骨科骨折诊疗标准流程

骨科骨折诊疗标准流程骨折作为骨科最常见的创伤类型，其诊疗质量直接影响患者的功能恢复与生活质量。一套科学规范的诊疗流程，既能提升诊断准确性，又能优化治疗决策，减少并发症风险。本文结合临床实践与最新指南，梳理骨折诊疗的核心环节，为临床工作提供实用参考。一、初始评估：快速识别与风险分层（一）病史采集：还原受伤全貌接诊时需详细询问受伤机制（如车祸、坠落、扭伤的暴力方向与强度）、受伤时间（指导肿胀管理与复位时机）、既往健康状态（骨质疏松、糖尿病等基础疾病会影响愈合），以及症状演变（疼痛、肿胀的进展或缓解趋势）。对于老年患者，需警惕“低能量损伤”（如平地跌倒）背后的骨质疏松或病理性骨折可能。（二）体格检查：精准定位损伤视诊：观察患肢畸形（如缩短、成角）、肿胀范围、皮肤瘀斑或开放性伤口（需判断污染程度）。触诊：沿骨骼轴线按压，定位压痛区域；若触及骨擦感、反常活动，提示骨折移位。动诊：轻柔检查关节活动度，避免暴力诱发疼痛；怀疑神经血管损伤时，需评估肢端温度、毛细血管充盈、感觉与运动功能（如桡动脉搏动、足趾活动）。（三）影像学评估：明确骨折细节X线：作为首选，需拍摄受伤部位正侧位，必要时加拍“应力位”（如腕关节舟骨位）或对侧肢体对比。CT：适用于复杂骨折（如髋臼、脊柱骨折）、关节内骨折（需三维重建观察关节面平整度）。MRI：对隐匿性骨折（如应力性骨折）、软组织损伤（韧带、肌腱撕裂）的诊断价值更高，尤其在X线阴性但临床高度怀疑时。二、诊断与分型：指导治疗的“导航图”（一）骨折诊断：结合临床与影像诊断需满足临床症状（疼痛、畸形、活动受限）、体征（骨擦感、反常活动）与影像学证据（骨折线、骨皮质中断）三者之一或以上。需注意：部分“疲劳骨折”（如军人的跖骨骨折）可能仅表现为局部压痛，需结合MRI或核素扫描确诊。（二）分型系统：精准判断预后不同部位骨折有针对性的分型：股骨颈骨折采用Garden分型（Ⅰ-Ⅳ型，分型越高预后越差）；桡骨远端骨折常用AO/OTA分型（基于骨折形态与关节累及程度）；脊柱骨折参考AO分型（区分压缩、爆裂、骨折脱位型）。分型的核心价值在于：①判断骨折稳定性（如“横行骨折”多稳定，“粉碎性”多不稳定）；②指导治疗选择（如关节内骨折需解剖复位，否则易继发创伤性关节炎）。三、治疗决策：个体化方案的制定（一）保守治疗：适用于特定人群适应症：稳定型骨折（如儿童青枝骨折、无移位的股骨颈骨折）、患者不耐受手术（如高龄合并多器官功能障碍）、骨折愈合潜力高（如青少年骨折）。实施要点：手法复位：需在肿胀高峰期前（受伤后6-8小时内）或肿胀消退后（7-10天）进行，复位后需透视确认对位对线。外固定：石膏需“三点固定”维持复位（如肱骨髁上骨折的“屈肘90°+前臂旋前”），支具需定期调整松紧（避免压疮或松动）。药物辅助：早期用甘露醇消肿、非甾体抗炎药镇痛；老年患者需补充钙剂与维生素D，预防骨质疏松加重。（二）手术治疗：追求解剖复位与早期功能适应症：不稳定型骨折（如粉碎性股骨骨折）、关节内骨折（需恢复关节面平整度）、合并神经血管损伤需急诊减压。术式选择：内固定：钢板螺钉（适用于四肢长骨）、髓内钉（如股骨干、胫骨干骨折，力学稳定性更强）、空心钉（如股骨颈、腕舟骨骨折）。外固定架：开放性骨折（需清创后临时固定）、严重软组织损伤（避免内固定感染风险）。关节置换：老年股骨颈骨折（优先半髋或全髋置换，缩短卧床时间）、终末期关节骨折（如肱骨近端粉碎性骨折合并关节炎）。（三）围术期管理：降低并发症风险术前：评估ASA分级（美国麻醉医师协会分级），优化血糖、血压；老年患者需行营养评估（如血清白蛋白），必要时补充营养。术中：强调“微创理念”（如闭合复位髓内钉），减少软组织剥离；关节内骨折需“解剖复位”，必要时植骨（如骨缺损>5mm）。术后：监测引流液量（若>200ml/h需警惕活动性出血）、伤口红肿（感染征象）；24小时内启动DVT预防（低分子肝素、间歇充气装置）。四、康复治疗：从“愈合骨折”到“恢复功能”（一）分期康复策略早期（1-2周）：以消肿止痛为主，行肌肉等长收缩（如股四头肌绷紧、手部握拳），避免关节活动（防止复位丢失）。中期（3-8周）：骨痂形成后，逐步增加关节活动度训练（如膝关节CPM机辅助屈伸）、部分负重（如跟骨骨折拄拐下地）。后期（8周后）：骨折愈合后，强化肌力训练（如抗阻伸膝）、平衡训练（如单腿站立），逐步过渡到正常负重与生活自理。（二）多学科协作康复需由骨科医师、物理治疗师、康复医师共同参与：医师判断骨折稳定性，治疗师设计个性化方案（如偏瘫患者需结合神经康复），确保功能恢复最大化。五、随访与预后评估：长期疗效的保障（一）随访计划术后1周：评估伤口愈合、肿胀消退情况，调整外固定松紧。术后1月：复查X线（观察骨痂形成），指导关节活动度训练。术后3月：评估骨折愈合（骨折线模糊、骨痂连续），逐步增加负重。术后1年：判断是否取出内固定（儿童需更早，成人根据需求）。（二）预后评估影像学：骨痂量、骨折线消失程度、关节面平整度。临床评分：VAS疼痛评分（0-10分，<3分为优）、关节功能评分（如Mayo腕关节评分、Harris髋关节评分）、日常生活能力（如上下楼梯、穿鞋袜）。