位舒适，注意安全护理【护理措施】心源性水肿的护理（一）心源性水肿一般护理2、饮食护理给予低盐低钠、高蛋白、清淡易消化饮食，少食多餐钠盐控制在5g/d以下，饮水量1500ml/d，限制摄入烟熏制品、香肠、罐头等含钠高的食物【护理措施】心源性水肿的护理（一）心源性水肿一般护理3、皮肤护理取一切措施，防止皮肤受压、损伤（2h翻身一次）【护理措施】心源性水肿的护理（二）心源性水肿病人的病情观察1、严格记录24小时液体出入量，如尿量<30ml／h，及时通知医生。2、每天于同一时间、同样着装、用同一体重计测量体重。【护理措施】心源性水肿的护理3、有腹水每天测腹围一次。4、观察水肿部位、用手指按压水肿部位5秒钟后放开，观察凹陷程度。5、观察水肿部位皮肤有无发红、破溃、感染等现象。6、控制输液速度20-30滴/min。

三、心悸（palpitation）

是指病人自觉心跳或心慌，伴心前区不适感。最常见的病因：1、心律失常，如心动过速、心动过缓、期前收缩等。2、各种器质性心血管疾病的心功能代偿期。3、全身性疾病，如甲亢、贫血、发热、低血糖反应等，心脏搏动增强出现心悸。4、心血管神经症。【概

述】心悸的护理（一）身体状况（临床表现）

1、心悸的特点（1）生理性心悸：常见于有诱因时。持续时间较短，伴有胸闷等不适，一般不影响正常活动。（2）病理性心悸：持续时间长或反复发作，常有胸闷、气急、心前区疼痛、晕厥等表现。（3）心悸严重程度与病情不一定成正比

【护理评估】心悸的护理（一）身体状况（临床表现）

2、评估要点了解诱因、频率、持续时间、发作特点；每次发作时有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦、多汗等伴随症状。

【护理评估】心悸的护理焦虑PE与心悸反复发作、疗效欠佳有关

活动无耐力与心悸有关

【护理诊断】心悸的护理护理目标焦虑减轻能够配合治疗和护理活动耐力逐渐增强【护理目标】心悸的护理专科四大措施1、一般护理2、病情观察3、心理护理4、健康指导【护理措施】心悸的护理（一）心悸一般护理1、休息与体位①心悸发作时取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，避免左侧卧位②无器质性病变的心悸病人，鼓励建立健康的生活方式，心情愉悦逐渐增加活动量，以不引起心悸为宜【护理措施】心悸的护理（二）心悸病人的病情观察1、密切观察生命体征，同时测量脉率和心率，时间不少于1分钟2、严密监测心率、心律、心电图、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化，出现异常变化，立即报告医生，及时处理。【护理措施】心悸的护理（三）心理-社会状况

（四）

健康指导1、疾病知识指导2、生活指导

规律生活

避免摄入刺激性食物和饮料，如咖啡、可乐、浓茶、烈酒等。【护理评估】心悸的护理

四、心源性晕厥（cardiacsyncope）是指心脏疾病引起的心排血量骤减或中断，使脑组织一时性缺血、缺氧而导致的突发短暂意识丧失，常伴有肌张力丧失而跌倒的临床征象。

【概

述】心源性晕厥的护理【概

述】心源性晕厥的护理心脏供血暂停2～4秒产生黑蒙，5～10秒出现昏厥，10秒以上除意识丧失外，出现抽搐，称阿-斯综合征（Adamas-stokes）出现在Ⅲ度房室传导阻滞【概

述】心源性晕厥的护理引起心源性晕厥的常见原因：1、严重心律失常：如病窦综合征、房室传导阻滞、室性心动过速2、器质性心脏病：如严重主动脉瓣狭窄、急性心肌梗死、梗阻性

肥厚性心肌病（二）身体状况（临床表现）

1、心源性晕厥的特点①突出表现为劳累性晕厥，晕厥发作时先兆症状不明显，持续时间甚短。②大部分晕厥预后良好，反复发作的晕厥是病情严重和危险的征兆。【护理评估】心源性晕厥的护理恐惧PE与晕厥反复发作、疗效欠佳有关

有受伤的危险与晕厥发作有关

【护理诊断】心源性晕厥的护理护理目标恐惧减轻或消失对治疗有信心晕厥发作时未受损伤【护理目标】心源性晕厥的护理专科四大措施1、一般护理2、病情观察3、心理护理4、健康指导【护理措施】心源性晕厥的护理（一）心源性晕厥一般护理1、休息与活动有晕厥或跌倒史者，在频繁发作时应卧床休息，

避免剧烈活动、快速变换体位、情绪激动或紧张等；有头晕、黑蒙等先兆立即平卧，以免跌伤。【护理措施】心源性晕厥的护理五、心前区疼痛（precordialpain）是由于各种原因引起的心前区的疼痛不适。常见于各类型的心绞痛、急性心肌梗死、急性主动脉夹层、急性心包炎、心血管神经症等。【概

述】心前区疼痛的护理【概

述】心前区疼痛的护理心前区（一）健康史1、询问有无心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层、心包炎、心血管神经症等病史；2、有无肥胖高血压、糖尿病等危险因素。【护理评估】心前区疼痛的护理（二）身体状况（临床表现）

1、心前区疼痛的特点1）典型心绞痛位于胸骨后，呈阵发性压榨样痛，向左肩、颈、左上肢放射，体力活动或情绪激动时诱发，休息后缓解。2）急性心肌梗死呈剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛，伴心律、血压等改变。【护理评估】心前区疼痛的护理（二）身体状况（临床表现）

1、心前区疼痛的特点3）急性主动脉夹层动脉瘤出现胸骨后或心前区撕裂性剧痛或烧灼痛，向背部放射。4）急性心包炎引起的疼痛，因呼吸或咳嗽而加剧。5）心血管神经症者也出现心前区疼痛，但与劳累、休息无关，且活动后减轻，常伴神经衰弱症状。【护理评估】心前区疼痛的护理PE疼痛与心肌缺血、缺氧或心肌坏死有关

【护理诊断】心前区疼痛的护理护理目标疼痛减轻或消失【护理目标】心前区疼痛的护理专科四大措施1、一般护理2、病情观察3、疼痛护理4、心理护理5、健康指导【护理措施】心前区疼痛的护理（一）心前区疼痛一般护理避免诱因，减少发作，疼痛发作时停止活动，卧床休息，取舒适体位；安慰病人，解除紧张不安情绪，减少心肌耗氧量；保持大便通畅，避免增加腹压，必要时使用轻导泻药。【护理措施】心前区疼痛的护理（二）病情观察【护理措施】心前区疼痛的护理（三）疼痛护理1．休息除了心血管神经症病人外，疼痛发作时应立即卧床休息，以减轻疼痛。2．避免诱因3．用药

①服用硝酸酯类药物，以改善心肌供血，缓解疼痛。②如果含服