外科学总论血栓闭塞性脉管炎血管造影解读要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论血栓闭塞性脉管炎血管造影解读要点课件01前言前言作为一名从业十余年的外科护理工作者，我始终记得第一次接触血栓闭塞性脉管炎（ThromboangiitisObliterans，TAO）患者时的震撼——那个32岁的卡车司机，因右足持续性疼痛彻夜难眠，下肢皮肤苍白如纸，足背动脉摸不到搏动。他红着眼眶说：“护士，我才30出头，难道这腿就废了？”那一刻，我深刻意识到：TAO不仅是血管的“慢性病”，更是一场与患者生存质量、心理状态甚至未来人生轨迹的“持久战”。血栓闭塞性脉管炎是一种主要累及四肢中、小动静脉的节段性、非化脓性炎症性疾病，好发于20-40岁吸烟男性，我国北方寒冷地区发病率较高。其核心病理是血管腔内血栓形成伴血管壁全层炎症，最终导致血管闭塞、肢体缺血。而血管造影作为TAO诊断的“金标准”，能直观显示血管狭窄、闭塞的部位、范围及侧支循环情况，是制定手术或保守治疗方案的关键依据。前言今天，我们就通过一个真实病例，结合血管造影影像，从护理视角拆解TAO患者的全程管理要点。02病例介绍病例介绍去年冬天，我参与护理了一位典型TAO患者——35岁的李先生，职业是长途货运司机，烟龄15年，日均20支。主诉：“右下肢疼痛4个月，夜间加重1周，走200米就得歇着。”入院时查体：右下肢皮温明显低于左侧，足背皮肤呈蜡黄色，趾端可见散在紫斑；右足背动脉、胫后动脉搏动消失，股动脉搏动减弱；Buerger试验阳性（抬高下肢30秒，足部皮肤苍白；下垂后呈紫红色）。实验室检查：血常规、凝血功能无明显异常，排除糖尿病及自身免疫性疾病。关键辅助检查：下肢动脉造影（DSA）显示右股浅动脉下段至腘动脉上段节段性闭塞（长度约8cm），闭塞段两端血管壁光滑，未见动脉粥样硬化斑块；闭塞远端可见“树根状”侧支循环（细小血管网），但血流缓慢；左下肢动脉未见明显异常。病例介绍这张造影图像是TAO的典型表现——“节段性闭塞”“正常与病变血管界限清晰”“侧支循环呈代偿性增生”，与动脉粥样硬化的“弥漫性斑块狭窄”形成鲜明对比。03护理评估护理评估面对李先生这样的患者，护理评估需“多维度、细颗粒”，既要关注肢体缺血的客观体征，也要捕捉患者的心理状态和生活习惯。健康史评估213吸烟史：15年烟龄，日均20支，未戒过烟。患者坦言：“跑长途不抽烟犯困，戒了怕出事故。”职业与环境：长期久坐、下肢受压；冬季驾驶室保暖差，双足常受凉。既往史：无高血压、糖尿病史，无外伤或血管介入史。身体状况评估030201疼痛：静息痛（夜间加重），VAS评分7分（10分为剧痛）；疼痛性质为“灼烧感+针刺感”，与体位变化相关（下垂时稍缓解，抬高时加重）。皮肤与循环：右下肢皮温较左下肢低3℃，皮肤干燥脱屑，趾甲增厚变形；足背皮肤按压后回血时间＞5秒（正常＜2秒）。运动功能：间歇性跛行距离200米，足趾活动受限（因疼痛不敢用力）。辅助检查解读闭塞形态：节段性（正常血管与病变血管分界清晰），无动脉粥样硬化斑块（排除ASO）。重点分析血管造影结果：闭塞部位：股浅动脉下段至腘动脉上段（中、小动脉受累，符合TAO特点）。侧支循环：代偿性增生但血流不足（解释了患者静息痛的原因——侧支无法满足静息状态下的血流需求）。心理社会评估患者因疼痛影响睡眠、无法工作，产生明显焦虑（SAS评分52分，轻度焦虑）；家属（妻子）对疾病认知不足，认为“戒烟就能好”，缺乏长期照护准备。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理问题：知识缺乏（特定疾病）：缺乏TAO病因、治疗及自我管理的相关知识（对吸烟危害认知不足，不了解足部护理要点）。焦虑：与疼痛反复、疾病预后不确定及经济压力（无法工作）有关（SAS评分52分）。组织灌注无效（外周组织）：与中、小动脉节段性闭塞、侧支循环代偿不足有关（足背动脉搏动消失，皮温低）。急性/慢性疼痛：与肢体缺血、组织缺氧及炎症刺激有关（VAS评分7分，夜间静息痛）。皮肤完整性受损的危险：与肢体缺血、神经营养障碍、患者自我防护意识薄弱有关（趾端紫斑，皮肤干燥脱屑）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“以改善循环为核心，缓解疼痛为优先，预防并发症为重点”的护理计划。1.目标：72小时内疼痛VAS评分降至4分以下，1周内建立规律镇痛模式措施：体位护理：指导患者取平卧位，避免长时间下垂（防下肢淤血加重肿胀）或抬高（防血流进一步减少）；夜间睡眠时可在小腿下垫软枕，保持膝关节微屈。药物镇痛：遵医嘱予前列腺素类药物（如前列地尔）改善微循环，联合非甾体抗炎药（塞来昔布）；疼痛剧烈时短期使用弱阿片类药物（曲马多），注意观察药物副作用（如恶心、便秘）。非药物干预：经皮电刺激（TENS）缓解神经痛；播放轻音乐、指导冥想，分散疼痛注意力（患者反馈“听相声能缓解半小时”）。护理目标与措施2.目标：2周内右下肢皮温回升2℃，趾端紫斑减轻，跛行距离延长至500米措施：戒烟干预（核心！）：联合医生、家属制定“渐进式戒烟计划”：第1周减至10支/日，第2周5支/日，第3周完全戒除。病房内张贴吸烟导致血管痉挛的科普图，让患者观看TAO患者截肢案例视频（冲击教育）；予尼古丁贴片替代，缓解戒断反应。改善循环：-保暖：避免受凉（室温保持22-24℃），禁用热水袋直接热敷（防烫伤），予恒温袜（40℃）维持足部温度。-药物：遵医嘱予抗血小板（阿司匹林）、扩血管（盐酸沙格雷酯）药物，观察有无出血倾向（如牙龈出血、黑便）。护理目标与措施-运动疗法：指导Buerger运动（抬高下肢45-60，保持2分钟→下垂2分钟→平放2分钟，重复5-10次/组，3组/日），促进侧支循环建立（患者初期因疼痛无法完成，调整为抬高30、时间缩短至1分钟，逐步增加强度）。3.目标：住院期间无皮肤破损，出院前掌握足部自我检查方法措施：皮肤护理：每日用37℃温水清洁双足（避免浸泡过久），软毛巾轻拭（防摩擦）；涂抹含尿素的保湿霜（防干燥皲裂）；修剪趾甲时平剪（勿过短，防嵌甲），甲缘用锉刀打磨圆润。防护指导：穿宽松棉袜（无松紧带，防踝部受压）、软底布鞋（避免皮鞋挤压）；禁止赤足行走，避免足部外伤（如修剪时误伤、碰撞桌角）。护理目标与措施重点观察：每日用数码相机拍摄足背、趾间皮肤（对比前1日），记录紫斑范围、有无水疱或小溃疡（早期发现微小破损）。4.目标：1周内SAS评分降至45分以下，患者能表达对治疗的信心措施：心理疏导：每日晨晚间护理时与患者闲聊（“今天疼痛比昨天轻点吗？”“您妻子昨天带了什么饭？”），建立信任；请成功戒烟并控制病情的老患者视频分享经验（“我戒了3个月，现在能走1公里了”）。家庭支持：单独与患者妻子沟通，解释“TAO是‘夫妻病’，您的监督比医生更重要”；指导其参与疼痛评估（记录每日疼痛时间、诱因）、戒烟提醒（设置手机闹钟）。护理目标与措施5.目标：出院前能复述“戒烟是关键”“足部护理5要点”“药物服用注意事项”措施：个性化宣教：用“图文+口诀”形式：“戒烟一根都别碰，足部保暖别烫伤；温水洗脚要擦干，指甲平剪莫过短；跛行疼痛早就诊，按时吃药别偷懒。”情景模拟：让患者演示“如何检查足部皮肤”（拿镜子照足底）、“正确穿脱袜子”（避免拉扯），护士现场纠正。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理TAO最严重的并发症是缺血性溃疡、坏疽及继发感染，若不及时干预可能导致截肢。溃疡/坏疽观察要点：足趾或足背出现持续性疼痛、皮肤由紫斑转为黑色（干性坏疽）或红肿渗液（湿性坏疽）；局部温度由低转高（感染迹象）。护理措施：干性坏疽：保持创面干燥，用无菌纱布覆盖（避免与外界接触），禁止剪除坏死组织（防出血）。湿性坏疽：遵医嘱予生理盐水+庆大霉素冲洗，凡士林纱布覆盖（引流渗液）；必要时请外科会诊行清创术。感染观察要点：体温＞37.5℃，创面脓性分泌物增多，血常规白细胞＞10×10⁹/L，C反应蛋白升高。护理措施：严格无菌操作：换药前手消毒，戴无菌手套；污染敷料按医疗废物处理。抗生素使用：遵医嘱予广谱抗生素（如头孢呋辛），观察过敏反应（皮疹、瘙痒）及胃肠道反应（腹泻）。深静脉血栓（DVT）观察要点：下肢突然肿胀、皮温升高、Homans征阳性（足背屈时小腿疼痛）。护理措施：预防：术后或长期卧床患者穿弹力袜，每日做踝泵运动（勾脚-伸脚，20次/组，5组/日）。处理：一旦怀疑DVT，立即制动（禁止按摩！），通知医生行超声检查，予低分子肝素抗凝。07健康教育健康教育出院前，我们为李先生制定了“123”健康教育方案（1个核心、2项重点、3个监测），确保院外护理延续性。1个核心：终身戒烟强调“每一支烟都是血管的‘毒药’”：尼古丁会导致血管痉挛，一氧化碳降低血氧含量，进一步加重缺血。提供替代方案：备口香糖、坚果（缓解口瘾），设置“戒烟打卡表”（家属监督），加入“戒烟互助群”（心理支持）。2项重点：足部护理+运动管理足部护理：每日检查“颜色（有无苍白/紫绀）、温度（左右对比）、完整性（有无破损）”；避免赤足、穿紧鞋、长时间泡脚（＞10分钟）。运动管理：以“无痛”为原则，每日步行30分钟（分2-3次完成），出现疼痛立即停止；坚持Buerger运动（根据体力调整强度）。3个监测：症状+用药+复查STEP1STEP2STEP3症状监测：记录每日疼痛程度（VAS评分）、跛行距离；若出现静息痛加重、足部发黑，24小时内就诊。用药监测：按时服用抗血小板、扩血管药物，观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑（及时停药并就诊）。复查计划：出院后1个月、3个月、6个月复查下肢动脉超声（评估血流）；每年复查血管造影（对比闭塞段及侧支循环变化）。08总结总结回想起李先生出院时的场景：他举着戒烟打卡表说：“护士，我已经21天没碰烟了！”右足皮温明显回升，能自己走到电梯口。这让我更深刻体会到：TAO的护理不是“头痛医头”，而是一场“血管-心理-生活方式”的综合干预战。血管造影不仅是诊断