DB36∕T 2141-2025 儿童福利机构儿童档案管理规范

ICS03.080.99

CCSA14

DB36

江西省地方标准

DB36/T2141—2025

儿童福利机构儿童档案管理规范

Specificationofchildarchivesmanagementforchildwelfareinstitutions

2025-04-10发布2025-10-01实施

江西省市场监督管理局发布

DB36/T2141-2025

目  次

前言................................................................................II

1范围.................................................................................1

2规范性引用文件.......................................................................1

3术语和定义...........................................................................1

4基本原则.............................................................................2

5档案管理部门与场所...................................................................2

6档案分类.............................................................................2

7档案收集.............................................................................3

8档案归档.............................................................................5

9档案利用.............................................................................6

10档案移交............................................................................7

11档案统计............................................................................7

12档案信息化..........................................................................7

13监督考核............................................................................7

附录A（资料性）儿童入院相关记录........................................................8

附录B（资料性）儿童在院相关记录.......................................................17

附录C（资料性）儿童离院相关记录.......................................................28

附录D（资料性）盒内文件相关记录.......................................................31

附录E（资料性）备考表.................................................................36

I

DB36/T2141-2025

前  言

本文件按照GB/T1.1-2020给出的规定起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由江西省民政厅提出。

本文件由江西省民政标准化技术委员会（JX/TC040）归口。

本文件起草单位：南昌市社会福利院、江西省质量和标准化研究院、江西省档案馆。

本文件主要起草人：袁承英、卢宇洁、杨莉、邱娟、刘涛、熊淑华。

II

DB36/T2141-2025

儿童福利机构儿童档案管理规范

1范围

本文件规定了儿童福利机构儿童档案管理的术语和定义、基本原则、档案管理部门与场所、档案分

类、档案收集、档案归档、档案利用、档案移交、档案统计、档案信息化和监督考核。

本文件适用于儿童福利机构儿童档案管理工作。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB/T18894电子文件归档与电子档案管理规范

DA/T1档案工作基本术语

DA/T13档号编制规则

DA/T31纸质档案数字化规范

DA/T46文书类电子文件元数据方案

DA/T47版式电子文件长期保存格式需求

DA/T50数码照片归档与管理规范

DA/T62录音录像档案数字化规范

DA/T78录音录像档案管理规范

MZ/T167儿童福利机构社会工作服务规范

MZ/T194儿童福利机构标准体系建设指南

DB36/T2087儿童福利机构入院离院管理规范

3术语和定义

DA/T1界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

3.1

儿童福利机构childwelfareinstitution

民政部门设立的，主要收留抚养由民政部门担任监护人的未满18周岁儿童的机构，包括按照事业

单位法人登记的儿童福利院、设有儿童部的社会福利院等。

[来源：MZ/T194-2022，3.1]

3.2

儿童福利机构儿童档案childarchivesforchildwelfareinstitution

1

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儿童福利机构在收留抚养儿童过程中形成的具有保存价值的文字、图表、实物、音像、电子数据等

不同形式和载体的历史记录。

4基本原则

4.1一人一档

应建立并完善儿童档案管理制度，对儿童档案实行一人一档，归档儿童进入机构时、在机构期间、

离开机构时三个阶段形成的有保存价值的材料，形成儿童全生命周期成长档案。同时存在纸质和电子两

种载体形式的，在内容、相关说明及描述上应保持一致。

4.2真实完整

档案应真实、准确地反映事实，图文清晰，不得隐瞒、伪造或篡改档案内容。应保持完整，不得遗

失、破坏或随意删除档案材料。应针对可能发生的突发事件和自然灾害等制定应急预案，限制和克服不

利于档案信息安全和载体安全的因素，保障档案安全。

4.3隐私保护

在收集和使用儿童档案时应履行法律法规规定的儿童个人信息保护义务，尊重儿童的人格尊严，保

护儿童的隐私权和个人信息。

4.4动态管理

定期进行儿童档案的收集、整理、归档，对儿童的有关信息做到随时掌握、及时更新。

4.5利用便捷

应按照一定的顺序进行分类、整理和存放档案，便于检索和利用。应严格执行保密制度，调阅、复

印儿童档案时应做好记录。

5档案管理部门与场所

5.1应设置专门的儿童档案管理部门，集中管理儿童档案，并定期对本机构涉及儿童的相关业务部门

档案工作进行业务指导、监督检查及归档管理。

5.2应配备专（兼）职档案管理人员，定期开展档案管理业务培训。档案管理人员应具备档案管理专

业技术的基本知识和能力，其职责应包括但不限于以下内容：

a)档案的接收、整理、数字化、保管、保密、利用、统计、移交等；

b)定期对库存档案进行清点和安全检查，处置化解风险。

5.3应设置儿童档案专用工作用房，配置必要的设施设备，电子档案备份载体需存放于防磁柜，并定

期对设备进行保养和维护。

5.4档案存放场所应保持清洁卫生，温度14℃～24℃，相对湿度45％～60％，具备防火、防盗、防高

温、防潮、防尘、防光、防磁、防有害生物、防有害气体等保管条件。

6档案分类

应依据儿童进入机构时的儿童类别将档案分成五类，用A、B、C、D、E作为类别代码：

2

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——A类：无法查明父母或者其他监护人的儿童；

——B类：父母死亡或者宣告失踪且没有其他依法具有监护资格的人的儿童；

——C类：父母没有监护能力且没有其他依法具有监护资格的人的儿童；

——D类：人民法院指定由民政部门担任监护人的儿童；

——E类：其他儿童，含法律规定应当由民政部门担任监护人的其他儿童、需要集中供养的未满18

周岁的特困人员、未成年人救助保护机构或县（市、区）民政部门委托代养的儿童、解除收养

等儿童。

7档案收集

7.1进入机构时

7.1.1共性材料

儿童进入机构时，应归档保存包括但不限于：

a)《儿童入院登记审批表》包含姓名、性别、出生日期、照片、健康状况及民政部门审批意见（参

见附录A.1、A.2）；

b)儿童健康信息记录，包含《儿童入院健康检查表》（参见附录A.3）、门诊病历、出院记录等；

c)适龄儿童心理健康类评估材料。

7.1.2个性材料

7.1.2.1A类儿童应归档保存包括但不限于：

a)由公安机关移送的被遗弃儿童，应归档保存：公安机关出具的经相关程序确认查找不到父母或

其他监护人的《捡拾弃婴（儿）报案证明》（参见附录A.4）；公安部门介绍信；警官证复印

件；福利机构发布的寻亲公告；与公安部门签订的《疑似弃婴（儿）临时代养协议》；公安机

关出具的DNA信息比对结果；

b)由公安机关直接移送的打拐解救儿童，应归档保存：公安机关出具的《打拐解救儿童临时照料

通知书》；《暂时未查找到生父母或者其他监护人的证明》；12个月后，公安出具的《查找

不到生父母或其他监护人证明》（相关证明材料按照DB36/T2087的规定执行）；福利机构发

布的寻亲公告；公安机关出具的DNA信息比对结果；

c)由未成年人救助保护机构移送的流浪乞讨儿童，应归档保存：未成年人救助保护机构发布的寻

亲公告；与未成年人保护机构签订的《流浪儿童临时代养协议》；公安机关出具的DNA信息比

对结果；其他与儿童有关的材料。

7.1.2.2B类儿童应归档保存：儿童户籍所在地乡镇人民政府（街道办事处）提交的父母死亡证明、

宣告失踪的判决书及没有其他人可以担任监护人的情况报告；与儿童户籍所在地县（市、区）级民政部

门签订的《代养及委托监护协议书》等。

7.1.2.3C类儿童应归档保存：儿童户籍所在地乡镇人民政府（街道办事处）提交的父母没有监护能

力及没有其他人可以担任监护人的情况报告；《代养及委托监护协议书》；已认定为事实无人抚养儿童

的，提交相关认定材料等。

7.1.2.4D类儿童应归档保存：人民法院生效判决书；《关于对未成年人进行监护的函》（参见附录

A.5）；儿童身份证明材料等。

7.1.2.5E类儿童应归档保存包括但不限于：

a)未满18周岁的特困人员，应归档保存：身份证明材料；民政部门审批意见；《代养及委托监

护协议书》；

3

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b)法律规定应当由民政部门担任监护人的其他儿童，应归档保存：儿童身份认定材料；民政部门

审批意见；《代养及委托监护协议书》；

c)未成年人救助保护机构或县（市、区）民政部门委托代养的儿童，应归档保存：儿童身份证明

材料；民政部门审批意见；《代养及委托监护协议书》；

d)解除收养的儿童，应归档保存：解除关系收养证明；原始档案；入院登记表。

7.2在机构期间

儿童在机构生活期间，应归档保存包括但不限于：

a)基本档案：户口本（复印件）、残疾证（复印件）、中华人民共和国社会保障卡（复印件）；

b)养育档案：

1）集中养育、类家庭养育：包括儿童成长记录、成长报告等；

2）家庭寄养：包括寄养家庭基本信息表、家庭寄养协议、儿童福利机构走访记录、寄养解除

协议等；

c)医疗档案(参见附录B.1、B.2）：包括门诊病历、入院手续、住院各项检查报告、出院记录、

日常体检记录、预防接种记录等；

d)康复档案（参见附录B.3、B.4）：包括儿童康复基本信息表、XX年度评估及训练计划、康复

训练记录、康复医师或者专业机构出具的矫形器具及康复辅助器具的适配评估报告等；

e)教育档案（参见附录B.5、B.6）：包括教育基本信息表、教育评估报告、学习记录、个案服

务面谈记录、获奖证明、年度学习成绩单等；

f)社会工作档案：包括儿童服务计划表、儿童安置评估记录表、季度跟进服务记录表、心理服务

记录等，应符合MZ/T167的要求；

g)收养工作档案：收养申请登记表（参见附录B.7)、收养家庭基本信息表（参见附录B.8）、融

合期间委托监护协议、收养评估报告、收养登记证（复印件）、儿童离院确认书、民政部门离

院意见等。

7.3离开机构时

7.3.1儿童父母或者其他监护人出现的、儿童父母恢复监护能力或者有其他依法具有监护资格的人的、

儿童父母或者其他监护人恢复监护人资格的，应归档保存包括但不限于：

a)公安机关出具的打拐解救儿童送还通知书，儿童确属于走失、被盗抢或者被拐骗的结案证明；

b)人民法院撤销宣告失踪或者宣告死亡的判决书、人民法院恢复监护人资格的判决书；

c)儿童原户籍所在地乡镇人民政府（街道办事处）提交的父母恢复监护能力或者有其他依法具有

监护资格人的情况报告；

d)父母、其他监护人或者其他依法具有监护资格人提交的户口簿、居民身份证复印件等证明身份

的材料、亲子鉴定报告；

e)儿童离院确认书（参见附录C.1）；

f)民政部门离院意见（参见附录C.2）。

7.3.2儿童福利机构和未成年人救助保护机构签订的委托协议期满或者被解除的，应归档保存：福利

机构和未成年人救助保护机构签订的委托协议或者解除委托协议的相关材料。

7.3.3对于年满18周岁的成年离院孤儿，应归档保存：儿童离院确认书等。

7.3.4死亡的儿童，应归档保存包括但不限于：

a)负责救治或者调查的医疗卫生机构签发的《居民死亡医学证明（推断）书》或者由公安司法部

门出具的死亡证明；

b)儿童福利机构向所属民政部门及其他相关民政部门提交的情况报告；

4

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c)火化证明；

d)注明安放（葬）位置和时间的骨灰安放（葬）合同；

e)户口注销相关材料。

7.4特殊载体材料

7.4.1实物材料

归档保存范围包括但不限于：

a)儿童进入机构时随身携带能够标识其身份及具有纪念意义的物品等；

b)单位或个人捐赠给儿童具有保存价值的纪念品等。

7.4.2音像材料

归档保存范围包括但不限于：

a)儿童进入机构时随身携带的、难以保存的物品照片；

b)涉及儿童重要活动的照片、音视频等。

7.4.3电子文件

归档保存范围包括全国儿童福利信息系统形成的电子文件、纸质档案的数字化副本等。

8档案归档

8.1档案编码

应依据全宗号、档案门类代码、类别、姓名（居民身份证号）、年度、卷号6个部分进行档案编码，

每个部分之间用短横线“-”连接，编码样例见图1。

图1儿童档案编码样例

示例：某儿童福利机构（假设其档案全宗号为DA01），为A类儿童（儿童姓名：李XX，身份证号：

8.2归档顺序

8.2.1每个儿童的档案组成一卷，卷内按照进入机构时、在机构期间、离开机构时3个阶段进行排列，

在机构阶段内的材料先按养育、医疗、教育、康复、社会工作服务等分类，分类后按主次关系和收集的

时间顺序排列（参见附录D.1～D.5）。

8.2.2档案整理应遵守以下要求：

5

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a)一份文件材料超过一页的，宜使用档案专用胶、线装等对纸张无害的方式进行装订；

b)每份文件应使用蓝黑墨水中性笔、钢笔填写或直接打印，上方空白处加盖档号章，材料需盖章

和签字的应齐全完整；

c)编制卷内文件目录和备考表，卷内文件目录放置在卷内文件之首，备考表放置盒底；

d)逐项填写档案盒封面和盒脊项目，按件整理、按卷管理；

e)逐卷编制案卷目录并加装封面。

8.2.3音像、电子文件等特殊载体材料，应与对应的纸质文件材料一并归档。电子照片档案的归档应

符合DA/T50的要求；录音（LY•ET）、录像（LX•ET）档案的归档应符合DA/T62、DA/T78的要求。

8.2.4儿童进入机构时随身携带的能够标识其身份和有纪念意义的实物材料（SW•ET）可单独存放，遵

循“一物一件、按件整理”的原则。

8.2.5在备考表上（参见附录E）对本卷档案进行备考，包括本卷情况说明、立卷人、检查人、时间

等。

8.2.6各类相关档案之间可互置参见号。

8.3电子文件归档

8.3.1应基于安全的网络环境或专用离线存储介质，采用在线归档或离线归档的方式，按照DA/T46

的要求完成电子文件及其元数据的归档。

8.3.2电子文件归档格式应符合GB/T18894、DA/T47的相关要求，能支持向同级国家综合档案馆长

期保存格式转换。纸质档案数字化的要求应符合DA/T31的要求。

8.3.3电子档案应与纸质档案同步进行收集整理，档号编制符合DA/T13的要求，并保持电子文件与

纸质载体之间的有机联系。

8.4保管期限

儿童档案保管期限为永久。

9档案利用

9.1下列情形在办理登记手续后，可利用档案：

a)儿童档案形成、移交单位以及上级业务主管单位因工作需要，可利用儿童档案；

b)儿童成年后持身份证件，可利用本人的档案；儿童监护人持身份证件、户口簿、收养登记证或

者能够反映监护关系的证明材料，可利用被监护儿童的档案；上述当事人因故不能到场的，可

以出具授权委托书委托他人办理，委托书应经公证机关公证；

c)人民检察院、人民法院、公安部门、安全部门和纪检监察部门因办案需要，持单位介绍信可利

用案件相关的儿童档案；

d)律师凭律师执业证书、律师事务所证明，持受理案件法院出具的案件受理通知书或者开庭传票，

可利用与承办法律事务有关的儿童档案；

e)其他单位和个人确因工作需要申请查阅儿童档案的，儿童档案保管部门确认其使用目的合理的

情况下，经主管领导审核，可以查阅。

9.2应要求利用儿童档案的单位和个人当场查阅、摘抄、复印（复制）儿童档案，不应对儿童档案进

行拍照、涂改、抽换、圈划、批注或者造成污染、损毁，并承诺不可擅自公开儿童档案内容。

9.3档案管理人员应遵守保密的相关法律法规，无关人员不应随意浏览档案柜或翻阅档案资料，不应

在非必要工作之余透露档案内容和档案机密，不应携带任何档案外出。

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9.4应对利用后归还的儿童档案进行清点核对。对档案摘抄件或复印（复制）件加盖标有“业务档案

摘抄件”或“业务档案复印（复制）件”的印鉴。

10档案移交

10.1儿童转入其他福利机构时，儿童档案应一并移交，应检查相关档案是否齐全、匹配、规范，填写

移交清单。原福利机构应将移交清单归档。

10.2应按照相关要求向同级国家档案管理部门移交儿童档案，并附《档案利用须知》。

10.3电子档案的移交应符合GB/T18894的相关要求。

11档案统计

11.1宜建立儿童档案工作统计台账，统计儿童档案接收、移交、整理、抢救、清理、保管的数量等内

容。

11.2统计内容应与指标保持一致性、稳定性和连续性，不应随意更改。统计数字应准确无误。

11.3档案应进行定期或不定期检查，注意查看永久保存的档案，发现破损、字迹模糊应及时加以修补

和复印。

12档案信息化

12.1应加强儿童档案信息化工作，按照国家档案信息化要求，开展传统载体业务档案数字化工作，将

电子档案管理纳入机构信息化建设规划。

12.2应建立电子档案管理制度，明确电子文件归档和电子档案管理的职责与分工。

12.3宜使用国家相关信息平台，有条件的可自行建立电子档案信息管理系统（包括电子档案目录和全

文数据库），并强化与国家信息平台、单位内部业务系统的数据交换共享。

13监督考核

13.1应接受儿童档案业务管理部门的监督和考核。

13.2应对档案监督考核过程中发现的问题，及时查找原因，并制定方案，持续改进。

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附录A

（资料性）

儿童入院相关记录

儿童入院相关记录见A.1～A.5。

表A.1儿童入院登记审批表（A）

儿童姓名曾用名

性别出生日期

一寸

移交人/单位免冠照

□被遗弃儿童□打拐解救儿童□流浪乞讨儿童

入院情形

□其他查找不到父母或者其他监护人的儿童

相关部门出具证

明粘贴

8

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表A.1儿童入院登记审批表（A）（续）

儿童福利机构接

收经过

儿童福利机构经办人（签名）：

年月日

入院体检情况

市级医院医生或福利机构医生（签名）：

年月日

儿童福利机构意

见

负责人（签名）：盖章

年月日

主管民政部门审

批意见

负责人（签名）：盖章

年月日

9

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表A.1儿童入院登记审批表（A）（续）

儿童手/脚印

填写说明：

1.此表用于查找不到父母或者其他监护人的儿童。

2.儿童照片使用入院初期的1寸免冠彩色照片。

3.“儿童手/脚印”一栏中，3岁以下儿童按脚印，3岁以上（含3岁）儿童按手印。

4.此表使用A4纸打印。

10

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表A.2儿童入院登记审批表（B）

儿童姓名性别民族

身份证号

家庭住址

一寸

□健康免冠照

健康状况□患病患病情况说明：

□残障残障等级与类别：

受教育情况

□父母死亡或宣告失踪且没有其他依法具有监护资格的人的儿童

□父母没有监护能力且没有其他依法具有监护资格的人的儿童

□人民法院指定由民政部门担任监护人的儿童

儿童类别

□法律规定应当由民政部门担任监护人的其他儿童

□需要集中供养的未满18周岁的特困人员

□未成年人救助保护机构或县（市、区）民政部门委托代养的儿童

儿童父母亲情况

父亲姓名身份证号

□死亡□宣告失踪□失联□重病重残

父亲情况□服刑在押□强制戒毒□被限制人身自由

□被撤销监护权□被驱逐出境□其他（）

母亲姓名身份证号

□死亡□宣告失踪□失联□重病重残

母亲情况□服刑在押□强制戒毒□被限制人身自由

□被撤销监护权□被驱逐出境□其他（）

其他依法具有监护资格的人的情况

与儿童的关系姓名身份证号情况说明

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表A.2儿童入院登记审批表（B）（续）

相关资料及审批意见

请在已提交的材料前填写√

□儿童生父母的死亡证明或宣告死亡/失踪的法律文书

□《父母没有监护能力情况报告》

□《没有依法具有监护资格的人的情况报告》

相关资料

□人民法院指定民政部门担任监护人的生效判决书

□其他有抚养孤儿义务的人同意送养的书面意见

□儿童户籍住址所在地居委会及民政部门意见

□其他：_______________________________________

入院体检情况

市级医院医生或福利机构医生（签名）：

年月日

儿童福利机构

接收意见

负责人（签名）：盖章

年月日

主管民政部门审

核意见

负责人（签名）：盖章

年月日

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表A.2儿童入院登记审批表（B）（续）

儿童手/脚印

填写说明：

1.此表用于父母死亡或宣告失踪且没有其他依法具有监护资格的人的儿童、父母没有监护能力且没有其他依法具有

监护资格的人的儿童、人民法院指定由民政部门担任监护人的儿童、法律规定应当由民政部门担任监护人的其他

儿童、需要集中供养的未满18周岁的特困人员、未成年人救助保护机构或县（市、区）民政部门委托代养的儿

童。

2.儿童照片使用入院初期的1寸免冠彩色照片。

3.“儿童手/脚印”一栏中，3岁以下儿童按脚印，3岁以上（含3岁）儿童按手印。

4.此表使用A4纸打印。

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表A.3儿童入院健康检查表

姓名性别出生日期接收日期

既往病史（随身携带的病历或出院记录上描述的病史和用药过敏史等）

体重kg身长（高）cm头围cm胸围cm皮肤

牙齿

体眼耳鼻腔口唇

唇腭

格

检

头颈胸廓心肺

查

脊柱外生

腹部

四肢殖器

辅

1.传染病相关检查如甲乙丙肝，梅毒艾滋病筛查等

助

2.生化检查如血象，肝肾功能，血糖血脂等

检

3.特殊检查：心电图，心脏彩超，X线，脑电图，脑CT等，根据个人病情需要选做，检查结果附页粘贴

查

检查结果汇总和评价：

医生签名：检查单位：

体检日期：年月日（检查单位盖章）

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DB36/T2141-2025

A.4捡拾弃婴（儿）报案证明

编号：________年______号

________年____月____日_______时，____________________________________（捡拾人姓名、单

位）来我处报案，称在_______________________________________（何处）捡拾弃婴（儿）_____名，

性别_______，年龄约为_______，其他信息、身体特征及携带物品：

_______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

____________________。公安部门经多方查找，未能找到其亲生父母。

特此证明。

出警人姓名：___________________出警人姓名：___________________

警号：____________________警号：___________________

身份证号码：____________________身份证号码：___________________

出证单位（盖章）

年月日

填写说明：

此证明必须由捡拾地所在公安机关出具，并加盖公章，编号由儿童福利机构编定并填写。

15

DB36/T2141-2025

A.5关于对未成年人进行监护的函

民政局：

未成年人姓名性别年龄身份证号。

其父亲姓名身份证号属于（死亡/失踪/服刑在押/强制隔离

戒毒/被执行其他限制人身自由措施/失联/被撤销监护资格/被遣送（驱逐）出境/重病、重残等原因导

致丧失监护能力等）。

其母亲姓名身份证号属于（死亡/失踪/服刑在押/强制隔离戒

毒/被执行其他限制人身自由措施/失联/被撤销监护资格/被遣送（驱逐）出境/重病、重残导致丧失监

护能力等）。

经核实，该未成年人无其他人监护，特请民政部门对该未成年人进行监护。

附：

1.未成年人父母及其他监护人无监护能力情况报告（报告须乡镇人民政府（街道办事处）和村（居）

民委员会盖章）。

2.二级及以上公立医疗机构提供的未成年人身体健康体检报告、未成年人预防接种证明、未成年人

在学情况说明。

3.未成年人及父母身份情况（户口页、身份证复印件或者其他证明身份材料）。

4.未成年人父母刑事判决书、强制隔离戒毒决定书、限制人身自由的法律文书或相关证明材料、死

亡证明等，及根据需要提交有关情况证明材料。

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附录B

（资料性）

儿童在院相关记录

儿童在院相关记录见B.1～B.8。

表B.1儿童日常体检表（0个月～1个月）

姓名：性别：出生日期：检查日期：

生长

身高cm体重kg头围cm胸围cm

发育

心

内

肺

科

腹

皮肤眼

四肢耳

外五

脊柱鼻

科官

泌尿齿

肛门喉

0个月～1个月发育特征能完成不能完成

1.被突然的响声惊起

2.喂奶或对其说话时看着大人的脸

3.会把眼睛和头转向亮光处

4.抱着站在坚硬的表面脚下压做向前走的反射运动

5.下巴短暂地向一侧抬起

其他：

检查医生：

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表B.2儿童日常体检表（6岁以上）

姓名：性别：出生日期：检查日期：

生长

身高cm体重kg头围cm胸围cm

发育

心

内

肺

科

腹

皮肤眼

四肢耳

外五

脊柱鼻

科官

泌尿齿

肛门喉

其他：

检查医生：

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DB36/T2141-2025

表B.3康复评估综合表

第次第次第次第次第次第次第次第次第次第次

项目/时间

年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日

卧位和翻身

粗

坐位

大

爬行和跪

运

站

动

走、跑和跳

摆弄物品

手基本操作能力

部双手配合

精手眼协调

细握笔写画

工具使用

感觉知觉

因果关系

空间概念

认物件概念

知颜色概念

形状概念

数学概念

言语沟通

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表B.3康复评估综合表（续）

进食

如厕

生

穿衣

活

梳洗

自

睡眠

理

其他日常

自理能力

评估合计总分

提高分数

填写说明：

1.各康复机构根据本单位实际使用的评估方法和量表进行评估，按实际得分及时填写评估结果。

2.提高分数=本次评估得分-前次评估得分。

3.提高1分以上为“有效”，提高分数占评估项目满分总分的20%以上为“显效”。

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表B.4儿童康复初期评估及训练计划

姓名：出生日期：残疾状况：

长期目标：

康

复

目短期目标：

标

训练内容：

训器械使用：

练

计

划

康复医生：治疗师：评估日期：

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表B.5特殊儿童教育基本信息

姓名性别出生日期

照片

入校

班级填表人

时间

教育经历

儿童身心状况

健康状况

智障□视障□语障□听障□

肢障□癫痫□脑瘫□唐氏症□

多动症□自闭症□精神异常□

其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

儿童能力评估

能在日常生活中保持情绪稳定是□否□

能独立喝水、进食是□否□

能独立如厕是□否□

个人适应能保持个人整洁是□否□

知道自己的基本特征是□否□

知道自己的基本需求，如身体不舒服时能告诉别人是□否□

能根据自己的意愿做出选择是□否□

能适当回应老师和同学是□否□

能遵守课堂纪律是□否□

社会适应

能参与集体活动是□否□

能力

能与同学分享物品是□否□

能按要求把玩具、学具、书籍放回指定位置是□否□

学校适应在老师的指导下使用抹布、拖把清洁教室是□否□

能与同学合作是□否□

遇到问题或困难时，能寻求帮助是□否□

知道本班同学的姓名是□否□

知道学校的主要场所及其位置是□否□

能遵守集体活动的基本规则是□否□

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表B.5特殊儿童教育基本信息（续）

能对运动物体作视觉追踪是□否□

能对声源做出追踪反应是□否□

能模仿单个肢体动作是□否□

能按照示范将积木或图片进行有规律的排列是□否□

能根据指示从2个物体中选择目标物是□否□

喜欢绘画与手工，有主动参与活动的意愿是□否□

认知能力能认识基本的颜色，如红、黄、蓝是□否□

知道天气，如阴、晴、雨、雪是□否□

能理解上、下、左、右、前、后等概念是□否□

能用数字表示物体的数量是□否□

知道10以内的数