2025年上门康复辅具评估服务协议

2025年上门康复辅具评估服务协议甲方（服务接受方）：姓名/名称：________________________证件类型/统一社会信用代码：________________________地址：________________________联系人：________________________联系电话：________________________（若甲方为无民事行为能力或限制民事行为能力人，其监护人信息同上，并视为甲方主体）乙方（服务提供方）：名称：________________________统一社会信用代码：________________________地址：________________________法定代表人：________________________联系人：________________________联系电话：________________________##一、协议基本信息1.协议编号：________________________2.签订日期：_______年____月____日3.协议生效日期：自双方签字盖章之日起生效，至_______年____月____日终止（以下称“服务期限”）。##二、服务内容与范围###（一）服务定义本协议项下“上门康复辅具评估服务”是指乙方根据甲方身体状况、生活需求及辅具适配条件，指派专业人员前往甲方指定地点，对甲方进行全面的康复辅具需求评估，并出具专业评估报告的服务。###（二）服务范围1.评估地域范围：甲方居住地或甲方书面指定的其他位于_______市（县）行政区域内的地址（超出该范围的，双方需另行协商交通费用及服务安排）。2.评估对象：甲方本人（姓名：_______，身份证号：_______），或甲方书面指定的其他评估对象（需另行提供身份信息）。3.评估周期：在服务期限内，甲方可向乙方申请_______次上门评估服务（具体次数以甲方实际需求及乙方服务能力为准，超出次数的，双方按次另行结算费用）。###（三）评估流程1.预约：甲方需至少提前_______个工作日通过乙方指定联系方式（电话：_______/线上平台：_______）提出评估申请，明确评估时间、地点及甲方基本信息。2.上门准备：乙方在收到预约申请后_______个工作日内与甲方确认评估时间，并指派具备资质的评估人员（以下简称“评估人员”）；评估人员上门时需出示乙方工作证件及本人资格证书复印件。3.现场评估：（1）评估人员需对甲方进行以下评估（包括但不限于）：-身体功能评估：运动功能（肌力、肌张力、关节活动度）、感知功能（触觉、视觉、听觉）、日常生活活动能力（ADL，如穿衣、进食、如厕等）；-生活环境评估：居住空间布局、无障碍设施现状、家居安全风险；-康复辅具需求评估：根据甲方身体状况及环境，分析适配辅具的类型（如轮椅、助行器、护理床、生活辅具等）、功能需求、尺寸参数及使用场景。（2）评估过程中，甲方应如实提供既往病历、检查报告及相关病史信息，并配合评估人员完成必要的体格检查及功能测试。4.报告出具：乙方应在评估完成后_______个工作日内，根据评估结果出具《康复辅具评估报告》（以下简称“评估报告”），并通过甲方指定的方式（邮寄、电子邮件或当面交付）送达甲方。评估报告应包含以下内容：-甲方基本信息及评估结论；-推荐适配的辅具类型、规格、品牌建议及功能说明；-辅具使用注意事项、维护保养建议及后续服务指引；-评估人员签名及乙方盖章。##三、双方权利与义务###（一）甲方权利与义务1.甲方权利：（1）要求乙方按照本协议约定提供符合标准的上门评估服务；（2）获取真实、客观、专业的评估报告；（3）对评估服务提出异议，乙方应在收到异议后_______个工作日内予以书面答复；（4）有权要求评估人员出示相关资质证明。2.甲方义务：（1）向乙方提供真实、准确的个人信息及健康状况资料；（2）按照约定时间、地点配合乙方完成评估，如需变更评估时间，应提前_______个工作日通知乙方；（3）为评估人员提供必要的工作条件（如适宜的评估环境、相关病历资料等），并确保评估过程中甲方及他人的人身、财产安全；（4）按照本协议约定及时支付服务费用。###（二）乙方权利与义务1.乙方权利：（1）按照本协议约定收取服务费用；（2）因甲方原因（如提供虚假信息、无正当理由拒绝配合评估、评估现场不具备安全条件等）导致评估无法完成的，乙方有权拒绝提供服务，已收取的费用不予退还。2.乙方义务：（1）指派具备国家认可的康复治疗师、辅具适配师等相关资质（资质证书编号：_______）的人员提供评估服务，并保证评估人员熟悉甲方身体状况及辅具适配知识；（2）严格按照评估流程及行业规范开展评估工作，确保评估过程客观、专业；（3）对甲方在评估过程中提供的个人信息、健康状况等隐私信息予以保密，未经甲方书面同意，不得向任何第三方披露（法律法规另有规定或司法机关依法要求的除外）；（4）评估报告内容应符合国家《康复辅助器具配置机构服务规范》（GB/T34004-2017）等行业标准，确保结论科学、合理；（5）因乙方原因导致评估报告内容错误或遗漏的，应在_______个工作日内免费更正或重新出具评估报告。##四、费用及支付方式###（一）服务费用1.本协议项下上门康复辅具评估服务费用为人民币（大写）：_______元整（¥_______）（含评估费、报告费，不含超出约定地域范围的交通费及特殊辅具检测费）。2.若甲方在服务期限内申请超出约定次数的评估，每次评估费用为人民币_______元，具体以双方书面确认为准。###（二）支付方式1.甲方应在本协议签订后_______个工作日内，向乙方支付全部服务费用（□一次性支付/□分期支付，分期支付计划：_______）。2.乙方收款账户信息：-开户名：________________________-开户行：________________________-账号：________________________###（三）发票乙方应在收到甲方支付的服务费用后_______个工作日内，向甲方开具等额的合法发票（发票类型：□增值税普通发票/□增值税专用发票）。##五、服务质量与验收1.乙方提供的评估服务应符合国家及行业相关标准，评估报告应数据准确、结论明确、建议可行。2.甲方收到评估报告后_______个工作日内未提出书面异议的，视为验收合格；若甲方对评估报告有异议，应书面说明理由，乙方应在收到异议后_______个工作日内组织复核，并将复核结果书面告知甲方。##六、保密条款1.双方承诺对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、个人信息及隐私信息（包括但不限于甲方的健康状况、家庭住址、联系方式，乙方的服务流程、收费标准等）予以严格保密。2.保密义务不因本协议的解除、终止而失效，保密期限为本协议终止后_______年。##七、违约责任1.乙方违约责任：（1）乙方未按约定时间上门评估的，每逾期一日，应向甲方支付服务费用的_______%作为违约金；逾期超过_______日的，甲方有权解除本协议，乙方应退还已收取的全部费用，并支付相当于服务费用_______%的违约金。（2）乙方出具的评估报告不符合约定标准或存在重大错误的，甲方有权要求乙方免费重新评估或更正；若因此给甲方造成损失的（如辅具适配不当导致健康损害），乙方应承担赔偿责任。（3）乙方违反保密义务，给甲方造成损失的，应赔偿甲方全部直接及间接损失。2.甲方违约责任：（1）甲方未按约定时间支付服务费用的，每逾期一日，应向乙方支付应付未付金额的_______%作为违约金；逾期超过_______日的，乙方有权暂停提供服务，直至甲方付清全部费用及违约金。（2）甲方提供虚假信息或拒绝配合评估，导致评估结果不准确或评估无法完成的，乙方已收取的费用不予退还，且甲方应承担因此给乙方造成的损失。（3）甲方因自身原因（如突发疾病、外出等）单方面取消评估且未提前通知乙方的，乙方有权收取本次评估费用的_______%作为违约金。##八、协议的变更、解除与终止1.变更：本协议履行过程中，如需变更服务内容、费用、期限等条款，须经双方协商一致并签订书面补充协议。2.解除：（1）双方协商一致，可以解除本协议；（2）因不可抗力（如自然灾害、战争、政府行为等）导致本协议无法履行的，双方均可解除本协议，互不承担违约责任，乙方应在解除后_______个工作日内退还甲方已支付但未发生的费用；（3）一方严重违约导致本协议目的无法实现的，守约方有权书面解除本协议，并要求违约方承担违约责任。3.终止：本协议期满后自动终止；双方权利义务履行完毕后，本协议终止。##九、不可抗力1.不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于地震、台风、洪水、战争、政府禁令等。2.发生不可抗力事件后，遭遇不可抗力的一方应立即通知对方，并在_______日内提供不可抗力详情及证明文件，双方应根据不可抗力的影响程度协商决定是否延迟履行、部分履行或解除本协议，因不可抗力造成的损失，双方互不承担责任。##十、争议解决本协议履行过程中发生的争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向_______（□甲方所在地/□乙方所在地/□协议签订