《内科护理学》课件-第4章S6肝硬化病人的护理

消化系统卫生健康学院PART06肝硬化病人的护理肝硬化病人失代偿期的身体状况、饮食和腹水的护理措施肝硬化的概念、病因和治疗原则掌握熟悉了解肝硬化的发病机制、相关检查的临床意义【学习目标】肝硬化病人的护理

肝硬化（hepaticcirrhosis）是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病，病理特点为广泛的肝细胞变性坏死，再生结节形成，纤维组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成。【概

述】肝硬化病人的护理早期：症状不明显后期：可多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要

表现晚期：食管静脉曲张

上消化道出血、肝性脑病、

继发感染等并发症。【概

述】肝硬化病人的护理肝硬化是一种全球性的常见病，世界各国的年发病率在（25～400）／10万，好发年龄为35～50岁，多见于男性青壮年，出现并发症时死亡率高。【概

述】肝硬化病人的护理（一）病因1．病毒性肝炎：是我国引起肝硬化最常见的病因。①甲肝戊肝：消化道传播；②乙丙丁肝炎：血液、体液传播。2．慢性酒精中毒：是西方国家引起肝硬化的主要原因，形成酒精性肝硬化。3．药物或化学毒物：可引起中毒性肝炎，最终导致肝硬化。4．营养障碍【病因】肝硬化病人的护理（一）病因5．胆汁淤积：

肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时，高浓度的胆汁酸和胆红素的毒性作用损害肝脏，导致胆汁性肝硬化。6．寄生虫感染：血吸虫、胆道蛔虫等引起的肝硬化。7.其他【病因】肝硬化病人的护理（二）发病机制广泛的肝细胞变性坏死，正常肝小叶结构破坏，假小叶形成。【发病机制】肝硬化病人的护理（一）健康史①询问病人有无肝炎、输血史、是否嗜酒；②有无长期接触砷、磷、四氟化碳等化学毒物和使用损害肝脏药物；③有无胆道疾病、寄生虫病、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等病史；④有无家族遗传性疾病病史，免疫紊乱、消化不良等。【护理评估】肝硬化病人的护理（二）身体状况（1）肝硬化起病隐匿，病程进展缓慢，可隐伏3～5年或更长时间。（2）临床上根据有无出现腹水、上消化道出血、肝性脑病等并发症，将肝硬化分为代偿期和失代偿期肝硬化，但两期界限并不明显。【护理评估】肝硬化病人的护理（二）身体状况

肝硬化代偿期

（1）早期无症状或症状较轻，（2）主要表现为乏力、食欲减退，低热，可伴腹胀、恶心、厌油腻、上腹隐痛或轻度腹泻等。（3）常呈间歇性，在劳累或伴发其他疾病时出现，经休息或治疗后缓解。【护理评估】肝硬化病人的护理（二）身体状况

肝硬化代偿期（4）病人营养状态一般或消瘦，肝轻度增大，质地偏硬，可有轻压痛，脾轻度到中度肿大。肝功能正常或轻度异常。【护理评估】肝硬化病人的护理（二）身体状况

肝硬化失代偿期（1）肝功能减退症1）全身症状：①一般状况及营养状态较差，表现为消瘦、乏力、精神不振。②肝病面容（灰暗黝黑）、皮肤巩膜黄染、舌炎、口角炎、皮肤干枯粗糙、水肿，部分病人有低热等症状。【护理评估】肝硬化病人的护理（二）身体状况

肝硬化失代偿期（1）肝功能减退症2）消化道症状：①食欲减退为最常见的症状。②进食后上腹饱胀、恶心、呕吐③进食油腻食物易出现腹泻，【护理评估】肝硬化病人的护理（二）身体状况

肝硬化失代偿期（1）肝功能减退症2）消化道症状：--肝硬化门静脉高压时胃肠道淤血水肿致消化吸收障碍。--肠道菌群失调、腹水、肝脾肿大、胃肠积气、低钾血症等有关。--黄疸提示肝细胞有进行性或广泛坏死，预后不良。【护理评估】肝硬化病人的护理（二）身体状况

肝硬化失代偿期（1）肝功能减退症3）出血倾向及贫血：①皮肤紫癜、鼻出血、牙龈出血、胃肠道出血及女性病人月经过多等症状。【护理评估】肝硬化病人的护理（二）身体状况

肝硬化失代偿期（1）肝功能减退症3）出血倾向及贫血：--与肝脏合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加导致凝血功能障碍有关。--病人贫血与白细胞或血小板减少同时存在。【护理评估】肝硬化病人的护理（二）身体状况

肝硬化失代偿期（1）肝功能减退症4）内分泌失调:①由于雄激素转化为雌激素增加、体内雌激素增加。--男性病人常有女性化表现，如性功能减退、不育、乳房发育及毛发脱落。--女性病人可出现月经失调、闭经和不孕等症状。【护理评估】肝硬化病人的护理（二）身体状况

肝硬化失代偿期（1）肝功能减退症4）内分泌失调:①由于雄激素转化为雌激素增加、体内雌激素增加。--蜘蛛痣:主要分布在面颈部、上胸、肩背、上肢等上腔静脉引流区域。--肝掌：手掌大小鱼际和指端腹侧部位皮肤发红。【护理评估】肝硬化病人的护理（二）身体状况

肝硬化失代偿期（1）肝功能减退症4）内分泌失调:①由于雄激素转化为雌激素增加、体内雌激素增加。--肾上腺皮质功能减退，表现为面部等暴露部位皮肤色素沉着--胰岛素增多：低血糖【护理评估】肝硬化病人的护理（二）身体状况

肝硬化失代偿期（2）门静脉高压症1）门静脉压正常值为13～24cmH2O，肝硬化时门静脉血流量增多，门静脉阻力增高，导致门静脉压力增高。2）门静脉高压症的三大临床表现是：脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。【护理评估】肝硬化病人的护理（二）身体状况

肝硬化失代偿期（2）门静脉高压症1）门静脉压正常值为13～24cmH2O，肝硬化时门静脉血流量增多，门静脉阻力增高，导致门静脉压力增高。2）门静脉高压症的三大临床表现是：脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。【护理评估】肝硬化病人的护理（二）身体状况

肝硬化失代偿期（2）门静脉高压症①脾大、脾功能亢进：门静脉高压可引起脾静脉压力增高，导致脾脏淤血、肿胀，一般为轻度或中度肿大，有时可为巨脾。晚期可伴有脾功能亢进，脾对血细胞破坏增加，使外周血中白细胞、红细胞和血小板减少（全血细胞减少）。【护理评估】肝硬化病人的护理（二）身体状况

肝硬化失代偿期（2）门静脉高压症②侧支循环的建立和开放：当门静脉压力增高时，消化器官和脾脏的回心血液流经肝脏受阻，导致门腔静脉交通支开放并扩张，血流量增加，建立了许多侧支循环。【护理评估】肝硬化病人的护理

食管下段、胃底静脉曲张

主要是门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、奇静脉等通道开放，曲张静脉破裂出血时表现为呕血、黑便、休克等。【护理评估】肝硬化病人的护理

腹壁静脉曲张由于脐静脉重新开放，与附脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周和腹壁可见弯曲的静脉，以脐为中心向上及下腹壁延伸。曲张明显者，外观可呈水母头状，海蛇头征。【护理评估】肝硬化病人的护理

痔静脉曲张门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉吻合扩张，被裂时引起便血。【护理评估】肝硬化病人的护理（二）身体状况

肝硬化失代偿期（2）门静脉高压症③腹水：是肝硬化失代偿期最突出的临床表现。【护理评估】肝硬化病人的护理（二）身体状况

肝硬化失代偿期（2）门静脉高压症③腹水：大量腹水时腹部膨隆，腹壁紧张发亮，病人可出现脐疝、呼吸困难、心悸、行动困难。病人常伴有腹胀，饭后尤甚，部分病人伴有胸腔积液。【护理评估】肝硬化病人的护理（3）肝脏情况：①早期：肝脏增大，表面尚平滑，质中等硬，肝大累及包膜时可出现肝区隐痛，腹痛；【护理评估】肝硬化病人的护理肝硬化失代偿期（二）身体状况（3）肝脏情况：②晚期：肝脏缩小，质地坚硬，可触及结节，一般无压痛，但在肝细胞进行性坏死或并发肝炎和肝周围炎时，可有压痛、叩击痛。【护理评估】肝硬化病人的护理肝硬化失代偿期（二）身体状况3．并发症（1）上消化道出血：①是肝硬化最常见的并发症，一次出血量可达1000-2000ml。②常由食管下段、胃底静脉曲张破裂所致。【护理评估】肝硬化病人的护理（二）身体状况3．并发症（1）上消化道出血：③因恶心、呕吐、咳嗽、负重致腹内压突然升高。④粗糙、坚硬的食物机械损伤、胃酸侵袭诱发。⑤突然出现大量呕血或黑便，可引起出血性休克或诱发肝性脑病，出血难以自行停止。【护理评估】肝硬化病人的护理（二）身体状况3．并发症（2）肝性脑病：为晚期肝硬化最严重的并发症和最常见的死亡原因，常因摄入大量含蛋白质的食物、上消化道出血、感染、放腹水、使用大量排钾利尿药、贫血诱发。【护理评估】肝硬化病人的护理3．并发症（3）感染：①由于病人抵抗力低、门静脉侧支循环开放等，病人常易并发感染，如自发性细菌性腹膜炎、肺炎、胆道感染、尿路感染等。【护理评估】肝硬化病人的护理3．并发症（3）感染：②自发性细菌性腹膜炎多为革兰阴性秆菌感染，是在腹腔内局部无地染源的情况下发生，③主要表现为发热、腹痛、腹胀、腹膜刺激征、腹水迅速增长，严重者有低血压，中排性休克、进行性肝衰竭等。【护理评估】肝硬化病人的护理3．并发症（4）电解质和酸碱平衡素乱：①常见低钠血症、低钾低氯性碱中毒等。②低钠血症与长期低钠饮食，长期利尿和大量放腹水等因素有关；③低钾低氯性碱中荐与呕吐、腹泻、进食少、长期使用排钾利尿药继发性醛固酮增多等因素有关。【护理评估】肝硬化病人的护理3．并发症（5）原发性肝痛：若肝硬化病人短期内病情迅速惑化、肝区持续性疼痛、肝脏进行性肿大、不明原因发热、血性腹水等，应考虑并发原发性肝癌。【护理评估】肝硬化病人的护理3．并发症（6）肝肾综合征：①又称功能性肾衰竭，是肝硬化终末期常见的并发症。②由于大量腹水形成致有效循环血量减少，肾血管收缩，肾内血流重新分布引起肾皮质缺血，肾小球滤过率降低，发生肝肾综合征。【护理评估】肝硬化病人的护理3．并发症（6）肝肾综合征：③临床主要表现为少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症或低尿钠，但肾脏无明显器质性损害。【护理评估】肝硬化病人的护理3．并发症（7）肝肺综合征：①晚期肝硬化病人发生率为13％～47％。②为严重的肝病、肺血管扩张和低氧血症的“三联征”。③表现为呼吸困难和顽固性低氧血症。【护理评估】肝硬化病人的护理（三）心理-社会状况①肝硬化病程漫长，随着病情加重，病人逐渐丧失劳动能力，住院治疗造成经济负担加重、家庭生活受影响等，病人及照顾者会出现各种心理问题和应对能力不足。【护理评估】肝硬化病人的护理（三）心理-社会状况②在并发急性大出血时，病人容易出现焦虑、惊慌、恐惧的心理反应，甚至失去战胜疾病的信心。【护理评估】肝硬化病人的护理（四）辅助检查1．实验室检查：

①失代偿期可出现红细胞或全血细胞减少。②转氨酶多增高，一般丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高较显著但肝细胞坏死时，门冬氨酸氨基转移酶（AST）常高于ALT。③肝功能试验：清蛋白下降，球蛋白升高，凝血酶原时间延长。【护理评估】肝硬化病人的护理（四）辅助检查1．实验室检查④水、电解质、酸碱平衡斎乱，血氨升高、胆红素升高等。⑤血清IGG显著增高，T淋巴细胞数常低于正常。⑥尿常规检查可有蛋白尿、血尿和管型尿，有黄疸时尿中出现胆红素，尿胆原增加。⑦腹水检查一般为漏出液。【护理评估】肝硬化病人的护理（四）辅助检查2．影像学检查①X线食管钡餐检查有食管胃底静脉曲张现象，食管静脉曲张显。示虫蚀样或蚯蝴状充盈缺损，胃底静脉曲张显示菊花样充盈缺损；②B超检查显示肝脾大、门静脉高压、腹水等。③CT、MRI检查显示肝、脾、肝内门静脉、肝静脉、腹水等。【护理评估】肝硬化病人的护理（四）辅助检查3．内镜检查①上消化道内镜检查可直视食管和胃底静脉曲张的程度及范围。②上消化道出血时，可判断出血部位和原因，并可通过内镜进行止血治疗。③腹腔镜检查可直接显示肝、脾情况。【护理评估】肝硬化病人的护理（四）辅助检查4．肝活组织检查①B超引导下行活检，若有假小叶形成者即可确诊为肝硬化，②是代偿期肝硬化诊断的金标准。【护理评估】肝硬化病人的护理（五）治疗原则及主要措施①目前尚无特效治疗，关键在于早期诊断，针对病因治疗。②注重一般治疗和支持疗法，保护肝细胞，延长代偿期，预防肝癌。③失代偿期：主要是对症治疗，改善肝功能和防治并发症。【护理评估】肝硬化病人的护理（五）治疗原则及主要措施1．病因治疗和支持疗法（1）去除或减轻病因：乙型肝炎引起的肝硬化应长期口服

阿德福韦、恩替卡韦、拉米夫定等核苷类药物抗HBV治疗

（失代偿期不宜使用干扰素）【护理评估】肝硬化病人的护理（五）治疗原则及主要措施1．病因治疗和支持疗法（1）去除或减轻病因：①丙型肝炎引起的肝功能代偿期的肝硬化应在密切观察下使用聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林或普通干扰素联合利巴韦林方案抗HCV治疗。【护理评估】肝硬化病人的护理（五）治疗原则及主要措施1．病因治疗和支持疗法（1）去除或减轻病因：②失代偿期不宜使用干扰素。③酒精性肝硬化应戒酒，胆汁淤积性肝硬化应解除胆道梗阻等。④避免滥用疗效不明确的药物，包括护肝药物，以减轻肝脏负担。【护理评估】肝硬化病人的护理（五）治疗原则及主要措施1．病因治疗和支持疗法（2）支持疗法：①肝硬化病人应进食易消化的食物，以碳水化合物为主，蛋白质摄入量以病人耐受为宜，辅以多种维生素。【护理评估】肝硬化病人的护理（五）治疗原则及主要措施1．病因治疗和支持疗法（2）支持疗法：②失代偿期病人消化道反应严重、营养摄入不足，宜静脉输入葡萄糖-胰岛素料（GIK）溶液（极化液），同时加入维生素B、维生素C等，以补充热量，促进肝细胞营养储备。【护理评估】肝硬化病人的护理（五）治疗原则及主要措施1．病因治疗和支持疗法（2）支持疗法：③注意水、电解质及酸碱平衡。④营养不良、低蛋白血症、水肿及腹水长期不消退者，可给予支链氨基酸、血浆和人血白蛋白。⑤贫血及凝血机制障碍者，输入新鲜血和维生素K。【护理评估】肝硬化病人的护理（五）治疗原则及主要措施1．病因治疗和支持疗法（3）抗肝纤维化治疗：①代偿期病人可服用具有抗炎和抗肝纤维化作用的药物，如秋水仙碱、S-腺甘氨酸，还原型谷胱甘肽、肌苷及辅酶A等。②某些中药，如虫草，也有抗肝纤维化作用。【护理评估】肝硬化病人的护理（五）治疗原则及主要措施2．腹水治疗（1）限制水钠摄入：①应摄入低盐饮食1-2g/d，以促进腹水消退。②每天入水量在1000ml左右，当血钠＜125mmol／L时，需限制水在500ml以内。③TIPS术后病的不必限盐限水。【护理评估】肝硬化病人的护理（五）治疗原则及主要措施2．腹水治疗（2）利尿药：①目前临床应用最广泛的治疗腹水的方法。②常联合使用保钾利尿药（如螺内酯、氨苯喋啶）排钾利尿药（如呋寨米、氢氯噻嗪）--预防血钾异常。【护理评估】肝硬化病人的护理（五）治疗原则及主要措施2．腹水治疗（3）放腹水、输人血白蛋白：①为减轻症状，可腹腔穿刺放腹水。②肝硬化病人一次放腹水一般不超3000ml，一般每放腹水1000ml，输注白蛋白8～10g，以提高胶体渗透压。【护理评估】肝硬化病人的护理（五）治疗原则及主要措施2．腹水治疗（3）放腹水、输人血白蛋白：③定期少量、多次输入新鲜血、血浆或人血白蛋白，对改善一般情况，恢复肝功能，提高血浆渗透压，促进腹水消退均有帮助。【护理评估】肝硬化病人的护理（五）治疗原则及主要措施2．腹水治疗（4）腹水浓缩静脉回输：①是治疗顽固性腹水较为有效的方法，腹水通过超滤或透析浓缩后，再静脉回输至病人体内。②此方法易并发感染、出血、电解质素乱等。已感染的腹水或癌性腹水不能回输。【护理评估】肝硬化病人的护理（五）治疗原则及主要措施2．腹水治疗（5）经颈静脉肝内门体分流术TIPS：①通过介入手段，经颈静脉放置导管，建立肝静脉与肝内门静脉分支间的分流通道，降低门静脉系统压力，减少腹水形成。②该方法具有微创、精准、有效的优点，适用于难治性腹水，但易发生肝性脑病。【护理评估】肝硬化病人的护理（五）治疗原则及主要措施3．并发症治疗（1）食管胃底静脉曲张破裂出血（2）继发感染：①加强全身支持疗法和应用肝毒性小的有效抗生素。②首选第三代头孢菌素，可与喹类药物联用，以提高疗效。③治疗自发性腹膜炎时还应注意保持大便通畅，控制腹水，维持肠道菌群平衡。【护理评估】肝硬化病人的护理（五）治疗原则及主要措施3．并发症治疗（3）肝性脑病（4）肝肾综合征：在积极改善肝功能的同时，采取以下措施：①避免使用损害肝、肾功能的药物。②积极防治电解质紊乱、过度利尿、上消化道出血、感染等诱因。【护理评估】肝硬化病人的护理（五）治疗原则及主要措施3．并发症治疗（3）肝性脑病（4）肝肾综合征：在积极改善肝功能的同时，采取以下措施：③静脉补充白蛋白、血浆等扩充有效血容量，改善肾灌注量。④在扩容的基础上，使用血管活性药物。⑤外科治疗：TIPS及肝移植。【护理评估】肝硬化病人的护理（五）治疗原则及主要措施4．手术疗法①包括治疗门静脉高压的断流术、分流术、限流术和消除脾功能亢进的脾切除术等。②肝移植术是治疗晚期肝硬化的最佳方法。【护理评估】肝硬化病人的护理1．营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、营养物质摄入减少、消化和吸收障碍有关。2．体液过多与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关。3．焦虑与担心疾病预后、经济负担等有关。【常见护理诊断／问题】肝硬化病人的护理4．有感染的危险与机体抵抗力低下，门静脉侧支循环开放等因素有关。5．潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、继发感染。【常见护理诊断／问题】肝硬化病人的护理1．营养状况得到改善。2．腹水和水肿程度减轻或消失。3．焦虑程度减轻，能配合治疗和护理。4．能积极配合采取措施预防或减少感染的发生。5．未发生并发症，或并发症能及时发现并得到及时处理。【护理目标】肝硬化病人的护理（一）一般护理1．休息与活动①休息可减少能量消耗，减轻肝脏代谢的负担，增加肝脏的血流量，有助于肝细胞修复。②肝硬化病人应根据病情适当安排休息和活动代偿期病人可参加轻工作；失代偿期应以卧床休息为主，适当活动。肝硬化并发感染时，应绝对卧床休息。【护理措施】肝硬化病人的护理（一）一般护理2、饮食护理：①高热量、高蛋白、高维生素、易消化、产气少的饮食，适量脂肪，富含维生素，禁酒。②多吃新鲜蔬菜、水果，减少动物脂肪的摄入，少喝浓茶、【护理措施】肝硬化病人的护理2、饮食护理：③血氨正常时：可适当进食豆制品、鸡蛋、乳类、鱼、猪肉等，保证蛋白质摄入量，以促进肝细胞修复和维持血浆白蛋白水平正常。④血氨增高时：限制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐增加摄入量，并应选择植物蛋白，如豆制品。【护理措施】肝硬化病人的护理2、饮食护理：⑤有静脉曲张者：应进食菜泥、肉末、软食等，避免进食粗糙、坚硬的食物，避免带骨或刺、油炸或辛辣食物，进食时应细嚼慢咽，以免诱发上消化道出血。【护理措施】肝硬化病人的护理2、饮食护理：如进食量不足以维持病人的营养，可遵医嘱静脉补充高渗葡萄糖液、氨基酸、白蛋白等。【护理措施】肝硬化病人的护理（二）病情观察①观察生命体征、精神状态，有无腹痛、腹胀、腹膜刺激征，注意有无感染、休克、肝性脑病的发生；②观察呕吐和排便情况，注意有无上消化道出血发生；③观察有无肝脏进行性肿大、持续性肝区疼痛及腹水的增多等情况，注意有无并发肝癌；【护理措施】肝硬化病人的护理（二）病情观察④观察有无尿量、尿色异常，注意有无肝肾综合征；⑤观察有无顽固性低氧血症和呼吸困难，注意有无肝肺综合征；⑥动态监测血常规、肝肾功能、电解质、血氨等。【护理措施】肝硬化病人的护理（三）腹水护理1．体位少量腹水时①取平卧位，以增加肝、肾血流灌注，改善肝细胞营养。②抬高下肢，以减轻水肿。③阴囊水肿者用托带托起阴囊，有利于水肿消退。【护理措施】肝硬化病人的护理（三）腹水护理1．体位大量腹水时

取半卧位，使膈肌下降，减少对胸腔压迫，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难。【护理措施】肝硬化病人的护理（三）腹水护理2．限制水钠摄入

①食盐宜控制在1.2～2.0g／d，少食咸肉、酱菜等；②每天入水量在