肝功能衰竭医学科普

演讲人：日期:肝功能衰竭医学科普CATALOGUE目录01定义与分类02病因与发病机制03临床表现04诊断流程05治疗管理06预防与预后01定义与分类肝功能衰竭基本概念病理生理学定义肝功能衰竭是指肝脏在短期内或长期内因各种病因导致其合成、代谢、解毒及排泄功能严重受损，无法维持正常生理需求的临床综合征，常伴随凝血功能障碍、黄疸及肝性脑病等表现。病因多样性包括病毒性肝炎（如乙型、戊型肝炎）、药物或毒物中毒（如对乙酰氨基酚过量）、自身免疫性肝病、代谢性疾病（如Wilson病）以及缺血性肝损伤等，需通过详细病史和实验室检查明确病因。临床特征典型表现为进行性加重的乏力、食欲减退、腹胀、皮肤黏膜黄染，严重者可出现腹水、肝性脑病、肝肾综合征等多系统并发症，需紧急干预以防止病情恶化。起病急骤（通常在26周内无肝病史），以凝血酶原时间延长（INR≥1.5）和肝性脑病为特征，常见于药物中毒或病毒性肝炎，病死率高，需考虑肝移植。急性与慢性衰竭区分急性肝功能衰竭（ALF）多由肝硬化进展而来，病程超过6个月，表现为反复腹水、食管静脉曲张出血、肝性脑病等门脉高压症状，常因感染、消化道出血等诱因急性加重（慢加急性肝衰竭，ACLF）。慢性肝功能衰竭（CLF）ALF患者若及时接受病因治疗或肝移植可显著改善预后，而CLF患者5年生存率较低，需长期综合管理以延缓疾病进展。预后差异基于病程的分型国际肝病学会（IASL）将肝衰竭分为超急性（＜7天）、急性（7-28天）和亚急性（28天-26周），不同分型与病因及预后密切相关，如超急性多见于对乙酰氨基酚中毒，亚急性常见于戊型肝炎。常见临床分型标准Child-Pugh分级用于评估慢性肝衰竭严重程度，根据胆红素、白蛋白、凝血时间、腹水和肝性脑病五项指标评分，分为A级（5-6分）、B级（7-9分）和C级（10-15分），指导治疗决策和预后判断。MELD评分系统通过血清肌酐、胆红素和INR计算终末期肝病模型评分（MELD），优先用于肝移植分配，分值越高（如＞30）提示短期死亡风险越高，需紧急移植干预。02病因与发病机制病毒性肝炎诱发因素免疫介导的肝损伤病毒感染后激活机体免疫系统，产生针对病毒抗原的抗体和细胞毒性T细胞，在清除病毒的同时误伤正常肝细胞，引发大面积肝细胞凋亡。合并其他感染加重病情如甲型或戊型肝炎病毒重叠感染，或在免疫抑制状态下合并巨细胞病毒等机会性感染，可加速肝功能恶化。肝炎病毒直接损伤乙型、丙型肝炎病毒通过复制活动直接破坏肝细胞结构，导致肝细胞坏死及炎症反应，长期持续感染可进展为肝纤维化甚至肝功能衰竭。030201药物及毒素损伤机制药物代谢中间产物毒性如对乙酰氨基酚在肝脏代谢过程中产生N-乙酰对苯醌亚胺（NAPQI），过量时耗竭谷胱甘肽储备，导致肝细胞氧化应激和线粒体功能障碍。特异质性药物反应部分个体因遗传易感性对某些药物（如抗结核药、抗生素）产生超敏反应，表现为不可预测的肝细胞坏死或胆汁淤积性损伤。环境毒素累积效应长期接触黄曲霉毒素、重金属或工业有机溶剂，可通过抑制肝细胞DNA修复机制或干扰能量代谢，诱发慢性肝损伤。代谢性疾病关联性铜铁代谢紊乱威尔逊病和血色病分别因铜、铁在肝脏异常沉积，引发自由基生成增加和溶酶体膜稳定性破坏，最终导致肝细胞变性坏死。脂肪代谢异常非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者肝细胞内甘油三酯过度蓄积，诱发胰岛素抵抗和线粒体β氧化障碍，逐步发展为脂肪性肝炎及肝纤维化。先天性尿素循环障碍鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏等遗传缺陷导致氨代谢异常，高血氨状态直接损伤肝细胞并诱发脑水肿，形成肝性脑病与肝功能衰竭的恶性循环。03临床表现早期预警症状识别因胆红素代谢障碍导致尿胆原升高，尿液呈现浓茶色，是胆红素尿的典型表现。尿液颜色加深包括蜘蛛痣（毛细血管扩张）、肝掌（手掌红斑）及皮下瘀斑，反映肝脏对雌激素灭活功能降低。皮肤黏膜改变出现食欲减退、恶心呕吐、腹胀腹泻等症状，由于肝脏合成胆汁能力减弱，影响脂肪消化吸收。消化系统异常患者常表现为无法通过休息缓解的极度疲倦，伴随肌肉无力，可能与肝脏代谢功能下降导致能量供应不足有关。持续性疲劳与乏力黄疸与腹水特征进行性皮肤巩膜黄染血清总胆红素常超过34.2μmol/L，黄疸程度与肝细胞坏死范围呈正相关，可伴随皮肤瘙痒。02040301自发性细菌性腹膜炎风险腹水患者突发发热、腹痛需警惕感染，腹水多形核白细胞计数>250/mm³为诊断标准。腹水形成机制门静脉高压导致液体渗入腹腔，低蛋白血症降低血浆胶体渗透压，腹水多为漏出液，严重时可出现脐疝或膈肌抬高影响呼吸。肝肾综合征预警大量腹水未规范治疗可能引发肾功能衰竭，表现为少尿、血肌酐升高及电解质紊乱。80%患者动脉血氨>47μmol/L，氨通过血脑屏障干扰星形胶质细胞功能，诱发脑水肿。血氨代谢异常γ-氨基丁酸（GABA）受体活性增强，假性神经递质取代正常递质，导致抑制性神经传导占优。神经递质失衡01020304从轻微性格改变（Ⅰ期）到昏迷（Ⅳ期），特征性表现包括扑翼样震颤、定向力丧失及计算能力下降。意识障碍分期常见于高蛋白饮食、消化道出血、感染或利尿过度，需监测血氨、电解质及肝功能指标。诱发因素识别肝性脑病典型表现04诊断流程关键血液检测指标总胆红素和直接胆红素水平可判断胆汁淤积或排泄障碍，持续升高可能预示肝衰竭进展，需警惕胆红素脑病风险。胆红素代谢指标凝血功能（PT/INR）血氨浓度ALT和AST是反映肝细胞损伤的核心指标，显著升高提示急性肝细胞坏死，需结合其他指标评估损伤程度及预后。凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）延长反映肝脏合成功能严重受损，是肝衰竭诊断和分级的核心依据。血氨升高与肝性脑病密切相关，动态监测可辅助评估神经系统并发症的严重程度及治疗效果。转氨酶水平（ALT/AST）影像学检查方法腹部超声检查通过超声观察肝脏形态、大小及血流信号，可初步识别肝硬化、肿瘤或血管病变，同时评估腹水及门静脉高压情况。弹性成像技术无创性肝纤维化扫描（如FibroScan）可量化肝脏硬度，辅助判断慢性肝病进展至肝衰竭的风险分层。CT/MRI多模态成像高分辨率CT或MRI能清晰显示肝实质病变范围，如坏死区域、占位性病变或血管异常，对病因鉴别（如酒精性肝病、代谢性疾病）具有重要价值。临床评分系统应用MELD评分系统基于血清肌酐、胆红素及INR计算，用于评估终末期肝病患者的短期死亡率，是肝移植优先级分配的重要参考标准。Child-Pugh分级通过胆红素、白蛋白、凝血功能、腹水及肝性脑病五项指标分级，适用于肝硬化患者肝功能储备的长期预后评估。CLIF-COF评分针对急性慢性肝衰竭（ACLF）患者设计的评分系统，整合器官衰竭数目及炎症指标，可精准预测多器官衰竭风险及干预时机。05治疗管理通过静脉补充葡萄糖、电解质及维生素，维持酸碱平衡，防止低血糖、低钾血症等并发症，同时监测血氨水平以预防肝性脑病。纠正代谢紊乱严格预防性使用抗生素，降低自发性腹膜炎发生率；补充凝血因子、输注血小板，必要时采用质子泵抑制剂预防消化道出血。控制感染与出血风险提供高热量、低蛋白饮食，必要时通过肠内或肠外营养支持；补充支链氨基酸以减轻肝脏负担，促进肝细胞再生。营养支持与肝细胞修复内科支持治疗要点人工肝技术应用03连续性血液净化（CRRT）通过缓慢持续的血流滤过，稳定血流动力学，适用于合并多器官功能障碍的重症患者，可有效调控内环境。02分子吸附再循环系统（MARS）利用白蛋白透析技术选择性清除蛋白结合毒素，同时保留有益物质，对肝性脑病和肝肾综合征有显著疗效。01血浆置换（PE）通过分离并置换患者血浆，清除毒素、胆红素及炎症介质，改善凝血功能，适用于急性肝衰竭伴高胆红素血症患者。肝移植适应症终末期肝病模型（MELD）评分达标评分≥15分且预期生存期短于3个月者优先考虑移植，需综合评估心、肺、肾功能及感染控制情况。01急性肝衰竭不可逆进展如出现Ⅲ-Ⅳ级肝性脑病、凝血酶原时间显著延长或乳酸持续升高，经内科治疗无改善时需紧急移植。02代谢性肝病与先天性缺陷包括威尔逊病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等，移植可根治病因并避免远期并发症。0306预防与预后高危人群筛查策略病毒性肝炎携带者重点管理乙型或丙型肝炎病毒携带者应每3-6个月检测病毒载量、肝脏弹性成像及肿瘤标志物（如AFP），以评估肝纤维化程度和肝癌风险。03代谢综合征人群综合干预肥胖、糖尿病或高脂血症患者需通过生活方式调整（如低脂饮食、运动）结合肝脏酶学检查，预防非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）恶化。0201慢性肝病患者定期监测针对肝硬化、脂肪肝、自身免疫性肝病等患者，需通过肝功能检测、影像学检查及纤维化评估工具（如FibroScan）定期追踪病情进展，早期发现肝功能异常迹象。肝炎疫苗接种重要性阻断母婴传播的关键措施乙型肝炎疫苗的基础免疫医护人员、血液透析患者等暴露风险较高群体应定期检测抗体滴度，必要时补种疫苗以维持长期免疫保护。新生儿及未接种的成人需完成三剂次疫苗接种，产生表面抗体（HBsAb）后可有效阻断乙肝病毒感染，降低肝硬化及肝癌发生率。HBsAg阳性孕妇需在分娩后24小时内为新生儿注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）联合疫苗，阻断率达90%以上。123高风险