危重病人护理实践指南

危重病人护理实践指南第一章危重病人护理概述什么是危重病人?生命危险病情危重,随时可能发生生命危险,需要持续密切观察和即时干预器官功能障碍多器官功能障碍或衰竭,需要专业监护设备和抢救措施支持生命体征不稳生命体征波动明显,病情变化迅速,随时需要调整治疗方案危重病人护理的重要性1及时发现病情变化通过持续监测和评估,第一时间发现病情恶化征兆,为抢救赢得宝贵时间2预防并发症规范的护理操作能有效预防压疮、感染、血栓等严重并发症,显著降低死亡率3提升护理质量专业细致的护理提高患者舒适度,增强患者及家属的信心和护理满意度危重病人护理的特点管道繁多气管插管、中心静脉导管、动脉置管、胃管、尿管等各类管道需精心管理仪器复杂呼吸机、监护仪、输液泵、血液净化设备等精密仪器需熟练操作并发症多感染、压疮、血栓、谵妄等并发症风险高,需要全方位预防措施要求严格护理标准高、技术难度大、责任重大,需要持续学习和精进多学科协作在ICU病房内,护士正紧张而有序地监护患者,多台监护仪器实时显示着生命体征的每一次波动。这是一场与时间赛跑的战斗,每一个数据、每一次观察都关乎生命。第二章基础护理与环境管理环境准备与安全管理1环境控制保持病室空气新鲜流通,温度控制在22-24℃,湿度维持在50-60%,减少噪音干扰,为患者创造舒适的康复环境2物品准备备齐抢救车、除颤仪、气管插管箱等抢救设备,确保急救药品充足且在有效期内,随时处于待命状态3安全防范床栏保持抬起状态防止坠床,地面保持干燥防止跌倒,定时翻身减压预防压疮,消除一切安全隐患基础护理要点体位管理根据病情选择合适体位:休克患者采用休克卧位呼吸困难者半坐卧位昏迷患者侧卧位防误吸每2小时翻身一次口腔护理预防口腔感染和VAP:每日早晚各一次口腔护理使用含氯己定漱口液清洁牙齿、舌苔和口腔黏膜观察有无溃疡和真菌感染皮肤护理压疮预防是核心:保持皮肤清洁干燥使用减压垫和气垫床骨突部位重点保护及时更换污染床单管道管理静脉通路确保留置针或中心静脉导管固定牢固,每日评估穿刺点有无红肿、渗液,及时更换敷料,保持管路通畅无堵塞,严格执行无菌操作防止导管相关血流感染气道管理气管插管或气切套管必须固定妥当,标记刻度防止移位或脱出,呼吸机管路接头紧密无漏气,定时清理冷凝水,保持管路清洁,及时吸痰维持气道通畅导尿管护理尿管固定于大腿内侧,尿袋低于膀胱水平,保持密闭引流系统,每日会阴护理两次,观察尿液颜色、量和性状,预防尿路感染和管道相关并发症胃管引流鼻胃管妥善固定,防止压迫鼻翼造成压疮,每班检查胃管位置,观察引流液性质和量,鼻饲前评估胃残余量,防止误吸和吸入性肺炎的发生饮食与营养支持水电解质平衡精确记录24小时出入量,监测电解质水平,及时纠正失衡肠外营养禁食患者给予全肠外营养支持,配制个体化营养液,保证热量供应肠内营养尽早恢复肠道功能,给予肠内营养,促进胃肠蠕动,预防胃肠胀气营养支持是危重病人康复的重要保障。研究显示,早期肠内营养可降低感染发生率,缩短住院时间。护理人员应根据患者病情选择合适的营养途径,监测营养指标,及时调整营养方案,确保患者获得充足的能量和蛋白质供应。第三章病情观察与生命体征监测准确的病情观察和生命体征监测是危重病人护理的核心技能。护理人员必须掌握各项监测指标的正常值范围、异常表现及其临床意义,能够及时发现病情变化并采取相应措施。生命体征监测内容4基础生命体征体温、脉搏、呼吸、血压是最基本的监测指标24/7持续监测危重患者需要24小时不间断实时监护15分监测频率病情不稳定时每15-30分钟测量一次重点监测指标血氧饱和度(SpO₂):正常值≥95%,低于90%提示严重缺氧中心静脉压(CVP):反映血容量和心功能,正常值5-12cmH₂O意识状态:使用格拉斯哥昏迷评分(GCS)评估意识水平瞳孔反应:观察瞳孔大小、形状及对光反射是否正常尿量监测:每小时尿量应≥0.5ml/kg,反映肾灌注意识状态评估嗜睡患者处于持续睡眠状态,但能被唤醒,醒后可正确回答问题,停止刺激后又入睡意识模糊定向力障碍,对时间、地点、人物辨认困难,思维不清晰,语言不连贯昏迷意识完全丧失,分为浅昏迷(对疼痛有反应)和深昏迷(对任何刺激无反应)异常表现需警惕:烦躁不安可能提示缺氧、疼痛或颅内压增高;谵妄常见于ICU综合征;抽搐提示颅内病变或电解质紊乱。发现异常应立即报告医生并准备抢救。呼吸功能监测呼吸评估观察呼吸频率(正常12-20次/分)、节律是否规整、深浅是否一致,注意有无呼吸困难、发绀、使用辅助呼吸肌等表现氧疗监测评估氧疗效果,监测血氧饱和度,观察患者呼吸窘迫症状是否缓解,及时调整氧流量和吸氧方式机械通气记录呼吸机参数设置,监测潮气量、呼气末正压、吸氧浓度等,观察人机对抗情况VAP预防呼吸机相关肺炎是严重并发症,需抬高床头30-45°,口腔护理,管理气囊压力,定期评估撤机指征循环功能监测血压与休克识别血压是反映循环功能的重要指标。收缩压<90mmHg或较基础血压下降≥40mmHg提示休克。早期休克可能仅表现为脉压差变小、心率加快、尿量减少、皮肤湿冷,需高度警惕。心率与心律正常心率60-100次/分。心动过速(>100次/分)常见于发热、疼痛、休克;心动过缓(<60次/分)见于颅内压增高、迷走神经兴奋。心律失常如房颤、室性心动过速等需立即处理。末梢循环评估观察四肢皮肤颜色、温度、毛细血管再充盈时间。皮肤苍白、湿冷、毛细血管再充盈时间>2秒提示周围循环不良。尿量监测每小时尿量是反映肾灌注和循环血量的重要指标:正常:≥0.5ml/kg/h少尿:<0.5ml/kg/h或<400ml/24h无尿:<100ml/24h第四章特殊护理操作危重病人常需要多种特殊护理操作支持。本章将重点介绍氧疗、气道管理、休克护理、脑疝护理等关键技术,这些操作直接关系到患者的生命安全和预后。氧疗与机械通气护理01鼻导管/面罩吸氧鼻导管适用于轻度缺氧(氧流量1-5L/min),简单面罩可达5-10L/min,储氧面罩可达10-15L/min。选择合适装置,确保患者舒适02无创呼吸机使用BiPAP或CPAP模式支持呼吸。面罩大小合适,松紧适度,避免压迫鼻梁和面部造成压疮,加强皮肤保护03有创机械通气经气管插管或气切接呼吸机。固定管路防止脱管,保持管路清洁,及时清除冷凝水,湿化液充足,温度适宜04并发症监测观察气胸、气压伤、VAP等并发症,监测气囊压力25-30cmH₂O,防止气管黏膜损伤或误吸气道管理与吸痰技术吸痰操作规范评估需求:听诊痰鸣音,观察血氧饱和度下降,判断吸痰必要性准备用物:吸痰管(成人14-16Fr)、吸引器、无菌手套、生理盐水吸氧预充:吸痰前提高吸氧浓度,预充氧2-3分钟无菌操作:戴无菌手套,保持吸痰管无菌,不能重复使用负压吸引:插管时不给负压,退出时旋转吸引,单次<15秒监测反应:观察血氧饱和度、心率、血压变化,防止缺氧和心律失常吸痰注意事项:避免频繁吸痰损伤气道黏膜;吸痰深度不超过气管隆突;观察痰液性质、颜色、量,及时送检;吸痰后鼓励患者深呼吸或辅助通气。休克患者护理1体位管理采取休克卧位(平卧位,下肢抬高15-30°),促进静脉回流,改善心脑供血。颅脑损伤患者禁止抬高下肢2快速补液迅速建立2-3条静脉通路,首选中心静脉置管。快速输注晶体液或胶体液扩容,必要时输血3密切监测持续监测血压(目标收缩压≥90mmHg)、心率、尿量(≥30ml/h)、意识状态、末梢循环,评估复苏效果4保温措施休克患者常伴体温下降,需加强保暖。输液前预温液体,使用恒温箱或加温仪,防止低体温5病因处理根据休克类型配合治疗:失血性休克止血、感染性休克抗感染、过敏性休克去除过敏原并使用肾上腺素脑疝护理要点1早期识别监测颅内压增高表现:剧烈头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿、血压升高、心率减慢、呼吸不规则(库欣三联征)2瞳孔变化瞳孔是脑疝最重要征象。一侧瞳孔散大、对光反射消失提示同侧小脑幕切迹疝;双侧瞳孔针尖样缩小见于脑桥出血3生命体征监测血压、脉搏、呼吸变化。呼吸节律改变(潮式呼吸、间歇呼吸)是脑干受压征象,需立即报告4降颅压治疗配合脱水药物(甘露醇、甘油果糖)快速静脉滴注,抬高床头15-30°,保持头颈部中立位,避免压迫颈静脉5手术准备脑疝是神经外科急症,需紧急手术减压。备皮、配血、完善术前检查,做好随时手术准备,争分夺秒第五章心理护理与沟通技巧危重病人不仅承受着身体上的痛苦,还面临着巨大的心理压力。有效的心理护理和沟通技巧能够缓解患者和家属的焦虑恐惧,增强治疗信心,促进康复。本章将探讨心理护理的方法和家属沟通的艺术。患者心理护理常见心理问题恐惧焦虑对疾病预后、治疗效果、经济负担的担忧,对死亡的恐惧ICU综合征环境陌生、感觉剥夺、睡眠障碍导致的谵妄、定向障碍抑郁情绪长期卧床、失去自理能力、社会角色改变引起的抑郁护理干预措施建立信任:态度和蔼,主动沟通,耐心倾听患者诉求环境优化:减少噪音,调节光线,保持日夜节律适时镇静:合理使用镇静镇痛药物,避免过度镇静感觉刺激:播放音乐,讲解护理操作,提供定向信息鼓励参与:鼓励患者配合治疗,参与康复训练家属陪伴:适当延长探视时间,增强情感支持家属沟通与支持病情告知用通俗易懂的语言解释病情、治疗措施和可能的风险,避免专业术语,给予家属心理准备,缓解焦虑情绪参与护理指导家属参与简单护理,如协助翻身、口腔护理、按摩肢体,增强家属的掌控感和对患者康复的信心心理疏导关注家属的情绪变化,提供心理疏导,介绍社会支持资源,必要时联系心理咨询师或社工介入临终关怀与尊严护理症状控制有效缓解疼痛、呼吸困难等症状,保持患者舒适尊重意愿尊重患者和家属对治疗方案的选择,维护患者尊严陪伴支持提供安静私密的环境,让家属陪伴患者度过最后时光精神关怀满足患者精神和宗教需求,帮助患者平静面对死亡家属关怀支持家属心理调适,提供哀伤辅导,帮助度过哀伤期规范记录详细记录护理过程,保障法律权益,体现人文关怀"临终关怀的目的不是延长死亡,而是提高生命最后阶段的质量,让患者有尊严地离开,让家属减少遗憾。"第六章护理质量与安全管理护理质量和安全管理是危重症护理的重要保障。规范的护理记录、严格的感染控制、有效的团队协作,共同构筑起患者安全的防护网。本章将系统介绍质量管理的核心内容。护理记录规范及时性护理操作完成后立即记录,抢救记录在抢救结束后6小时内完成,确保记录的时效性准确性客观真实记录患者病情、生命体征数据、护理措施和效果,不得涂改、伪造完整性详细记录护理评估、措施、效果、患者反应,重要事件有专项记录,保证信息完整规范性使用医学术语,字迹清晰,签名完整,符合法律法规要求,避免医疗纠纷护理记录要点:生命体征异常及处理、医嘱执行情况、特殊治疗和护理、病情变化及报告、患者主诉和反应、管道情况、出入量、交接班内容等。感染预防措施手卫生管理手卫生是预防医院感染最简单有效的措施。严格执行手卫生五时刻:接触患者前清洁/无菌操作前接触体液后接触患者后接触患者周围环境后正确使用洗手液或速干手消毒剂,搓揉时间≥15秒。管道感染防控中心静脉导管:最大无菌屏障置管,每日评估必要性,及时拔除呼吸机管路:口腔护理,抬高床头,气囊压力管理导尿管:无菌置管,密闭引流,会阴护理,尽早拔除环境消毒:每日终末消毒,定期空气培养隔离措施:多重耐药菌患者实施接触隔离护理团队协作与培训分级护理根据患者病情实施分级护理:特级护理24小时专人看护,一级护理每15-30分钟巡视一次,二级护理每1-2小时巡视持续培训定期开展专科知识培训、应急预案演练、新技术学习,提升护理团队专业能力和应急处置水平多学科协作医生、护士、药师、营养师、康复师、心理咨询师等多专业团队紧密配合,为患者提供全方位照护质量持续改进建立护理质量指标监测体系,定期分析不良事件,持续改进护理流程,保障患者安全守护生命,精益求精危重病人护理是一场与时间和生命的赛跑,每一个细节都关乎生死。专业的知识、精