机械通气的临床应用及呼吸力学测定

机械通气的临床应用及呼吸力学测定机械通气的临床应用及呼吸力学测定3机械通气的概念运用机械装置部分或完全取代患者的自主通气机械装置呼吸机（ventilator）简易呼吸器患者操作者呼吸机的基本构造吸气控制开关气源加温加湿装置控制系统呼气控制开关气道肺呼吸机运行本质——气体开关——王辰5机械通气的基本原理气道阻力×流速容量/顺应性基础压力PEEP+P总=气道阻力×气体流速+潮气量/顺应性+PEEP6机械通气一种脏器功能支持手段替代“呼吸肌肉”功能，非“肺脏”功能无治疗作用除外心源性肺水肿、梿枷胸主要目的：为原发病的治疗争取时间机械通气的适用征呼吸衰竭“泵”衰竭：重症肌无力；有机磷中毒；呼吸中枢病变肺衰竭：ARDS；肺间质纤维化围手术期各种外科手术的常规麻醉和术后管理需要心、胸、和神经外科手术骨骼肌肉疾病连枷胸肌营养不良

————俞森洋，机械通气与临床实践机械通气的指针和目标改善气体交换纠正低氧血症缓解急性呼吸酸中毒缓解呼吸窘迫降低呼吸氧耗纠正呼吸肌疲劳改变肺组织的压力-容积关系预防和纠正肺不张改善肺顺应性预防进一步的肺损伤促进肺和气道的康复避免并发症

——TobinMJ呼吸机的主要功能—改善氧合氧合障碍原因肺泡通气不足吸入气氧浓度低弥散障碍通气血流比失调分流呼吸机的主要功能—改善氧合机械通气改善氧合的方法↑MV↑FIO2↑PEEP复张肺泡减少分流↑平均气道压呼吸机的主要功能—排除二氧化碳肺泡通气公式：PaCO2=(VCO2x0.863)/【VEx（1-VD/VT）】VE=VT×RRCO2增加原因肺泡分钟通气量降低死腔量增大CO2生成增多肺泡通气量(VEalv)12正压通气是改善心源性肺水肿的有效手段病例生理学改变左心房压力增高导致肺毛细血管静水压增加正压通气的主要作用降低心脏的前负荷降低心脏的后负荷改善心脏的工作环境（改善氧合，增加心肌供氧）13正压通气对心功能的影响降低前负荷回心血量减少降低后负荷心室跨壁压减少14正压通气对心功能的影响自主呼吸正压通气机械通气的模式与参数临床常用的通气模式辅助/控制通气（A/CMV）同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）双相气道正压通气（BIPAP）A/C47%SIMV+PSV25%PSV15%SIMV6%

other7%AmJRespirCritCareMed.2000辅助/控制通气（A/CMV）是控制通气与辅助通气的结合当自主呼吸频率低于后备频率，启动控制通气当自主呼吸频率高于后备频率，启动辅助通气保证患者最基本的每分通气量每次呼吸周期，呼吸机的辅助水平相同每次呼吸的潮气量、吸气压力、流量等参数一致降低呼吸功耗导致人机不协调、过度通气和过度充气的发生辅助/控制通气模式设置的参数吸气触发流量、压力或时间触发吸气过程定容型潮气量、流量、流量波形、吸气时间等定压型吸气压力、吸气时间呼气切换时间、容量后备频率辅助/控制通气模式的应用中枢或外周驱动能力很差者为心肺功能贮备较差者提供最大呼吸支持，减少氧耗需过度通气者，如闭合性颅脑损伤容量控制与压力控制的区别容量控制通气容量可控，但压力不可控应用于自主呼吸稳定、气道阻力增加的患者压力控制通气压力可控，但容量不可控人机协调性较好、改善气体分布同步间歇指令通气（SIMV）间歇指令间歇给予指令通气，每分钟指令通气频率相同同步指令通气可与自主呼吸同步（触发窗）间歇指令通气之间为自主呼吸增加氧耗增加呼吸功同步间歇指令通气（SIMV）模式设置的参数吸气触发流量、压力或时间触发吸气过程定容型潮气量、流量、流量波形、吸气时间等定压型吸气压力、吸气时间呼气切换时间、容量触发窗指令频率同步间歇指令通气（SIMV）模式的应用应用于撤机阶段逐渐降低指令通气频率常与压力支持通气（PSV）合用克服自主呼吸的阻力压力支持通气（PSV）自主通气模式自主呼吸参与整个通气过程病人自主调节潮气量、吸气时间、吸气流速、呼吸频率人机协调性优于其它模式利于呼吸肌肉功能的恢复潮气量随肺顺应性、气道阻力和主观的用力程度而改变压力支持通气（PSV）模式设置的参数吸气触发流量或压力触发吸气过程吸气压力支持呼气切换流量切换FlowPawTT压力支持通气（PSV）模式的应用具有一定的自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者可应用于撤机阶段逐渐减低压力支持水平持续气道内正压通气（CPAP）最简单的自主呼吸模式其作用类似于PEEP无通气辅助功能

双水平气道正压通气

方式：Bi-PAP是一种时间启动、压力限定、时间切换方式。适合于整个机械通气时期。理解：可视为对CPAP压力值采用时间切换的连续气道正压通气，两个时间和压力均可调整。CPAPCPAP基线0Bi-PAPCPAPx2=Bi-PAP特点：通气周期任何时间均可进行不受限制的自主呼吸。自主呼吸和控制呼吸时均可应用Bi-PAP,在两个压力水平上都可有自主呼吸出现。双相气道正压通气（BIPAP）相当于两水平的CPAP的交替出现增加肺泡容积，改善氧合改善人机协调性实现控制通气与自主呼吸的并存新型的机械通气的模式双重控制模式压力调节容量控制（PRVC、VC+、autoflow等）容量支持（VSV）压力增强（PA）智能通气模式适应性支持通气（ASV）成比例辅助通气（PAV）自动模式（Automode）导管补偿（ATC）NAVA主要设置的参数吸气触发（trigger）潮气量（VT）/吸气压力（PI）吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）压力上升时间（risetime/slope）峰流速（peakflow）流速波形（flowwaveforms）呼气切换（cycle）呼气末正压（PEEP）/持续气道内正压（CPAP）呼吸频率（f）吸气触发(trigger)吸气阶段(control)呼气切换(cycle)呼气阶段(baseline)呼吸周期参数设置和调节的主要原则维持基本通气和氧合避免呼吸机相关并发症的发生呼吸机相关肺损伤（VALI）循环抑制等提高人机协调性吸气触发的设置压力触发0.5~3cmH2O流量触发0.5~5L/min吸气触发过程流量触发机制基础气流（baseflow）10L/min流量触发灵敏度2L/min8L/min2L/minPT：压力触发FT：流量触发AmJRespirCritCareMed,1998,157:135–143.触发延迟时间触发功流量与压力触发的比较流量触发压力触发压力和流量触发的共同缺点均不能克服内源性PEEP对触发的影响内源性PEEP=6cmH2O外源性PEEP=0cmH2O触发灵敏度=2cmH2O肺泡内压力神经电活动触发（neuraltrigger）克服内源性PEEP对触发的影响见于NAVA模式改善人机协调设置参数：膈肌电位：0.5~1.5uv潮气量潮气量：每次吸入或呼出气体的量Tidalvolume,VT主要作用：改善通气和氧合设置和调节需考虑的因素身高不同疾病的呼吸力学改变，如气道阻力和顺应性等通气和氧合状态避免气压伤的发生初始设置和调节初始设置：正常肺功能的患者：8~12ml/kgCOPD患者和ARDS患者应小潮气量通气：6~8ml/kg平台压<30cmH2O评估：气道压力血氧饱和度胸部活动度、肺部听诊血气指标吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）的设置呼吸机无法完全控制患者自主的呼气时间吸气时间包括送气时间吸气暂停时间一般设置Ti0.8~1.2秒I：E1：3~1：1.5TiTE

吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）主要作用延长吸气时间，增加平均气道压改善氧合实施反比通气监测平台压缩短吸气时间，延长呼气时间减轻气体陷闭吸气时间长短的评估短正常长压力上升时间（risetime）只见于压力目标型通气模式是指气道压力从基础水平升至设置水平的时间13420TSecPawcmH2OrisetimePEEP压力上升时间的作用调节吸气初期峰流速的大小改善人机协调性满足患者吸气初期流速需求降低吸气做功增加压力上升时间ChiumelloD,etal.CritCareMed,2003,31:2604-2610压力上升时间的设置可根据压力-时间曲线调节13420TSecPawcmH2Orisetime合适risetime过短risetime过长overshoot吸气峰流速的设置只见于容量目标型通气模式吸气流速和吸气时间决定潮气量大小VT=flow×Ti主要作用满足患者吸气初期的通气需求调节吸气时间的长短一般设置于40~100L/min峰流速峰流速肺通气的阻力肺通气阻力弹性阻力静态阻力，2/3非弹性阻力动态阻力，1/3肺弹性阻力胸廓弹性阻力黏性阻力惯性阻力肺黏性阻力气道黏性阻力胸廓黏性阻力肺惯性阻力气道惯性阻力胸廓惯性阻力肺通气总阻力=肺弹性阻力+胸廓弹性阻力+气道阻力弹性阻力弹性弹性物质在外力作用下变形时，对抗变形和弹性回位的倾向平静呼吸时，约占总阻力的2/3吸气时的阻力，呼气时的动力顺应性物体的易扩张性，指单位压力改变所引起的容积改变计算公式

C＝ΔV/ΔP弹性阻力的倒数具有容积依赖性，比顺应性静态顺应性：气流阻断后所测得的顺应性动态顺应性：未阻断气流所测得的顺应性影响顺应性的因素弹性阻力增加（顺应性降低）肺水肿，实变，纤维化，肺不张气胸、胸腔积液脊柱侧弯或其他胸壁畸形肥胖、腹胀动态肺充气非弹性阻力黏性阻力与惯性阻力以气道黏性阻力为主（80%~90%）平静呼吸时，约占总阻力的1/3非弹性阻力黏性阻力气体分子之间、气体分子与气道壁之间的摩擦力以及呼吸时组织发生相对位移时的摩擦阻力气道阻力、肺组织黏性阻力、胸廓黏性阻力惯性阻力气流在发动、变速、换向时由于气流与组织的惯性所产生的阻止运动的因素气道阻力层流阻力来源于气体之间的相互摩擦Raw＝8ηl/(πr4)湍流阻力来源于气体之间以及气体与气道壁之间的相互摩擦Raw＝vl*摩擦因子/4π2r5层流示意图湍流示意图气体分子之间、气体分子与气道壁之间的摩擦力气道阻力的分布床旁呼吸力学监测呼吸力学的基本特性

P=P摩擦阻力+P弹性阻力i机械通气的灵魂---运动方程阻力和顺应性的监测吸气末阻断法患者：充分镇静模式：容量控制参数：方波、PEEPe“吸气末屏气”PpeakPplat计算公式Raw=(Ppeak-Pplat)/FCst=VT/(Pplat-PEEP-PEEPi)注意事项消除自主呼吸的影响足够的平衡时间流速与容积依赖性PEEPPEEPi举例：设置：VT350ml，PEEPe5cmH2O，Flow30L/min(方波)监测：Ppeak34cmH2O，Pplat27cmH2O，PEEPi5cmH2O请计算R?C?(Ppeak34cmH2O)=(Flow0.5L)/SxR+(VT350ml)/Cst+(PEEPe5cmH2O+PEEPi5cmH2O)R=（34-27）/0.5=14Cst=350/（27-5-5）=20.6呼吸力学监测的三要素压力（pressure，Ｐ）气道开口压，食道压，隆突压流速（flow，Ｆ）容积（volume）计算流量对时间的积分常用压力指标气道峰压（Ppeak）气道平台压（Pplat）气道平均压（Pmean)内源性呼气末正压（PEEPi）呼气末正压（PEEP）气道峰压（Ppeak）的影响因素定容通气，方波Ppeak=FlowxResistance+Volume/compliance+PEEP用于克服气道阻力、弹性阻力和PEEP影响因素：顺应性潮气量PEEPPEEPi气道和气管内导管阻力吸气流速气道峰压的临床意义气道峰压是设置压力报警限的根据实际气道峰压之上5-10cmH2O以不高于45cmH2O为宜

气道峰压与肺损伤的关系

Paw(cmH2O)NormalNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPIP}IncreasedPTA(increasedAirwayResistance)NormalPIPPPlatHighRawPIPPPlat气道阻力对峰压的影响肺顺应性对峰压的影响Time(sec)Paw(cmH2O)LowCompliancePIPPPlatNormalPIPPPlatNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPPlat(DecreasedCompliance)NormalPIP气道峰压增加的临床意义不伴有平台压的增加Ppeak-Pplat=FlowxResistance用于克服气道阻力反应气道问题伴有平台压的增加肺实质或间质问题肺含气状态变化PpeakPplat平台压（plateaupressure）的概念是指吸气末暂停时的气道压力吸气末肺泡内压力水平主要用于克服肺弹性阻力平台压PawFlow平台压的监测消除自主呼吸的影响采用定容控制通气流速恒定，并固定潮气量阻断时间足够长所测值为平均值平台压（Pplat）的影响因素定容通气，方波Pplat=Volume/Compliance+PEEP用于克服弹性阻力和PEEP影响因素：顺应性PEEP潮气量平台压（Pplat）的意义可近似反应肺泡压与肺损伤的关系更为密切限制平台压不超过35cmH2O平台压监测在ARDS患者中的意义指导ARDS患者的机械通气治疗肺保护性通气策略NEnglJMed1998;338:347-54Pplat<40cmH2ONEnglJMed2000,342:1301-1308.Pplat<30cmH2OCritCareMed2006;34:1311–1318Pplat<30cmH2O平均气道压(Pmean)虚点面积在特定的时间间隔上所计算的压力相加求其均数即平均气道压Pmean＝（TixPI+TexPEEP）/（Ti+Te）（近似公式）平均气道压(Pmean)数个周期中气道压的平均值与影响PIP的因素及吸气时间长短有关近似于平均肺泡压其大小与对心血管系统的影响直接相关内源性呼气末正压（PEEPi）在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称为PEEPi只要呼气时间小于肺排空的实际时间就会产生PEEPiPEEPi的存在说明存在动态肺过度充气（DPH）PEEPi的影响因素气道阻力增加呼吸系统弹性下降气道动态塌陷通气量过大呼气时间不足呼气肌的作用PEEPi的临床意义增加呼吸功,导致呼吸肌疲劳增加肺损伤的危险性对循环系统产生不良影响PEEPi的监测方法:间接观察

胸围增大；患者呼吸费力；心血管功能恶化；呼气末有持续呼气气流，呼气的最后部分突然被吸气中断；压力控制通气时潮气量或每分通气量下降；不能用呼吸系统顺应性下降解释的平台压升高；容量控制通气时气道压力升高。

监测有无PEEPi呼气末阻断法测定PEEPi呼气末阻断法测定PEEPi患者：充分镇静模式：？？参数：PEEPe全肺平均PEEPi

PEEPi的临床处理

降低PEEPi：COPD，哮喘降低气道阻力减少分钟通气量延长呼气时间消除呼气肌的作用增加PEEPi：ARDS，间质性肺病延长吸气时间PEEPe机械通气的临床应用讲课机械通气的生理学目的--三改善改善换气改善通气改善呼吸功机械通气的临床目的1.纠正低氧血症。2.治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性酸血症，*但不必要恢复PaCO２至正常范围。3.缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状。4.纠正呼吸肌群的疲劳。5.手术麻醉过程中，ICU的某些操作和疾病的过程中，为安全使用镇静剂和/或神经肌肉阻断剂。6.降低全身或心肌的氧耗量：*如心原性休克时，当呼吸肌群或其它肌群的活动，损害了全身氧释放并使心脏的负荷增加，应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。7.降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭合性颅外伤，可使用机械通气进行过度通气来降低已升高的颅内压。正压通气的生理学效应（1）1.对呼吸的影响a.对通气的影响：肺泡通气量增加，减少呼吸功b.对换气的影响：肺内气体分布，V/Q比值，弥散c.改变气道－肺力学性质a.胸腔压增加，静脉回流障碍b.肺血管受压，右心负荷增加c.心脏及大血管受压－类心包填塞，CO↓，SBP↓正压通气的生理学效应（2）3.对氧输送量（DO2）的影响4.加重或减轻肺损伤5.肾脏一呼吸机主要构成

1基本结构：发生器（压力或气流发生两类型）和回路（单或双管两种）2附属结构：湿化器、雾化器，空氧混合器3监测（潮气量、分钟通气量、频率、气道压）报警装置：（压力上、下报警，窒息报警）呼吸机的常用分类1适用对象（1）婴儿呼吸机（2）小儿呼吸机（3）成人呼吸机2吸、呼相切换方式（1）定压型：（2）定容型（3）定时型（4）混合型定压型：呼吸机产生正压使气流进入肺内，当气道压升高达设定值时，气流中断而转向呼气（潮气量不定）。(2)定容型：呼吸机将设定的潮气量送入肺内后转向呼气。（PIP不定）(3)定时型：呼吸机按预定吸、呼气时间供气，潮气量由吸气时间和供气流速决定。(4)混合型：一台呼吸机兼有定压、定容和定时功能。并配置传感、反馈信息和电脑调节系统，通气功能更加完善3应用机械通气首先综合评价（1）病人的呼吸情况（2）需用呼吸机解决的问题（3）呼吸机是否具备该功能（4）如何避免呼吸机的并发症（5）使用呼吸机的结局需行机械通气的参考指标呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸频率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍严重肺水肿PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHgPaCO2进行性升高，pH动态下降ARDS：(1)FiO2>50%,PaO2<60mmHg；(2)PaO2>60mmHg，但PaCO2>45mmHg或pH<7.3者；(3)PaO2>60mmHg，但在氧疗过程中PaO2急剧下降，增加FiO2反应不佳者。支气管哮喘：PaCO2>45mmHg又具有下列情况之一者：(1)以前曾气管插管者；(2)在使用糖皮质激素的情况下，此次又再发严重哮喘持续状态者。慢性阻塞性肺疾病（COPD）：合理氧疗条件下PaO2<35～45mmHg者；PaCO2>70～80mmHg（需参考缓解期水平）者；pH<7.20～7.25者。表1：机械通气的肺功能指标

项目

正常值机械通气的指征1．潮气量(VT)，ml/kg

5～8

<52．肺活量(VC)，ml/kg

65～75

<153.第一秒用力呼气量(FEV1)，ml/kg

50～60<104.功能残气量(FRC)占预计值的百分比，(%)

80～100

<505.呼吸频率(f),次/min

12～20

>356.最大吸气力(MIF)，cmH2O每分钟通气量(VE)，L/min

80～1005～6

<20>107.死腔百分比(VD/VT),%

25～40

>608.PaCO2,mmHg

36～44

>559.PaO2,mmHg

75～100

<50(吸空气)10．肺泡-动脉氧分压差[P(A-a)O2](mmHg),吸入100%氧

75～100

>35011.PaO2/吸入氧浓度比值(PaO2/FiO2,mmHg)

350～450

<20012.右到左的肺内分流(Qs/Qt),%

<5

>20禁忌症和相对禁忌症气胸及纵隔气肿未行引流者肺大疱低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血缺血性心脏病及充血性心力衰竭——在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症！上机要点严密观察呼吸形式、神志和血气的变化宜早不宜晚充分估计预后准备好上机所需设备3应用机械通气首先综合评价（1）病人的呼吸情况（2）需用呼吸机解决的问题（3）呼吸机是否具备该功能（4）如何避免呼吸机的并发症（5）使用呼吸机的结局4呼吸机与病人的连接

1封闭式面罩2喉罩3经口或鼻气管插管4气管切开插管一使用呼吸机的基本步骤

1确定是否有机械通气指征和禁忌症2确定机械通气的方式3设定机械通气的模式4设定吸入氧浓度5设定PEEP值6设定报警限和气道安全阀7调节温化、湿化器8调节触发灵敏度二呼吸机的常用模式结合机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。分类依据有3点：由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换。所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想组合

由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型

通气方式触发限制切换指令（控制）机器机器机器辅助患者机器机器支持患者机器患者自主患者患者患者1、辅助通气（AssistedVentilationAV或A/C）

A/C是在患者用力吸气时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发呼吸机，呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、吸气和呼气时间将气体传送给患者。A/C模式大多以容量转换型通气来实行，应用容量转换A/C时，需预设触发敏感度、潮气量（VT）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现A/C。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（Ti）和通气频率（备用频率）。

在每次压力-时间曲线上升前均出现负向弯波，说明每次机械通气均由患者用力吸气触发。负向弯波大小反映了患者触发用功的大小，若应用流量触发（flow-by)，可使负向拐弯波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。辅助-控制通气A/C

2O水平，采用流量触发时设置触发敏感度1--3L/min。2、控制通气

（CV）

CV/MV又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。（1）患有严重呼吸抑制，如麻醉、中枢神经功能障碍、或药物过量等（2）减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。（3）为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血。CV/MV主要用于：CV/MV的缺点

指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。可加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力，可加用5cmH2O的吸气压力支持。

在进行IMV时，让指令通气的输送与患者的吸气用力同步。故在指令通气压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波3、同步间歇指令通气SIMVSIMV的优点⑴降低平均气道压；⑵保持自主呼吸使呼吸肌功能得到维持锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机⑶改善V/Q比例；⑷自主呼吸易与呼吸机协调，增加舒适感，减少镇静剂的需要⑸有利维持酸碱平衡，减少呼碱的发生

（6）可根据患者需要，提供不同通气辅助功4、持续气道正压（CPAP）

呼气末正压（PEEP）

呼吸机保持呼气结束时气道压力于预定正压水平。图中每次通气没有触发波，通气压力逐渐上升至峰压后降至PEEP水平。图中显示的为容量控制通气加PEEP呼气末正压PEEP

为自主呼吸患者提供气道持续正压，图中低幅为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。呼吸周期均在正压范围内。持续气道正压CPAPCPAP/PEEP的作用：

①增加肺泡内压和功能残气量，改善弥散功能②使萎陷肺泡复张，呼吸周期中维持肺泡通畅③对容量和血管外肺水的分布有利④改善V/Q比例⑤增加肺顺应性，减少呼吸功。应用PEEP的副作用

增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌住，增加静脉压和颅内压。因为PEEP有两面性，所以应用时要掌握适应证，并注意选择最佳PEEP水平。最佳PEEP的选择常用的方法（1）先给3-5cmH2OPEEP，逐渐增加至PaO2≥60mmHg时的PEEP。若PEEP达15cmH2O仍达不到目标值，再增加PEEP可能因降低心输出量和组织灌注。（2）逐步增加PEEP，监测顺应性达最好时的PEEP水平即是最佳PEEP；（3）对ARDS患者可应用P-V曲线，加用略高于低拐点2cmH2O的PEEP….

5、压力支持通气（PSV）

提供的气流方式与患者的吸气流速需要