内科护理病例分析与评估试题

内科护理病例分析与评估试题内科护理工作围绕复杂的内科疾病展开，护理病例分析与评估能力是衡量护士临床实践水平的核心要素之一。通过病例分析试题，可有效检验护士对疾病病理生理、护理评估要点、干预措施的综合应用能力，为临床护理质量提升与人才培养提供参考。本文结合临床常见内科疾病，设计典型病例分析试题并附专业解析，助力护理人员夯实专业基础、优化临床思维。一、呼吸系统疾病：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期（一）病例背景患者张×，男，65岁，主诉“咳嗽、咳痰伴气促加重3天”入院。既往有COPD病史8年，长期吸烟（20支/日，40年）。3天前受凉后咳嗽加剧，咳黄色黏痰（量约50ml/日），活动后气促明显（需静坐休息）。查体：T38.2℃，P102次/分，R28次/分，BP135/85mmHg，SpO₂88%（未吸氧）；桶状胸，双肺叩诊过清音，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。辅助检查：血常规示WBC12.3×10⁹/L（中性粒细胞85%）；胸部X线示双肺纹理增粗、肺气肿征；血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaO₂58mmHg，PaCO₂52mmHg。（二）护理评估要点1.健康史：重点评估COPD病程、急性加重诱因（感染、吸烟等）、既往治疗依从性（支气管扩张剂、激素使用）、吸烟史及戒烟意愿。2.身体状况：症状：呼吸困难程度（结合mMRC/CAT评分）、咳嗽咳痰性质（色、量、黏稠度）、发热情况；体征：生命体征（呼吸频率、血氧饱和度）、肺部体征（啰音、哮鸣音分布）、有无发绀/外周水肿（提示肺心病）；氧合与通气：结合血气分析判断低氧/高碳酸血症程度，评估呼吸衰竭类型。3.心理-社会：气促致活动受限易引发焦虑；需评估家庭支持、经济负担、疾病自我管理认知（如呼吸训练、排痰方法）。（三）病例分析试题问题1：结合病例，该患者目前主要护理诊断有哪些？请说明依据。解析：气体交换受损：与气道阻塞、肺组织弹性减退致通气/血流比例失调有关；依据：PaO₂58mmHg、PaCO₂52mmHg，SpO₂88%，活动后气促明显。清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛有关；依据：咳黄色黏痰（量多），双肺湿啰音，WBC及中性粒细胞升高（感染致痰液增多）。体温过高：与肺部感染有关；依据：T38.2℃，血常规示白细胞及中性粒细胞升高。活动耐力下降：与呼吸困难、乏力有关；依据：活动后气促需静坐，COPD长期病史致肺功能减退。问题2：针对“清理呼吸道无效”，应采取哪些护理措施？解析：环境与体位：病室温湿度调至18-22℃、50%-60%，协助半卧位/坐位，利呼吸与咳痰。排痰护理：指导有效咳嗽（深吸气后屏气3秒再咳出）；遵医嘱予雾化吸入（氨溴索+沙丁胺醇）稀释痰液；必要时胸部物理治疗（拍背/振动排痰仪，避开脊柱，从下向上、由外向内，每次10-15分钟）。病情观察：记录痰液量、色、性状，监测体温、血常规及肺部啰音变化，评估排痰效果。用药护理：遵医嘱使用抗生素（如头孢类）、支气管扩张剂（如异丙托溴铵雾化），观察疗效及不良反应（如抗生素过敏、支气管扩张剂致心悸）。二、心血管系统疾病：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）（一）病例背景患者李×，女，56岁，主诉“突发胸痛2小时”急诊入院。既往高血压5年（最高160/95mmHg，未规律服药）。2小时前胸骨后压榨性疼痛（向左肩、左臂放射），伴大汗、恶心，含服硝酸甘油未缓解。查体：T36.5℃，P108次/分，R22次/分，BP140/90mmHg；痛苦面容，心率108次/分（律齐），心尖部S₁减弱；双肺未闻啰音。辅助检查：心电图示V₁-V₄导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；cTnI0.8ng/ml（参考值<0.04ng/ml）；CK-MB25U/L（6小时后复查升至58U/L）。（二）护理评估要点1.健康史：评估胸痛诱因（劳累、情绪激动等）、疼痛特点（部位、性质、持续时间）、既往心血管病史（高血压、血脂异常）、药物依从性。2.身体状况：症状：胸痛严重程度（VAS评分）、伴随症状（大汗、恶心、呼吸困难）；体征：生命体征（心率、血压）、心脏体征（心律失常、心音改变）、心力衰竭体征（肺部啰音、颈静脉怒张）；辅助检查：心电图动态演变（ST段抬高、T波倒置）、心肌损伤标志物（cTnI、CK-MB）动态变化，评估再灌注时机（发病12小时内优先溶栓/PCI）。3.心理-社会：突发剧痛易产生恐惧；需评估家属对再灌注治疗的认知、经济承受能力、患者对心脏康复的接受度。（三）病例分析试题问题1：该患者首要护理诊断是什么？说明理由并列出护理措施。解析：首要诊断为急性疼痛（胸痛），与心肌缺血缺氧坏死有关。理由：胸痛持续2小时不缓解，心电图ST段抬高、cTnI升高，剧烈疼痛可诱发交感兴奋，加重心肌耗氧，甚至致心律失常/休克。护理措施：休息与体位：绝对卧床（包括床上排便），取半卧位/平卧位（避免左侧卧位），限制探视。镇痛护理：遵医嘱予吗啡3-5mg皮下注射（观察呼吸抑制、低血压），或硝酸甘油静脉滴注（监测血压，收缩压<90mmHg停药）。氧疗：鼻导管吸氧（2-5L/min），维持SpO₂≥95%。病情监测：持续心电监护，每15-30分钟测血压、呼吸，记录疼痛变化，警惕心律失常、心源性休克。问题2：拟行急诊PCI，术前护理需重点关注什么？解析：术前准备：完善血常规、凝血功能等检查；备皮（腹股沟/桡动脉穿刺区），建立静脉通路；遵医嘱予抗血小板（阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg）、抗凝（普通肝素）药物。心理护理：解释PCI必要性、过程及注意事项，缓解紧张。病情观察：监测生命体征、胸痛变化，警惕严重心律失常/血压骤降。知情同意：协助医生向家属说明风险与获益，签署知情同意书。三、消化系统疾病：上消化道大出血（胃溃疡出血为例）（一）病例背景患者王×，男，42岁，主诉“呕血、黑便3小时”入院。既往胃溃疡3年（未规律治疗），近1周上腹痛加重。3小时前呕鲜血约300ml，伴头晕、乏力，解柏油样便2次（总量约600g）。查体：T36.8℃，P110次/分，R20次/分，BP95/60mmHg；面色苍白，上腹部轻压痛，肠鸣音活跃（10次/分）。辅助检查：Hb85g/L，大便潜血（++++）；急诊胃镜示胃角溃疡（ForrestⅠa型，活动性出血）。（二）护理评估要点1.健康史：评估溃疡病史、出血诱因（饮食不当、NSAIDs使用）、既往治疗情况、有无肝硬化/食管胃底静脉曲张史。2.身体状况：症状：呕血/黑便的量、色（鲜红提示急性大出血，咖啡色提示血液停留久）、伴随症状（头晕、心悸提示血容量不足）；体征：生命体征（心率增快、血压下降提示休克前期；BP<90/60mmHg、心率>120次/分提示休克）、贫血貌、肠鸣音变化（活跃提示出血未止）；出血量：结合呕血/黑便量、循环衰竭表现、Hb/红细胞压积判断（>1000ml致休克）。3.心理-社会：突发大出血易恐惧；需评估家属对疾病的认知、经济支持、患者对饮食管理的接受度。（三）病例分析试题问题1：该患者主要护理问题有哪些？“体液不足”的护理措施如何实施？解析：主要问题：体液不足：与上消化道大量出血致血容量减少有关；依据：呕血300ml、黑便600g，BP95/60mmHg，P110次/分，Hb85g/L。活动受限：与头晕、乏力、低血压有关；依据：头晕、乏力，血压偏低。焦虑：与突发大出血、担心预后有关。“体液不足”护理措施：体位与休息：平卧位（下肢略抬高），呕血时头偏向一侧防窒息；绝对卧床。补充血容量：建立两条静脉通路，快速补液（生理盐水、林格液），必要时输血（维持Hb>70g/L）；监测CVP，调整补液速度（避免肺水肿）。病情监测：每15-30分钟测生命体征、意识、皮肤黏膜、尿量；记录呕血/黑便量、色、次数，动态监测Hb、红细胞压积、BUN（升高提示出血未止）。止血护理：遵医嘱予奥美拉唑（抑酸）、生长抑素（减少内脏血流）；配合内镜治疗（钛夹/硬化剂），术后观察再出血迹象（呕血、黑便次数增加、血压下降）。问题2：如何判断出血停止或再出血？解析：出血停止：呕血/黑便停止、大便转黄；生命体征稳定（心率<100次/分，血压回升）；意识清楚、皮肤温暖、尿量>30ml/h；Hb/红细胞压积稳定或回升（排除补液稀释）。再出血：呕血（鲜红/量增）、黑便次数增加（暗红血便）；心率增快（>120次/分）、血压下降（<90mmHg）；头晕/口渴/尿少加重，肠鸣音活跃；Hb/红细胞压积持续下降，BUN再次升高。四、内分泌系统疾病：糖尿病酮症酸中毒（DKA）（一）病例背景患者刘×，女，38岁，2型糖尿病5年（口服二甲双胍，未规律监测血糖），近3天自行停药并进食大量甜食。主诉“恶心、呕吐伴乏力2天，意识模糊4小时”入院。查体：T37.8℃，P112次/分，R28次/分，BP105/70mmHg；呼吸深快（呼气烂苹果味），皮肤干燥、弹性差，眼球下陷。辅助检查：指尖血糖Hi（>33.3mmol/L）；血气分析：pH7.22，HCO₃⁻12mmol/L，BE-15mmol/L；血酮体6.8mmol/L；尿常规：尿糖（++++），尿酮体（++++）。（二）护理评估要点1.健康史：评估糖尿病病史、治疗依从性（药物、饮食、运动）、诱因（感染、中断治疗、饮食不当）、既往DKA发作史。2.身体状况：症状：恶心呕吐性质、有无腹痛（鉴别急腹症）、乏力程度、意识状态（嗜睡/模糊/昏迷）；体征：生命体征（Kussmaul呼吸）、脱水体征（皮肤弹性、眼窝凹陷）、呼气气味（烂苹果味）、休克体征（血压下降、肢端湿冷）；辅助检查：血糖（>16.7mmol/L）、血酮体、血气（代谢性酸中毒）、电解质（血钾初期正常/升高，补液后降低）、肾功能（BUN/Cr升高提示脱水/肾损伤）。3.心理-社会：意识障碍无法表达，需评估家属对DKA的认知、经济负担、患者出院后自我管理能力（血糖监测、胰岛素注射）。（三）病例分析试题问题1：该患者护理诊断有哪些？“体液不足”和“酮症酸中毒”的关键护理措施？解析：护理诊断：体液不足：与大量失水（高血糖渗透性利尿、呕吐）有关；依据：皮肤干燥、眼球下陷，血压偏低，尿糖++++。酮症酸中毒：与胰岛素缺乏、脂肪分解加速有关；依据：呼气烂苹果味，血酮体6.8mmol/L，血气pH7.22。意识障碍：与DKA致脑缺氧、脱水有关；依据：意识模糊。有感染的危险：与高血糖抑制免疫、脱水致黏膜干燥有关；依据：T37.8℃，糖尿病史。关键措施（体液不足+酮症酸中毒）：补液：建立两条静脉通路，先快后慢（前2小时输生理盐水____ml，24小时总补液____ml）；血糖≤13.9mmol/L时，改5%葡萄糖+胰岛素（糖:胰岛素=3-4g:1U）。胰岛素：小剂量胰岛素静脉滴注（0.1U/kg·h），每小时测血糖（下降速度3.9-6.1mmol/L/h为宜）；酮体转阴、酸中毒纠正后，过渡为皮下注射。纠正电解质：治疗初期血钾正常/升高，补液/胰岛素后降低；每1-2小时测血钾，尿量>40ml/h且血钾<5.2mmol/L时补钾（氯化钾，浓度≤0.3%），维持血钾4-5mmol/L。病情监测：每30分钟测生命体征、意识、脱水体征；每小时测血糖、尿糖、尿酮；每2-4小时测血气、电解质、血酮；记录出入量，评估脱水纠正（皮肤弹性恢复、尿量>30ml/h）。问题2：出院前健康教育要点？解析：疾病知识：讲解DKA诱因（中断治疗、饮食失控等）、表现（恶心呕吐、呼气烂苹果味），出现诱因/症状及时就医。治疗依从性：强调规律用药（不可自行停药）、胰岛素注射技巧（部位轮换、消毒），指导血糖监测（空腹、餐后2小时、睡前），记录血糖日记。饮食管理：遵循糖尿病饮食，定时定量，避免暴饮暴食/甜食，合理分配碳水、蛋白、脂肪比例。应急处理：出现恶心呕吐、乏力加重或血糖>16.7mmol/L时，饮水____ml并监测血糖，不缓解/持续升高立即就医。五、泌尿系统疾病：慢性肾衰竭（尿毒症期）（一）病例背景患者陈×，男，50岁，慢性肾小球肾炎10年，主诉“乏力、纳差、水肿1月，加重伴气促3天”入院。既往血压控制不佳（最高180/110mmHg，未规律服药）。1月前全身乏力、纳差、双下肢水肿，3天前水肿加重（全身、阴囊水肿），伴气促、夜间不能平卧。查体：T36.6℃，P106次/分，R24次