痤疮治疗合同范本

痤疮治疗合同范本甲方（患者）：姓名：性别：年龄：身份证号：联系地址：联系电话：乙方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方患有痤疮，希望接受乙方提供的痤疮治疗服务，乙方具备提供该治疗服务的专业资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方痤疮治疗事宜达成如下协议：一、治疗服务内容及要求1.服务内容乙方为甲方提供针对痤疮的综合治疗服务，包括但不限于皮肤检查、诊断，制定个性化治疗方案，采用药物治疗、物理治疗等方法进行痤疮治疗，并提供治疗期间的护理指导及相关咨询服务。2.治疗要求（1）乙方应按照医学专业标准和规范，为甲方提供安全、有效的治疗服务，确保治疗过程符合医疗操作规范。（2）乙方应根据甲方痤疮的具体情况，制定详细、合理的治疗计划，并向甲方充分说明治疗方案的内容、预期效果、可能存在的风险及注意事项。（3）在治疗过程中，乙方应密切关注甲方的病情变化，根据实际情况及时调整治疗方案，确保治疗效果。二、治疗周期及费用1.治疗周期预计整个痤疮治疗周期为个月，具体以实际治疗情况为准。2.治疗费用甲方应向乙方支付痤疮治疗费用共计人民币元（大写元整）。该费用包含皮肤检查费、治疗费、药物费、护理费、咨询费等乙方为甲方提供痤疮治疗服务所需的全部费用，但不包括因甲方个人原因导致的额外费用。3.费用支付方式甲方应在本合同签订之日起日内支付治疗费用的%作为预付款，即人民币元（大写元整）；在治疗满个月后，甲方应支付剩余治疗费用的%，即人民币元（大写元整）。乙方应在收到甲方每笔款项后个工作日内开具相应的发票给甲方。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利（1）有权了解乙方的治疗方案、治疗过程及预期效果，有权要求乙方对治疗过程中涉及的问题进行解释和说明。（2）有权对乙方的治疗服务进行监督，如发现乙方存在违反医疗规范或损害甲方权益的行为，有权提出异议并要求乙方改正。（3）在治疗过程中，如因乙方原因导致甲方人身损害或财产损失，有权要求乙方承担相应的赔偿责任。2.义务（1）如实向乙方告知自己的健康状况、过敏史、病史等与痤疮治疗相关的信息，积极配合乙方进行治疗前的各项检查。（2）按照乙方的要求按时接受治疗，遵守治疗期间的各项医嘱，包括按时用药、定期复诊、注意皮肤护理等。（3）按照本合同约定的时间和方式支付治疗费用。（4）尊重乙方的医疗服务，不得干扰乙方的正常医疗工作秩序。（二）乙方权利义务1.权利（1）有权按照本合同约定收取治疗费用。（2）有权根据甲方的病情及治疗需要，合理安排治疗时间、治疗方案及使用相关医疗设备和药品。（3）在甲方未按照合同约定履行义务时，有权要求甲方改正或采取相应的措施。2.义务（1）严格遵守国家法律法规及医疗卫生行业的相关规范和标准，为甲方提供安全、有效的痤疮治疗服务。（2）按照本合同约定的治疗服务内容及要求，为甲方提供优质、专业的医疗服务，确保治疗效果。（3）妥善保管甲方的病历资料、检查报告等相关医疗文件，不得泄露甲方的隐私信息。（4）在治疗过程中，如发现甲方的病情出现重大变化或可能影响治疗效果的情况，应及时通知甲方并调整治疗方案。（5）定期对甲方的治疗效果进行评估，根据评估结果为甲方提供进一步的治疗建议或调整治疗方案。四、治疗风险及告知1.乙方应向甲方充分告知痤疮治疗过程中可能存在的风险，包括但不限于（1）治疗效果可能未达到预期，痤疮可能无法完全治愈或复发。（2）治疗过程中可能出现皮肤过敏、红肿、疼痛、感染等不良反应。（3）因个体差异，可能对治疗药物或物理治疗方法产生不同的反应。（4）治疗费用可能因病情变化或治疗方案调整而有所增加。但乙方应在合理范围内调整费用，并提前告知甲方。2.甲方在充分了解治疗风险后，应签署相关风险告知书风险告知书作为本合同的附件，与本合同具有同等法律效力。甲方签署风险告知书后，表示已充分知晓治疗风险，并愿意承担相应的风险后果。五、违约责任1.若甲方未按照本合同约定支付治疗费用每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权暂停治疗服务，并要求甲方支付已发生的治疗费用及违约金。如甲方在乙方暂停治疗服务后日内仍未支付相关费用，乙方有权解除本合同，并要求甲方支付全部治疗费用及违约金，违约金不足以弥补乙方损失的，甲方还应赔偿乙方的其他损失。2.若乙方未按照本合同约定提供治疗服务（1）如因乙方原因导致治疗延误或治疗效果未达到预期，乙方应采取积极措施进行补救，并根据甲方的实际损失情况给予相应的赔偿。（2）如乙方违反医疗规范或法律法规，给甲方造成人身损害或财产损失的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）、精神损害抚慰金等。3.任何一方违反本合同约定的保密义务泄露对方隐私信息的，应向对方支付违约金人民币元（大写元整），并赔偿对方因此遭受的全部损失。如因违约行为给对方造成恶劣影响或导致对方声誉受损的，违约方还应采取措施消除影响，并公开赔礼道歉。六、争议解决1.本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本合同过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本合同未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力，如补充协议与本合同不一致的，以补充协议为准。甲方（签字或盖章）：