医疗手术风险告知及同意书示范文本

患者基本信息姓名：________性别：________年龄：________住院号：________临床诊断：________拟行手术名称：________拟施术医师：________手术及医疗行为风险告知尊敬的患者及家属：您（患者）因病情需要，拟接受上述手术治疗。医疗行为具有特殊性与不确定性，即使医护人员严格遵循诊疗规范操作，手术及相关医疗过程仍可能因个体差异、病情复杂程度等因素出现意外或并发症。现将相关风险及注意事项告知如下，请您仔细阅读并充分理解：一、手术相关风险1.出血风险：手术操作可能损伤血管，导致术中或术后出血。若出血难以控制，可能需要再次手术止血，甚至因失血过多危及生命。2.感染风险：尽管手术全程遵循无菌原则，仍存在切口感染、深部组织感染或全身感染（如败血症）的可能。感染可能延长住院时间、增加治疗费用，严重时可导致器官功能障碍或危及生命。3.器官/组织损伤风险：手术区域毗邻重要器官、神经、血管（如心肺、肝脾、脊髓、大血管等），操作中可能因解剖变异、病情复杂等原因意外损伤，导致相应功能障碍（如肢体活动障碍、排尿排便异常、呼吸功能受损等），部分损伤需后续治疗甚至再次手术修复。4.手术效果不确定性：手术目的为治疗疾病，但因病情严重程度、病变范围、个体愈合能力等因素，可能出现手术效果不佳（如肿瘤残留或复发、骨折不愈合、畸形矫正不满意等），需进一步治疗（如放化疗、二次手术等）。二、麻醉相关风险本次手术拟采用□全身麻醉□椎管内麻醉□局部麻醉（根据实际情况勾选），麻醉过程中可能出现以下风险：1.麻醉药物不良反应：对麻醉药物过敏或不耐受，可能出现皮疹、呼吸抑制、循环衰竭等过敏反应或毒性反应，严重时可导致心跳骤停、脑缺氧损伤甚至死亡。2.麻醉并发症：如椎管内麻醉可能出现硬膜外血肿、神经损伤、麻醉平面异常等；全身麻醉可能出现反流误吸、支气管痉挛、肺不张、术后认知功能障碍等，部分并发症可能遗留长期功能障碍。三、术后相关并发症1.呼吸循环系统并发症：术后可能出现肺部感染、肺栓塞、心肌梗死、心律失常等，与患者基础疾病、手术创伤、卧床制动等因素相关，严重时可危及生命。2.消化系统并发症：如恶心呕吐、腹胀、肠梗阻、应激性溃疡出血等，可能影响营养摄入及康复进程，需额外治疗。3.深静脉血栓及肺栓塞：术后长期卧床或肢体活动受限，易形成下肢深静脉血栓，血栓脱落可导致肺栓塞，严重时可迅速致死。4.切口相关问题：切口可能出现延迟愈合、裂开、脂肪液化等，需加强换药或二次缝合；若为植入物手术（如假体、钢板等），还可能出现植入物移位、断裂、排异反应等。四、其他特殊风险1.基础疾病加重：患者原有基础疾病（如高血压、糖尿病、心脏病、肝肾功能不全等）可能在手术、麻醉刺激下加重，甚至出现急性并发症（如脑出血、酮症酸中毒、心功能衰竭等）。2.意外事件：手术中可能因突发停电、设备故障、病情突然恶化等不可预见因素，需临时改变手术方案或中止手术，后续治疗方案需重新评估。3.远期影响：部分手术可能对患者远期生活质量、生理功能产生影响（如生育功能改变、肢体活动耐力下降、心理创伤等），具体需结合疾病与手术类型评估。知情同意与意见确认1.经医师详细解释，患者/家属已充分了解上述手术及相关医疗行为的风险、必要性、预期效果及替代治疗方案（如保守治疗、其他手术方式等），对可能出现的并发症及应对措施已清晰知晓。2.患者/家属理解：医疗行为存在个体差异，上述告知未涵盖所有可能的风险，若术中、术后出现新情况，医师将根据病情及时调整治疗方案，届时会再次沟通并征得同意（紧急情况除外，医师将按诊疗规范先行处理）。3.患者/家属自愿接受该手术治疗，并愿意承担相应风险，同意医护人员在手术及围术期按规范进行必要的操作（包括输血、使用贵重耗材、实施抢救措施等，特殊情况将提前沟通）。签字确认患者本人签字（若患者无行为能力，由法定监护人/授权委托人签字）：________与患者关系：________日期：________年____月____日经治医师签字：________日期：________年____月____日麻醉医师签字（如需）：________日期：________年_