重症监护病房ECMO技术规范手册

重症监护病房ECMO技术规范手册一、ECMO技术概述体外膜肺氧合（ECMO）是重症医学领域针对严重心肺功能衰竭的核心支持技术，通过模拟人体心肺生理功能，将静脉血引出体外完成氧合与二氧化碳清除，再回输体内以维持循环与氧供。在ICU中，ECMO主要用于可逆性心肺衰竭（如暴发性心肌炎、急性呼吸窘迫综合征）、移植过渡（心肺移植等待期）或临时替代支持（如心脏术后低心排）等场景，为原发病治疗争取时间。二、设备与耗材准备（一）核心设备ECMO系统由氧合器（膜肺）、离心泵（或滚压泵）、管路系统、监测模块（ACT监测、压力监测）及气源/电源支持组成：氧合器：选择生物相容性好、气体交换效率高的膜肺（成人多采用中空纤维膜肺，儿童可选小型化膜肺），使用前需注水检查完整性（无渗漏为合格）。离心泵：具备流量精准调节（0.5~8L/min）、防血栓设计（如磁悬浮技术），需每季度校准转速与流量线性关系。管路系统：采用低顺应性、抗血栓涂层管路，动静脉管路需区分标识（如红色动脉端、蓝色静脉端）；预充液为晶体液+白蛋白（或血浆），并加入肝素（预充浓度5~10U/ml）。（二）耗材与药品插管：根据置管部位选择型号（股动脉插管成人常用15~21Fr，颈内静脉插管18~24Fr），备齐导丝、扩张器及不同型号插管。抗凝药物：普通肝素（系统预充及维持抗凝）、鱼精蛋白（拮抗肝素），备齐ACT试纸、APTT试剂。应急耗材：备用膜肺、管路、插管，以及血管活性药物（如去甲肾上腺素）、抗心律失常药。三、操作流程规范（一）置管前评估与准备1.患者评估适应症：经高浓度氧疗（FiO₂≥80%）、高PEEP（≥15cmH₂O）仍PaO₂<60mmHg，或心脏指数<2.0L/(min·m²)且对血管活性药物无反应；排除不可逆脑损伤、终末期多器官衰竭。禁忌症：严重颅内出血（出血灶>3cm）、难以控制的活动性出血（如消化道大出血未止血）、预期生存期<24小时的终末期疾病。2.团队准备组建多学科团队（重症医师、心脏外科/介入医师、呼吸治疗师、护士），明确分工（操作医师、监测医师、设备调试护士），术前模拟演练紧急情况（如插管时心律失常、大出血）。（二）置管操作1.置管路径选择股动静脉置管（VA-ECMO常用）：超声引导下穿刺股动脉、股静脉，置入插管后连接管路（动脉端接离心泵出口，静脉端接离心泵入口）。颈内静脉+股动脉置管（VV-ECMO常用）：颈内静脉置管（静脉端）引流上腔静脉血，股动脉置管（动脉端）回输氧合血；股动脉置管者需加用远端灌注管（流量50~100ml/min），避免下肢缺血。2.操作要点无菌操作：穿刺区域消毒范围≥20cm，铺巾覆盖全身，操作者戴双层手套、穿铅衣（透视引导时）。插管固定：采用缝线+无菌敷贴双重固定，标记插管深度（外露长度），避免移位或脱出。预充排气：启动离心泵前，用预充液排尽管路气泡，检查膜肺完整性（注水后无渗漏）。（三）转机与参数设置1.初始参数血流量：成人起始流量2~3L/min（儿童100~150ml/(kg·min)），根据心率、血压、乳酸调整，目标维持动脉血氧饱和度≥90%，乳酸<2mmol/L。气体流量：膜肺气体流量为血流量的1~2倍（如血流量3L/min，气体流量3~6L/min），FiO₂初始设为1.0，根据动脉血气逐步下调。2.监测与调整每小时监测动脉血气（pH、PaO₂、PaCO₂）、ACT（目标180~220秒）、血压（平均动脉压≥65mmHg）。若PaCO₂升高，增加气体流量；若PaO₂降低，提高FiO₂或增加血流量。四、管理与维护要点（一）循环管理监测心率、心律、平均动脉压：若血压低（<65mmHg），优先调整ECMO流量（增加至3~4L/min），辅以血管活性药物（如去甲肾上腺素0.05~0.5μg/(kg·min)）。下肢灌注评估（股动脉置管者）：若足背动脉搏动弱，加用远端灌注管（流量50~100ml/min），并抬高下肢促进静脉回流。（二）呼吸管理膜肺气体交换：每日评估膜肺功能（PaO₂/FiO₂比值，若<200mmHg提示膜肺衰竭），及时更换膜肺（通常使用≤7天）。呼吸机支持（VV-ECMO期间）：设置为“肺保护模式”（潮气量4~6ml/kg，PEEP5~10cmH₂O，FiO₂0.3~0.5），避免过度通气或气压伤。（三）抗凝管理肝素维持：初始剂量50~100U/kg，之后每小时追加5~10U/kg，根据ACT调整（目标180~220秒）；若出血风险高（如颅内出血史），可采用低剂量肝素（ACT140~180秒）或无肝素（需加强管路监测）。出血处理：暂停肝素，输注新鲜冰冻血浆（10~15ml/kg）、血小板（目标>50×10⁹/L），必要时使用氨甲环酸（10~20mg/kg负荷，后1~2mg/(kg·h)维持）。五、并发症识别与处理（一）出血常见部位：颅内（头痛、意识障碍）、消化道（黑便、呕血）、穿刺点（渗血）。处理：暂停肝素，补充凝血因子（FFP、冷沉淀），局部压迫止血（穿刺点）；颅内出血需神经外科会诊，必要时停用ECMO。（二）血栓形成表现：管路内血栓（泵头或膜肺内可见血栓）、肢体缺血（皮温低、疼痛）、肺栓塞（胸痛、氧合下降）。处理：调整肝素剂量（ACT>220秒），溶栓（尿激酶25~50万U溶栓，需评估出血风险）；必要时更换管路或膜肺。（三）感染原因：插管部位污染、管路开放操作（如采血、换液）。预防：严格无菌操作，每周更换敷贴（穿刺点），监测体温、血常规；怀疑感染时行血培养（ECMO管路血+外周血），经验性使用广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦）。六、质量控制与培训体系（一）设备管理定期校准：离心泵每季度检测流量精度，膜肺使用前检查完整性（注水试验），电源系统备UPS（续航≥30分钟）。应急预案：备手动泵（停电时）、备用氧源（中心供氧故障时），每月演练设备故障处理（如膜肺破裂、管路脱开）。（二）人员培训资质认证：操作医师需完成ECMO专项培训（理论+模拟操作），护士需掌握抗凝监测、并发症识别。模拟训练：