重症医学科颅脑外伤护理流程

重症医学科颅脑外伤护理流程演讲人：日期:目录CATALOGUE入院初期评估与监测急性期护理要点生命体征系统化管理并发症预防关键措施康复期护理干预出院准备与延续护理01入院初期评估与监测PART意识状态与GCS评分动态评估GCS评分标准化操作采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）对患者睁眼反应、语言反应和运动反应进行量化评估，每2-4小时记录一次，动态追踪意识状态变化，及时发现颅内压增高或脑疝风险。意识障碍分级管理疼痛与镇静评估根据患者嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷等不同意识水平制定护理干预措施，如深昏迷患者需加强气道管理，预防误吸和肺部感染。结合RASS或SAS评分工具评估患者疼痛与镇静需求，避免过度镇静掩盖病情变化，同时减少疼痛刺激导致的颅内压波动。123神经系统体征检查与影像学诊断瞳孔反应与肢体活动监测每小时观察瞳孔大小、对光反射及对称性，检查肢体肌力、肌张力及病理反射，单侧瞳孔散大提示可能脑疝形成，需紧急处理。CT/MRI影像学跟进在患者生命体征稳定后，优先完成头颅CT平扫，明确颅内血肿、脑挫裂伤或弥漫性轴索损伤范围，后续根据病情需要安排动态复查。颅内压监测技术应用对中重度颅脑外伤患者植入颅内压探头，持续监测ICP数值，结合脑灌注压（CPP）调整治疗方案，维持CPP>60mmHg。基础生命体征与创伤分级液体管理与电解质平衡多参数监护仪持续监测采用简明创伤评分（AIS）量化颅脑损伤程度，结合ISS评分评估全身多发伤严重性，指导多学科协作治疗优先级。实时记录心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率及体温，尤其关注库欣三联征（高血压、心动过缓、呼吸不规则）等颅内压增高征象。严格控制输液速度与晶体/胶体比例，监测血钠、血钾及渗透压，预防低钠血症或高渗状态加重脑水肿。123创伤严重度评分（ISS/AIS）02急性期护理要点PART气道管理与氧合保障对于昏迷或呼吸衰竭患者，需及时行气管插管或气管切开，确保气道通畅；定期吸痰、湿化气道，避免痰痂堵塞或肺部感染。人工气道建立与维护根据血气分析结果调整氧浓度和呼吸机模式，维持血氧饱和度≥95%，避免低氧血症加重脑损伤。氧疗与呼吸机参数调整抬高床头30°以促进静脉回流，降低颅内压；必要时采用俯卧位通气改善氧合。体位与通气优化颅内压（ICP）监测与血压调控多模态ICP监测技术通过脑室引流、光纤探头或无创监测设备动态评估ICP变化，目标值控制在20mmHg以下，避免继发性脑损伤。镇静与镇痛策略合理使用丙泊酚、右美托咪定等药物降低脑代谢率，减少躁动导致的ICP波动。血压精准管理维持平均动脉压（MAP）在80-110mmHg，结合脑灌注压（CPP=MAP-ICP）调整血管活性药物，确保脑组织血流灌注。瞳孔动态评估结合GCS评分、肢体活动及病理反射，早期识别脑干受压征象（如库欣反应、去大脑强直）。神经系统功能监测影像学与紧急处理一旦怀疑脑疝，立即行CT检查确认病变部位，并准备甘露醇脱水或急诊手术减压。每1-2小时检查双侧瞳孔大小、对光反射及对称性，异常散大或固定提示脑疝可能，需紧急干预。瞳孔观察与脑疝预警03生命体征系统化管理PART呼吸功能支持与机械通气护理气道管理与氧合监测确保患者气道通畅，定期评估血氧饱和度及血气分析指标，调整氧疗方案以满足组织氧供需求。对于气管插管患者，需严格监测气囊压力及气道湿化效果，预防呼吸机相关性肺炎。机械通气参数优化根据患者病情动态调整潮气量、呼吸频率、吸呼比及PEEP等参数，避免肺损伤。采用肺保护性通气策略，结合镇静镇痛管理，减少人机对抗。呼吸机相关性并发症预防严格执行手卫生及无菌操作，定期更换呼吸机管路；监测痰液性状及量，实施体位引流及振动排痰等物理治疗，降低肺部感染风险。通过有创动脉压、中心静脉压及心输出量监测，评估患者容量状态及心功能。合理使用血管活性药物维持血压稳定，保证脑灌注压达标。循环系统稳定与液体平衡管理血流动力学监测与支持根据出入量、尿比重及实验室检查结果，制定个体化补液方案。限制晶体液过量输入，优先选择等渗溶液，纠正低钠血症或高渗状态。液体治疗与电解质平衡对于合并凝血功能障碍患者，补充凝血因子及血小板；动态监测D-二聚体及下肢深静脉超声，预防深静脉血栓形成。出血与血栓风险防控体温控制与亚低温治疗实施目标温度管理采用冰毯、冰帽或血管内降温设备，将核心体温控制在32-36℃范围内，降低脑代谢率及颅内压。持续监测体温变化，避免寒战或体温波动过大。亚低温治疗并发症防治关注心律失常、凝血异常及感染风险，定期复查心电图、凝血功能及病原学培养。复温阶段需缓慢升温（0.25-0.5℃/小时），防止反跳性高热。神经功能保护辅助措施联合使用镇静镇痛药物抑制寒战反应；监测脑氧供需平衡，通过颈静脉球血氧饱和度或近红外光谱技术评估脑组织氧合状态。04并发症预防关键措施PART呼吸系统感染预防策略严格气道管理手卫生与环境消毒体位引流与叩背排痰定期评估患者气道通畅度，及时清除呼吸道分泌物，采用无菌吸痰技术，避免交叉感染。对气管切开或插管患者，每日进行气道湿化与雾化治疗，维持黏膜完整性。根据患者病情采取半卧位或侧卧位，结合胸部物理治疗（如振动排痰仪、手法叩背），促进痰液排出，减少肺部感染风险。医护人员执行操作前后需严格手消毒，病室每日紫外线空气消毒，呼吸机管路每周更换，避免病原体定植。动态评估工具应用使用气垫床、凝胶垫等减压工具，每2小时协助患者翻身一次，侧卧位保持30°倾斜，避免骨突部位直接受压。翻身时注意轴线翻身，保护颈椎及脊柱稳定性。减压装置与体位变换皮肤护理与营养支持每日检查受压区域皮肤，使用屏障霜预防潮湿相关性皮炎。联合营养科制定高蛋白、维生素C补充方案，促进组织修复。采用Braden或Norton量表每班评估压疮风险，重点关注意识障碍、活动受限及营养不良患者，记录皮肤状况并制定个体化护理计划。压疮风险评估与体位管理深静脉血栓预防方案早期活动与监测病情稳定后逐步开展床旁坐起、下肢主动运动，利用便携式超声筛查下肢深静脉血栓，发现肿胀、皮温升高立即上报处理。药物抗凝治疗根据医嘱皮下注射低分子肝素，监测凝血功能及出血倾向。禁忌症患者可采用物理预防联合足踝泵运动训练，每小时指导被动屈伸活动。机械预防措施为高风险患者穿戴梯度压力弹力袜或间歇充气加压装置，促进下肢静脉回流，减少血液淤滞。每日检查装置贴合度及皮肤情况，避免压力性损伤。05康复期护理干预PART个性化营养方案制定根据患者代谢状态、体重及实验室指标，计算每日所需热量与蛋白质，选择肠内或肠外营养支持途径，确保营养供给与创伤修复需求匹配。吞咽功能分级评估采用洼田饮水试验或纤维喉镜检查，明确吞咽障碍等级，针对性调整食物质地（如糊状、泥状）及进食体位，预防误吸性肺炎。微量营养素监测与补充定期检测血钾、镁、锌等微量元素水平，尤其关注长期卧床患者易缺乏的维生素D和钙，必要时通过制剂补充以促进神经修复。营养支持与吞咽功能评估早期康复训练计划制定进阶功能重建训练针对清醒患者开展平衡训练、步态训练及日常生活能力模拟（如抓握餐具），结合虚拟现实技术增强训练趣味性与神经可塑性。03包括良肢位摆放、呼吸训练及低频电刺激，预防肌肉萎缩和深静脉血栓，同时通过声音、触觉刺激促进意识恢复。02床旁基础训练实施多学科联合评估由康复医师、物理治疗师及护理团队共同评估患者肌力、关节活动度及认知功能，制定阶梯式训练目标（如从被动关节活动到主动抗阻训练）。01躁动与癫痫发作应急处理立即侧卧保持气道通畅，记录发作持续时间及表现，静脉推注地西泮控制症状，后续完善脑电图监测以调整抗癫痫药物方案。癫痫发作即时干预采用RASS镇静评分量表区分躁动程度，轻度躁动通过环境调整（降低噪音、家属陪伴）缓解，中重度需遵医嘱使用右美托咪定等短效镇静药物。躁动行为分级管理排查电解质紊乱、颅内压增高或药物副作用等诱因，对高风险患者预防性使用丙戊酸钠，并配备床栏、约束带等安全防护设备。病因排查与预防措施06出院准备与延续护理PART123患者及家属健康教育要点疾病认知与自我管理详细讲解颅脑外伤的病理机制、常见症状及可能的后遗症，指导患者及家属掌握基础生命体征监测方法（如瞳孔观察、意识状态判断），并强调按时服药的重要性。康复训练指导针对运动障碍或认知功能障碍患者，制定个性化康复计划，包括肢体被动活动、语言训练及记忆练习，同时提供图文手册或视频教程辅助学习。紧急情况应对培训家属识别颅内压增高征兆（如剧烈头痛、呕吐、嗜睡），并模拟演练急救流程（如保持呼吸道通畅、立即联系急救中心）。随访计划与复诊指标说明首次复诊需在出院后1周内完成，重点评估伤口愈合情况与神经功能恢复；后续每1-3个月随访一次，通过CT/MRI影像学检查监测脑水肿或血肿变化。阶段性随访安排包括格拉斯哥昏迷评分（GCS）、肢体肌力分级、认知功能量表评分，若出现癫痫发作频率增加或新发精神行为异常需提前复诊。关键复诊指标协调神经外科、康复科及心理科联合随访，针对复杂病例开展多学科会诊，优化长期治疗方案。多学科协作随访家庭护理环境评估建议