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文档简介

致[办理机构名称（如XX市妇幼保健院/XX区卫生健康局）]：本人[委托人姓名]，作为[未成年人姓名]的法定监护人（父/母/其他法定监护人），因[简要说明原因，如“工作外出/身体原因/事务繁忙”等]，无法亲自办理[未成年人姓名]的《出生医学证明》申领手续，现授权[受托人姓名]作为我的合法受托人，代为办理上述事项。一、授权范围受托人有权代表本人，办理与[未成年人姓名]《出生医学证明》申领相关的全部事宜，具体包括：1.代为提交申领所需的证明材料（如父母身份证明、亲子关系证明、住院分娩记录等）；2.代为填写《出生医学证明》申领登记表，确认并签署相关申领文件；3.代为领取《出生医学证明》原件及相关回执；4.代为处理申领过程中需监护人配合的程序性事务（如核对信息、补充材料说明等）。二、双方信息委托人（法定监护人）信息姓名：[委托人姓名]身份证号：[XXX（身份证号脱敏，保留格式）]联系地址：[XXX]联系电话：[XXX]受托人信息姓名：[受托人姓名]身份证号：[XXX（身份证号脱敏，保留格式）]联系地址：[XXX]联系电话：[XXX]三、声明与承诺1.本人保证授权事项及受托人身份信息真实合法，如因信息虚假引发的法律责任由本人承担；2.受托人在授权范围内的行为（包括签字、提交材料、领取证明等），均由本人承担法律后果；3.受托人需遵守办理机构规定，不得隐瞒、篡改信息，否则本人有权追究其责任。四、签署确认委托人（签字/盖章）：_____________________受托人（签字/盖章）：_____________________日期：______年____月____日注意事项：1.本授权书需随附委托人及受托人身份证复印件（正反面）、未成年人亲子关系证明（如出生记录、户口本等）作为附件；2.部分地区要求授权书公证，办理前请咨询当地机构，按其规范补充签署或公证。（注：模板中“XXX”

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