临床护理风险防控与血液透析风险防控经验课件

临床护理风险防控与血液透析风险防控经验课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我在血液净化中心工作了12年，每天面对的是一群依赖血液透析维持生命的患者。他们中有的是糖尿病肾病终末期，有的是高血压肾损害，还有的是慢性肾炎一步步走到这一步。每次看到患者躺在血透机旁，连接着那根“生命线”的管路，我总会想起护理教材里的一句话：“血液透析是把‘双刃剑’——它能清除毒素、维持生命，却也时刻伴随着感染、出血、低血压等风险。”对我们护士来说，风险防控不是纸上谈兵的理论，而是每一次核对患者信息时的专注，是调节透析参数时的慎之又慎，是观察患者面色、询问主诉时的敏锐。这些年，我参与过百例以上的血透风险事件处理：有老年患者因脱水过多突发低血压，有新瘘患者因压迫不当出现血栓，还有糖尿病患者因未控制饮食导致高钾血症……每一次风险事件都像一记警钟，提醒我们：临床护理风险防控必须渗透到每个操作细节，从患者入院评估到透析结束回访，从血管通路维护到并发症预警，环环相扣，容不得半点疏忽。今天，我想以一位让我印象深刻的患者——张阿姨的案例为线索，和大家分享我们在血透风险防控中的实践与思考。02病例介绍病例介绍张阿姨，68岁，2019年确诊慢性肾功能衰竭（CKD5期），规律血液透析2年，每周3次，每次4小时。基础疾病包括2型糖尿病（病史15年，胰岛素控制）、高血压3级（最高180/110mmHg，规律服用氨氯地平）。2023年3月15日，张阿姨像往常一样来做第108次血透，但这次她进门时脚步比平时更慢，手捂着胸口说：“小王护士，我昨晚上没睡好，心里发慌，吃了半片降压药，今早测血压130/80mmHg，比平时低。”我立刻留意到她的异常：既往张阿姨血压波动在150-160/90-100mmHg，晨起未透析前血压偏低可能与夜间超滤不充分、容量不足有关；她的内瘘侧手臂皮肤有些干燥，我触诊时发现震颤比上周弱，听诊杂音也略低钝——这是内瘘血流量减少的信号；再看她的眼睑，轻微水肿，双下肢凹陷性水肿（+），提示体内仍有液体潴留。病例介绍当天透析方案为：碳酸氢盐透析液，血流量200ml/min，超滤量2.5kg（目标干体重58kg，当前体重60.5kg）。透析进行到2小时时，张阿姨突然说“头晕、恶心”，测血压85/50mmHg，心率110次/分——典型的透析中低血压。这次事件让我们意识到：看似规律的血透患者，风险可能隐藏在日常细节里，需要系统性的风险评估与防控。03护理评估护理评估针对张阿姨的情况，我们从“人-机-环境”三个维度展开了全面评估，这也是我们科总结的血透风险评估框架。患者层面评估生理状态：生命体征：透析前血压130/80mmHg（低于基线），心率88次/分，体温36.5℃；容量状态：体重60.5kg（干体重58kg），双下肢水肿（+），颈静脉稍充盈；实验室指标：前一日血透后血钾5.2mmol/L（偏高），血肌酐890μmol/L，血红蛋白92g/L（贫血）；血管通路：左前臂动静脉内瘘（使用18个月），震颤减弱（+），杂音低钝（+），未触及血栓；合并症：糖尿病（空腹血糖7.8mmol/L）、高血压（近期自行调整降压药剂量）。心理与行为：患者层面评估张阿姨因长期透析产生“透析疲劳”，自述“最近总觉得活着累”，夜间睡眠差（每日约4小时），饮食控制松懈（家属反映她偷偷吃了腌菜）。设备与操作层面评估当天使用的血透机是费森尤斯4008S，开机自检正常；管路为一次性使用，预冲符合规范（生理盐水500ml预冲，排气彻底）；护士为工作5年的责任护士，操作熟练，但对张阿姨近期的血压波动和内瘘变化关注不够。环境与社会支持张阿姨独居，子女工作忙，日常饮食由保姆照顾，但保姆对“低磷低钾”饮食要求不熟悉；社区随访频率为每月1次，未覆盖透析间期体重管理指导。这次评估让我们发现：张阿姨的风险点并非单一因素，而是“容量管理不当+内瘘功能下降+心理状态波动+社会支持不足”的多重叠加。04护理诊断护理诊断01020304基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断，其中前3项为高风险项：有血管通路功能障碍的风险与内瘘血流量减少、患者压迫不当有关：依据是内瘘震颤减弱、杂音低钝，患者曾自述“昨晚睡觉压到胳膊了”。05焦虑/抑郁与长期疾病折磨、生活质量下降有关：依据是患者自述“活着累”、睡眠差、饮食控制松懈。体液过多与透析间期水钠摄入过多、超滤不耐受有关：依据是体重增长3.5%（超过干体重的3%）、双下肢水肿、透析中易出现低血压。潜在并发症：透析中低血压与容量不足、贫血、降压药使用不当有关：依据是透析前血压偏低、血红蛋白92g/L、患者自行调整降压药剂量。知识缺乏（特定）缺乏透析间期自我管理知识（饮食、体重、内瘘护理）：依据是保姆不熟悉饮食要求、患者未掌握“每日体重增长＜1kg”的原则。0605护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-中期-长期”分层目标，并落实到每个护理环节。短期目标（24小时内）：稳定生命体征，控制急性风险目标：透析中血压≥90/60mmHg，内瘘震颤恢复基线水平，患者无恶心、头晕等不适。措施：立即处理低血压：减慢血流量至150ml/min，暂停超滤，取头低脚高位，快速输注0.9%氯化钠100ml（5分钟内）；同时监测血压（每5分钟1次），10分钟后血压回升至100/60mmHg，患者症状缓解。调整透析方案：将剩余超滤量由1.5kg调整为1.0kg（降低超滤率），延长透析时间至4.5小时（减少单位时间脱水量）。内瘘维护：指导患者避免压迫内瘘侧手臂，予喜辽妥软膏外涂（改善局部循环），触诊震颤每30分钟1次，透析结束时震颤恢复至基线水平。中期目标（1周内）：规范容量管理，改善内瘘功能目标：透析间期体重增长≤1kg/日，内瘘杂音清晰，震颤有力。措施：容量管理：-与患者及保姆共同制定“限水食谱”：每日饮水量=前一日尿量+500ml（张阿姨尿量约300ml/日，故饮水量≤800ml）；-指导“口渴应对技巧”：含服冰块、咀嚼无糖口香糖，避免饮用高糖饮料（防血糖波动）；-每日晨起空腹称重（穿相同衣物），记录在《透析日记》，透析当天由护士核对。内瘘护理：-示范“三指法”自检内瘘（食指、中指、无名指轻触血管，感受震颤频率与强度）；中期目标（1周内）：规范容量管理，改善内瘘功能-避免内瘘侧提重物（＞2kg）、测血压、抽血，睡觉时手臂下垫软枕（避免受压）；-联系超声科行内瘘血管超声（结果提示：吻合口血流量850ml/min，较前下降20%，无血栓），予低分子肝素4000IU抗凝（透析中使用）。长期目标（1个月内）：改善心理状态，提升自我管理能力目标：患者焦虑评分（GAD-7）＜7分，能独立完成内瘘自检、体重记录及饮食管理。措施：心理支持：每周1次“一对一”心理访谈，倾听患者对疾病的感受（张阿姨说“怕拖累孩子”）；组织“肾友分享会”，邀请透析10年的老患者讲述经验（“我现在还能钓鱼、带孙子”）；健康教育强化：制作“内瘘护理卡片”（图文版）、“低磷低钾食物图谱”（贴在患者厨房），护士每次透析前花5分钟提问（“今天吃了什么？体重涨了多少？”），答对给予小奖励（如无糖饼干）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理血液透析的并发症就像“隐形的敌人”，早发现、早处理是关键。结合张阿姨的案例，我们总结了3类高风险并发症的观察要点与应对：透析中低血压（最常见，发生率约20%-30%）观察要点：早期症状：打哈欠、恶心、头晕、后背发冷；体征：血压下降（较基础值降低≥20mmHg）、心率增快（＞100次/分）、面色苍白；高危因素：超滤率＞13ml/kg/h、贫血（Hb＜100g/L）、服用降压药（尤其是透析前2小时内）。护理应对：立即降低血流量（150-180ml/min），暂停超滤；快速补液（生理盐水100-200ml），必要时输注高渗葡萄糖（50%葡萄糖40ml）；调整透析方案（延长时间、减少超滤量），避免下次透析重复发生。血管通路并发症（内瘘血栓、感染）观察要点：内瘘血栓：震颤/杂音消失，血管变硬，皮肤温度降低；内瘘感染：局部红肿、疼痛、渗液，体温升高（＞37.5℃）。护理应对：血栓：立即通知医生，6小时内可尝试尿激酶溶栓（张阿姨未发生）；超过6小时需手术取栓；感染：局部消毒（0.5%碘伏）、覆盖无菌敷料，留取分泌物培养，予抗生素治疗（如头孢呋辛）。血管通路并发症（内瘘血栓、感染）（三）高钾血症（致命性并发症，血钾＞6.5mmol/L可致室颤）观察要点：症状：肌无力、肢体麻木、心电图T波高尖；高危因素：透析间期摄入高钾食物（香蕉、橘子、蘑菇）、少尿/无尿、使用保钾利尿剂。护理应对：立即抽血查电解质，心电图监测；静脉注射10%葡萄糖酸钙（拮抗钾对心肌的毒性），输注胰岛素+葡萄糖（促进钾向细胞内转移）；紧急血液透析（缩短间隔，增加一次透析）。张阿姨在后续透析中，我们通过加强监测（每次透析前测血钾）、严格饮食指导，未再出现高钾血症；内瘘震颤也逐渐恢复，低血压发生频率从每周2次降至每月1次。07健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式”灌输，而是“以患者为中心”的个性化指导。我们针对张阿姨的需求，设计了“三维度”教育模式：知识维度：用“问题-答案”代替“说教”高钾食物：避免香蕉、橘子、土豆（可水煮去钾）；苹果（中等钾，每次吃1/4个）；内瘘侧洗澡：可以，但水温＜40℃，洗后用干毛巾轻拍（避免摩擦），勿用力揉搓；体重管理：“三个一”原则（每日称一次、增长不超过1kg、透析前体重不超干体重3%）。患者常问：“我能吃苹果吗？”“透析当天能洗澡吗？”我们整理了《血透患者100问》，用通俗语言解答：技能维度：“示教-回示-反馈”闭环内瘘自检、测血压、记录尿量这些技能，我们要求患者“看一遍、做一遍、教一遍”：内瘘自检：护士示范“三指法”，患者自己触诊，再教保姆操作（“您看，这里有轻轻的震颤，像小蚂蚁爬”）；测血压：患者用家用血压计测量，护士核对数值（误差＜5mmHg为合格）；记录尿量：发“尿量记录杯”（带刻度），教患者“晨起第一次尿不算，之后每次尿都记”。情感维度：建立“支持同盟”我们鼓励患者加入“肾友群”，张阿姨现在是群里的“热心阿姨”，经常分享：“昨天我做了低磷的清蒸鱼，孩子们都说好吃！”；同时，我们定期联系家属（尤其是子女），开“家属课堂”（教他们识别患者的情绪变化：“如果妈妈突然不爱说话，可能是心里难受了”）。08总结总结从张阿姨的案例中，我深刻体会到：血液透析风险防控不是“头痛医头、脚痛医脚”，而是“全周期、全要素”的系统工程。它需要护士具备“三心”——细心（观察每一个细微变化）、耐心（反复强化健康指导）、责任心（把患者的事当成自己的事）；更需要“三力”——评估能力（识别潜在风险）、干预能力（快速处理并发症）、教育