医疗还款协议书

医疗还款协议书甲方（债权人）：姓名：[甲方姓名]性别：[甲方性别]身份证号：[甲方身份证号码]联系地址：[甲方联系地址]联系电话：[甲方联系电话]乙方（债务人）：姓名：[乙方姓名]性别：[乙方性别]身份证号：[乙方身份证号码]联系地址：[乙方联系地址]联系电话：[乙方联系电话]鉴于乙方在接受医疗服务过程中产生了相应费用，并与甲方就该费用的支付事宜达成如下协议：一、医疗服务内容及费用明细乙方因[具体病情描述]于[就诊医院名称]接受了一系列医疗服务，包括但不限于门诊诊疗、住院治疗、手术操作、药品使用等。具体医疗服务项目及对应的费用明细如下：1.门诊费用[门诊日期1]：挂号费[X]元，检查费[X]元（包含[具体检查项目1]、[具体检查项目2]等），治疗费[X]元（[治疗项目详情]），药品费[X]元（[药品名称及规格]），共计[X]元。[门诊日期2]：……（按照实际门诊情况依次罗列）2.住院费用住院期间自[住院起始日期]至[住院结束日期]，床位费每日[X]元，共计[住院天数×每日床位费]元。护理费每日[X]元，共计[住院天数×每日护理费]元。检查费[X]元（包含[具体住院期间检查项目]），治疗费[X]元（[住院治疗项目详情]），手术费[X]元（[手术名称及相关费用明细]），药品费[X]元（[住院期间使用药品名称及规格]），其他费用[X]元（如输血费、医疗器械使用费等，详细说明），住院总费用共计[X]元。3.其他费用[具体费用项目3]：[费用金额及说明]……（如有其他相关费用，依次罗列）上述医疗服务费用总计为人民币[大写金额]元，小写￥[X]元。二、还款方式及期限1.乙方同意按照以下方式向甲方偿还医疗费用：分期还款：第一期还款：自本协议签订之日起[X]个工作日内，乙方支付人民币[大写金额]元，小写￥[X]元。第二期还款：于[具体还款日期2]支付人民币[大写金额]元，小写￥[X]元。第三期还款：于[具体还款日期3]支付人民币[大写金额]元，小写￥[X]元。……（根据实际分期情况依次明确各期还款金额及日期）一次性还款：乙方应在[一次性还款日期]前，将全部医疗费用人民币[大写金额]元，小写￥[X]元一次性支付给甲方。乙方应将每期还款金额支付至甲方指定的以下银行账户：开户银行：[开户银行名称]银行账号：[银行账号]户名：[账户名]2.若乙方选择分期还款，如乙方未能按照本协议约定的任何一期还款时间足额支付当期款项，甲方有权要求乙方立即支付剩余全部款项，并按照以下第[X]种方式承担违约责任：按照未支付款项金额的[X%]向甲方支付违约金；按照中国人民银行同期同类贷款利率的[X]倍向甲方支付逾期利息。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定按时足额偿还医疗费用。若乙方未按照协议约定履行还款义务，甲方有权采取法律手段维护自身合法权益，包括但不限于通过诉讼要求乙方支付欠款、违约金、逾期利息等，并要求乙方承担甲方因追讨欠款而产生的全部费用（包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等）。2.义务向乙方提供真实、准确的医疗服务费用明细及相关票据。在乙方按照协议约定履行还款义务后，应提供相应的还款凭证及结清证明。（二）乙方权利与义务1.权利有权对医疗服务费用明细及相关票据进行核对，如发现存在错误或不合理收费，有权要求甲方进行解释和更正。在对医疗服务费用无异议的情况下，可以与甲方协商确定还款方式及期限。2.义务按照本协议约定的还款方式和期限按时足额偿还医疗费用。配合甲方提供必要的身份信息及还款所需的相关资料。若乙方提供的信息发生变更，应及时通知甲方。四、违约责任1.若乙方未按照本协议约定按时足额支付医疗费用，除应按照本协议第二条约定承担违约责任外，还应承担因此给甲方造成的其他损失（包括但不限于甲方为实现债权而支付的公证费、评估费、拍卖费等）。2.若甲方提供的医疗服务费用明细存在错误或不合理收费，乙方有权要求甲方进行更正，并按照更正后的费用履行还款义务。甲方应承担因费用错误或不合理收费给乙方造成的损失（如有）。3.任何一方违反本协议其他条款约定的，应向对方支付违约金人民币[大写金额]元，小写￥[X]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。若双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：签订日期：年月日乙方（签字/盖章）签订日期：年月日以上协议内容符合《民法典》中关于合同订立、效力、履行、违约责任及争议解决等相关条款规定，双方应严格按照协议约定履行各自义务，以确保医疗费用支付事宜的