外科学总论动脉硬化性闭塞症的腔内治疗并发症课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论动脉硬化性闭塞症的腔内治疗并发症课件01前言前言作为在血管外科工作近十年的护理人员，我深知动脉硬化性闭塞症（ASO）对患者生活质量的影响——从最初的“走几百米就腿疼”，到后来“坐着脚都疼得睡不着”，再到最终可能面临截肢风险，每一步都让患者和家属备受煎熬。近年来，随着介入技术的发展，腔内治疗（如球囊扩张、支架置入、斑块旋切等）因其创伤小、恢复快的特点，逐渐成为中重度ASO患者的首选治疗方式。但正如我带教时总跟年轻护士强调的：“微创不等于无风险，腔内治疗的并发症更需要细致观察和精准护理。”去年，我参与护理了一位因ASO接受腔内治疗后出现并发症的患者，从他的诊疗过程中，我深刻体会到：对并发症的早期识别与干预，直接关系到患者的预后。今天，我就以这个真实病例为线索，结合临床经验，和大家分享ASO腔内治疗并发症的护理要点。02病例介绍病例介绍患者王XX，男，68岁，退休教师，主因“右下肢间歇性跛行2年，静息痛1周”入院。既往有高血压病史10年（规律服用氨氯地平，血压控制在140/90mmHg左右）、2型糖尿病史8年（口服二甲双胍+皮下注射胰岛素，空腹血糖7-8mmol/L）、吸烟史30年（每日10支），已戒烟2年。入院查体：右下肢皮温较左下肢低2℃，小腿皮肤略苍白，足背动脉及胫后动脉未触及搏动，股动脉搏动减弱；ABI（踝肱指数）右0.4（正常0.9-1.3），左1.0。CTA提示：右股浅动脉长段狭窄（狭窄率约85%，长度约12cm），腘动脉及以下分支显影模糊。经多学科讨论，患者符合腔内治疗指征。入院第3天在局麻下行“右股浅动脉球囊扩张+支架置入术”，术中顺利，支架定位良好，术后即刻造影显示管腔通畅，足背动脉显影。病例介绍然而术后6小时，患者主诉“右足突然剧烈疼痛，比术前还疼”，我们触诊发现右足皮温骤降（较左足低4℃），足背动脉搏动消失，皮肤出现花斑——这是典型的急性血栓形成表现。经紧急处理（溶栓+导管取栓）后，血运恢复，但这一过程让我们对腔内治疗并发症的警惕性再次升级。03护理评估护理评估针对ASO腔内治疗患者，护理评估需贯穿“术前-术中-术后”全程，但术后24小时是并发症的高发期，也是评估的关键阶段。结合本例患者，我们的评估重点如下：术前评估：识别高危因素基础疾病：高血压、糖尿病是ASO的独立危险因素，且会影响血管弹性和凝血功能。本例患者长期血糖控制不佳（空腹血糖7-8mmol/L），血管内皮损伤风险更高。患肢状态：通过触诊（皮温、皮肤湿度）、视诊（皮肤颜色、有无溃疡）、动脉搏动（股动脉、腘动脉、足背动脉）及ABI值，判断缺血程度。本例患者ABI仅0.4，属重度缺血，术后血运恢复后易发生再灌注损伤。心理状态：患者因长期疼痛和对手术的未知感，普遍存在焦虑（本例患者术前夜间入睡困难，反复询问“手术能好吗？”）。术后评估：动态监测并发症生命体征：重点关注血压（低血压易诱发血栓，高血压增加出血风险）、心率（房颤患者需警惕附壁血栓脱落）。本例患者术后血压150/95mmHg（略高于平时），需警惕穿刺点出血。患肢血运：每1小时观察1次，包括：①皮肤颜色（苍白→潮红提示再灌注，花斑/发绀提示缺血加重）；②皮温（用手背对比双侧，温差＞2℃需警惕）；③动脉搏动（足背动脉、胫后动脉，可结合多普勒超声确认）；④感觉与运动（麻木、刺痛、肌力下降提示神经缺血）。本例患者术后6小时出现的剧烈疼痛、皮温骤降、搏动消失，正是急性血栓的典型表现。穿刺点情况：腔内治疗多经股动脉穿刺，需观察有无渗血、血肿（本例患者穿刺点加压包扎后无渗血，但术后4小时发现右腹股沟区肿胀，触诊有波动感，考虑小血肿形成）。术后评估：动态监测并发症实验室指标：监测D-二聚体（升高提示血栓活动）、血小板计数（过低增加出血风险）、凝血功能（INR、APTT指导抗凝药物调整）。本例患者术后D-二聚体由术前1.2μg/mL升至3.5μg/mL，提示高凝状态。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，本例患者的护理诊断可归纳为：2急性疼痛：与术后血管再通后再灌注损伤、血栓形成导致的缺血相关（患者主诉“右足剧烈疼痛，VAS评分8分”）。3组织灌注无效（外周）：与腔内治疗后血管痉挛、急性血栓形成、支架内狭窄相关（表现为足背动脉搏动消失、皮温降低、皮肤花斑）。4潜在并发症：穿刺点出血/血肿、远端栓塞、支架内再狭窄：与抗凝治疗、血管损伤、患者高凝状态相关（术后D-二聚体升高，穿刺点周围肿胀）。5知识缺乏（特定疾病）：缺乏对ASO腔内治疗后抗凝药物使用、足部护理、复诊重要性的认知（患者术后问“我能泡脚吗？”“药要吃多久？”）。护理诊断焦虑：与担心手术效果、并发症及预后相关（患者反复询问“会不会截肢？”“什么时候能走路？”）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理目标与措施，核心是“预防并发症、促进血运恢复、改善患者预后”。目标1：患者疼痛缓解，VAS评分≤3分措施：①评估疼痛性质（缺血性疼痛多为持续性、静息痛；再灌注疼痛多为胀痛），本例患者为缺血性疼痛（血栓导致），需优先解决血运问题；②遵医嘱使用扩血管药物（如前列腺素E1）改善微循环，必要时给予镇痛药物（如盐酸哌替啶），但避免掩盖病情；③抬高患肢15-20（避免高于心脏水平加重缺血），禁止局部热敷（可能加重组织耗氧）。2.目标2：患肢血运改善，足背动脉可触及，皮温与健侧温差≤1℃措施：①术后24小时内每30分钟触诊足背动脉1次，结合多普勒超声确认血流信号；②遵医嘱使用抗凝药物（如低分子肝素）和抗血小板药物（如阿司匹林+氯吡格雷），监测凝血功能（本例患者术后INR维持在2.0-2.5）；③观察有无“蓝趾综合征”（微小血栓栓塞趾动脉，表现为趾端发绀、疼痛），本例患者未出现；④指导患者做踝泵运动（每小时10次），促进静脉回流，预防深静脉血栓。目标3：无严重并发症发生（如大出血、截肢）措施：①穿刺点护理：术后沙袋加压6小时，术侧下肢制动24小时（可平移，避免弯曲）；观察穿刺点周围皮肤颜色、肿胀程度（本例患者术后4小时出现3cm×3cm血肿，予冰袋冷敷，24小时后改为热敷，3天后吸收）；②抗凝治疗护理：观察有无牙龈出血、黑便、皮下瘀斑（本例患者术后第2天出现刷牙时牙龈少量出血，调整氯吡格雷剂量后缓解）；③识别急性血栓预警信号：如患肢突然疼痛加剧、皮温骤降、感觉减退，一旦发现立即通知医生（本例患者术后6小时出现上述症状，30分钟内完成溶栓准备，避免了截肢）。4.目标4：患者能复述抗凝药物使用方法、足部护理要点及复诊时间措施：①制作“术后注意事项卡”，用图文结合的方式讲解（如“每天同一时间服药”“出现黑便/鼻出血立即就诊”）；②示范足部护理：温水清洗（水温≤40℃）、轻柔擦干、避免剪破指甲（本例患者曾自行修剪toenail导致甲周破损，经指导后学会使用指甲钳）；③出院前通过提问确认掌握情况（如“氯吡格雷什么时候吃？”“脚凉了能热敷吗？”）。目标5：患者焦虑缓解，能配合治疗措施：①术前访视：带患者参观介入室，介绍手术流程（“局部麻醉，你全程清醒，能和医生交流”）；②术后陪伴：倾听患者主诉（“我知道脚疼很难受，我们正在想办法”），用成功病例鼓励（“上个月有位爷爷和您情况类似，现在能走1公里了”）；③家属教育：指导家属参与护理（如协助按摩未制动下肢），减轻患者孤独感。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理腔内治疗虽微创，但并发症多样，需“早识别、早干预”。结合临床经验，常见并发症及护理要点如下：急性血栓形成（最危急）表现：术后数小时至3天内，患肢突发剧烈疼痛、皮温骤降、皮肤苍白或花斑、动脉搏动消失、感觉减退。观察：术后24小时内每1小时评估1次血运，监测D-二聚体（＞2μg/mL提示高凝）。护理：立即通知医生，配合完成床旁超声或造影确认；遵医嘱快速静注肝素（5000U负荷量），准备导管取栓或溶栓（本例患者通过导管溶栓+球囊扩张，2小时后足背动脉恢复搏动）；溶栓期间密切观察有无出血（如牙龈、穿刺点）。支架内再狭窄（最常见远期并发症）表现：术后3-6个月，间歇性跛行复发或加重，ABI较术后下降＞0.2。观察：出院后每3个月随访ABI、下肢超声，指导患者记录“跛行距离”（如“现在走200米就疼，比上个月短了”）。护理：强调规律服用抗血小板药物（至少1年），控制血糖（空腹＜7mmol/L）、血脂（LDL-C＜1.8mmol/L）；若再狭窄＞70%，需再次介入或开放手术。穿刺点并发症（出血/血肿、动静脉瘘）出血/血肿：表现为穿刺点渗血、腹股沟区肿胀（本例患者出现3cm×3cm血肿）。护理：小血肿予冰袋冷敷（减少出血），24小时后热敷（促进吸收）；大血肿（＞5cm）需压迫止血或外科处理。动静脉瘘：表现为穿刺点周围闻及连续性血管杂音，患肢静脉怒张。护理：术后触诊穿刺点有无震颤，听诊有无杂音，确诊后需介入封堵或手术修补。远端栓塞（蓝趾综合征）表现：趾端发绀、疼痛（“蓝紫色小点，像被踩了一脚”），皮温正常（因仅小动脉栓塞）。01观察：术后仔细检查双足（包括趾缝），询问“有没有哪个脚趾突然变颜色？”。02护理：避免挤压患趾，遵医嘱使用抗凝药物（如华法林），多数可自行缓解；若出现趾端坏死，需外科清创。0307健康教育健康教育健康教育是预防并发症、提高患者依从性的关键，需分阶段实施：术后早期（住院期间）010203用药指导：“阿司匹林和氯吡格雷要每天吃，漏服超过12小时要联系医生，不能自己加量。”（本例患者曾因忘记服药1天，导致D-二聚体升高）。体位与活动：“术侧腿24小时内不能弯曲，24小时后可以慢慢下床，但前3天避免长时间站立。”饮食：“低盐（每天＜6g）、低糖（少吃粥、面条）、低脂（不吃肥肉、油炸食品），多吃蔬菜（如菠菜、西兰花）和鱼。”出院前（重点强化）21自我监测：“每天用手摸脚（和对侧比温度），看皮肤颜色（苍白、发紫要警惕），如果走路时腿疼比出院时加重，立即来医院。”生活方式：“绝对不能吸烟（包括二手烟），吸烟会让血管再堵！”（患者戒烟2年，需强化巩固）。足部护理：“洗脚水别太烫（用手腕试温），指甲剪平（别剪太短），穿宽松软底鞋（别穿皮鞋、高跟鞋）。”（本例患者曾因穿硬鞋导致足背摩擦破溃，经指导后更换为运动鞋）。3长期随访（3-12个月）复诊计划：“术后1个月、3个月、6个月、12个月来复查，查ABI、下肢超声，必要时做CTA。”控制基础病：“高血压药不能停，血压要＜140/90mmHg；血糖空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L，每月查一次糖化血红蛋白。”08总结总结从王大爷的治疗过程中，我深刻体会到：腔内治疗为ASO患者带来了希望，但并发症的风险始终存在。作为护理人员，我们不仅要掌握“看皮温、摸搏动、查凝血”的基本功