2023年慢性病管理指南重点摘录

2023年慢性病管理指南重点摘录2023年，全球慢性病负担持续攀升，我国慢性病患者基数庞大且呈年轻化趋势。在此背景下，国内外权威医学机构相继更新慢性病管理指南，从诊疗策略到全周期健康维护，诸多理念与实践路径实现突破性升级。本文聚焦高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等重点慢性病，结合《中国高血压防治指南（2023年修订版）》《中国2型糖尿病防治指南（2023年版）》及国际指南共识，提炼临床与患者端实用管理要点，为多学科协作与个体化照护提供参考。一、管理范式转型：从“疾病控制”到“健康韧性提升”2023年指南普遍强调全周期健康管理与个体风险韧性的双重目标。以糖尿病管理为例，不再仅关注血糖“达标率”，而是结合患者年龄、并发症、共病情况，制定“分层控糖+并发症预防+生活质量维护”的三维目标；高血压管理则将“心血管事件链阻断”作为核心，通过早期血压干预（如正常高值血压[____/85-89mmHg]人群的生活方式干预+选择性药物介入）降低远期心衰、卒中风险。二、重点慢性病管理实践更新（一）高血压：分级管理与精准降压1.诊断与分级：《中国高血压防治指南（2023）》沿用“140/90mmHg”为高血压诊断界值，但对“正常高值血压”（____/85-89mmHg）人群，强调动态血压监测（ABPM）或家庭血压监测（HBPM）的必要性，排除“白大衣高血压”或“隐蔽性高血压”。2.治疗策略：初始治疗：优先推荐单片复方制剂（SPC），如ACEI/ARB+CCB、ACEI/ARB+利尿剂，简化服药流程并提升依从性；老年患者（≥65岁）收缩压目标放宽至＜150mmHg（能耐受者可降至140mmHg以下），避免过度降压引发脑低灌注。难治性高血压：新增“睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）筛查”要求，约50%难治性高血压与OSAS相关，经鼻持续气道正压通气（CPAP）可辅助降压。（二）糖尿病：分层控糖与器官保护1.血糖目标分层：年轻、无并发症患者：糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%；老年、合并严重共病者：HbA1c可放宽至8.0%-8.5%，避免低血糖风险；妊娠期糖尿病：严格控糖（HbA1c＜5.5%），优先选择胰岛素治疗。2.药物治疗拓展：SGLT2抑制剂（如达格列净）：适应症扩展至“合并慢性肾脏病（eGFR≥30ml/min/1.73m²）或心力衰竭”的2型糖尿病患者，兼具降糖、护肾、改善心衰预后作用；GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）：除减重外，心血管结局试验（CVOT）证实其降低心梗、卒中风险，推荐用于“合并ASCVD或高危因素”的糖尿病患者。3.并发症筛查：每半年检测尿白蛋白/肌酐比值（UACR）筛查糖尿病肾病，每年行眼底照相（散瞳）筛查视网膜病变，早期干预可延缓病变进展。（三）慢性呼吸系统疾病：个体化治疗与急性加重预防1.慢阻肺（COPD）：分级评估：基于“症状（CAT评分）+急性加重风险（近1年急性加重次数）”双维度，调整吸入制剂（如ICS/LABA/LAMA三联疗法）的使用时机；肺康复：推荐稳定期患者每周进行3次、每次20-30分钟的有氧运动（如快走、踏车），结合呼吸训练（缩唇呼吸、腹式呼吸），可改善运动耐力与生活质量。2.哮喘：表型精准管理：对“嗜酸性粒细胞性哮喘”，加用抗IL-5生物制剂（如美泊利单抗）可减少急性发作；环境控制：强调过敏原（尘螨、花粉）回避，对职业性哮喘患者建议岗位调整或防护。（四）心血管疾病：多因素综合干预1.血脂管理：极高危ASCVD患者（如心梗后、合并糖尿病）：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标＜1.4mmol/L（或较基线降幅≥50%）；他汀不耐受者：推荐依折麦布、PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗）联合治疗。2.房颤管理：卒中风险评分（CHA₂DS₂-VASc）≥2分的男性/≥3分的女性，优先选择新型口服抗凝药（NOAC，如达比加群酯），替代华法林以降低出血风险；左心耳封堵术（LAAC）适用于“高出血风险且抗凝禁忌”的患者。（五）慢性病共病：从“单病管理”到“整体评估”2023年指南引入“共病指数”（如Charlson共病指数）评估患者整体健康负担，优先管理“高致死/致残性共病”。例如：糖尿病合并心衰：优先使用SGLT2i+β受体阻滞剂，而非严格控糖；高血压合并抑郁：选择兼具降压与改善情绪的药物（如氯沙坦），并联合心理干预。三、多学科协作与团队管理指南明确“以患者为中心”的团队模式：由全科医生/专科医师牵头，联合护士、营养师、药师、心理治疗师、康复师等组成管理团队。例如：糖尿病管理团队：营养师制定个体化饮食方案（如“地中海饮食+限糖”），药师审核药物相互作用（如二甲双胍与造影剂的使用禁忌），心理师干预“糖尿病distress”（疾病相关心理痛苦）；慢阻肺管理团队：康复师设计肺康复方案，护士指导吸入装置正确使用（如压力定量气雾剂需配合“深慢吸+屏气10秒”）。四、数字化工具与远程管理规范2023年指南认可“智慧医疗”在慢性病管理中的价值，但强调“规范使用”：1.家庭监测设备：推荐通过蓝牙/4G传输数据的血压计、血糖仪，自动上传至医疗机构管理平台，便于医生实时调整方案；2.APP与小程序：选择经药监审批的工具，如“糖护士”“高血压管家”，提供饮食日记、运动打卡、用药提醒功能，但需避免“非医学认证”的健康建议；3.远程会诊：适用于基层患者的疑难病例讨论（如复杂糖尿病足创面），通过5G技术实现“专家-基层-患者”三方实时沟通。五、生活方式干预的循证优化（一）饮食：从“限盐/限糖”到“精准营养”高血压：每日盐摄入＜5g（约一啤酒瓶盖），增加钾摄入（如香蕉、土豆），但肾功能不全者需谨慎；糖尿病：采用“碳水化合物计数法”，每餐碳水化合物控制在3-4份（1份≈15g碳水，如1两米饭），同时保证优质蛋白（鱼、蛋、瘦肉）占比≥50%；慢阻肺：高能量、高蛋白饮食（如每天额外补充200kcal），改善营养不良（约20%慢阻肺患者存在肌少症）。（二）运动：个体化与安全性平衡高血压：避免晨起剧烈运动（血压晨峰期），选择下午/傍晚进行中等强度运动（如快走，心率=170-年龄），每周150分钟；糖尿病：餐后1小时运动（降低低血糖风险），抗阻训练（如哑铃）与有氧运动结合，提升肌肉量与胰岛素敏感性；心衰患者：在心脏康复团队指导下进行“六分钟步行试验”，逐步增加运动强度，避免过度疲劳。（三）睡眠与心理：被忽视的管理维度睡眠呼吸暂停：OSAS患者需行多导睡眠图（PSG）检查，中重度患者优先CPAP治疗，可降低高血压、房颤复发风险；心理干预：对合并抑郁/焦虑的慢性病患者，推荐“认知行为疗法（CBT）”或“正念冥想”，必要时联用舍曲林等药物（需注意与慢性病药物的相互作用）。六、特殊人群管理要点（一）老年慢性病患者衰弱评估：使用“Fried衰弱量表”（体重下降、疲劳、步速减慢等5项），衰弱者优先“功能维护”（如预防跌倒、肌少症），而非严格达标；多重用药：定期由药师进行“药物重整”，停用不必要的药物（如无适应症的质子泵抑制剂），避免“处方瀑布”。（二）儿童慢性病儿童糖尿病：采用“糖尿病夏令营”等形式，通过游戏化教育提升自我管理能力（如胰岛素注射模拟训练）；儿童哮喘：家长需掌握“峰流速仪”使用，记录哮喘日记（症状、用药、峰流速值），便于医生调整治疗。（三）孕产妇慢性病妊娠高血压：优先拉贝洛尔、硝苯地平降压，避免ACEI/ARB（致畸风险）；妊娠糖尿病：胰岛素治疗（如门冬胰岛素），产后6-12周行OGTT复查，约30%患者进展为2型糖尿病。七、长期随访与效果评估指南强调“动态评估-调整-再评估”的闭环管理：高血压：每3个月随访，评估血压达标率、药物不良反应（如ACEI的干咳）；糖尿病：每3个月检测HbA1c，每年行并发症筛查；慢阻肺：每6个月评估CAT评分、急性加重次数，调整吸入制剂；效果评估：采用“患者报告结局（PRO）”，如糖尿病患者的“糖尿病生活质量量表（DQOL）”，而非仅关注实验室指标。结语2023年