临床胸腔闭式引流技术流程

胸腔闭式引流术作为胸外科及急诊领域处理气胸、血胸、脓胸等胸腔内异常积液积气的核心技术，其操作的规范性与精准性直接影响患者的治疗效果及预后。本文结合临床实践经验，系统阐述该技术的操作流程、术后管理及并发症应对策略，为临床工作者提供实用参考。一、术前评估与准备（一）患者评估1.病情评估：详细采集病史，明确胸腔内病变类型（气胸、血胸、脓胸等），结合胸部X线、CT等影像学检查，确定积液/积气的部位、范围及量。重点评估患者呼吸功能、循环状态，如是否存在呼吸困难、发绀、休克等急症表现。2.基础状态评估：完善血常规、凝血功能、肝肾功能等检查，排查出血倾向、感染风险及重要脏器功能储备，为操作安全性提供依据。（二）物品与环境准备1.器械与耗材：准备胸腔闭式引流装置（一次性水封瓶或负压引流瓶，根据病情选择）、引流管（硅胶管或橡胶管，成人常用管径10~16Fr，儿童酌情减小）、消毒用碘伏、2%利多卡因、无菌手套、手术尖刀、止血钳、缝合包、无菌纱布、胶布等。2.环境要求：操作需在清洁、消毒后的环境中进行（如手术室、急诊操作间），确保光线充足、空间整洁，提前开启空气消毒设备，减少污染风险。（三）患者准备1.体位摆放：根据病变部位选择体位：气胸患者取半卧位或坐位，液胸患者取半卧位或侧卧位（患侧向上），以充分暴露操作区域。2.知情与沟通：向患者及家属详细说明操作目的、过程及风险，签署知情同意书；对紧张患者可适当镇静，建立外周静脉通路，备急救药物。二、规范操作流程（一）定位与标记气胸：穿刺点选锁骨中线第2肋间（前上纵隔区域，避免损伤胸廓内动脉）。液胸/脓胸：穿刺点选腋中线或腋后线第6~8肋间（胸腔最低位，利于液体引流）。结合影像学定位，用龙胆紫或记号笔标记穿刺点，确保与肋骨上缘（避免损伤肋间血管神经）对齐。（二）消毒与麻醉1.皮肤消毒：以穿刺点为中心，用碘伏环形消毒皮肤，范围≥15cm，待干后铺无菌洞巾。2.局部麻醉：用2%利多卡因行逐层浸润麻醉（皮肤→皮下→肌层→胸膜），进针时回抽无血后注药，充分麻醉以减轻胸膜刺激反应。（三）切口与置管1.皮肤切开：用手术尖刀在标记点做1~2cm纵行切口，直达皮下组织。2.钝性分离：用止血钳沿肋骨上缘钝性分离肌层，突破胸膜时有“落空感”，此时可见积液/气体溢出。3.置入引流管：将引流管沿止血钳分离的通道置入胸腔，深度以管端到达胸腔内2~3cm为宜（液胸管端朝向胸腔底部，气胸朝向顶部）。4.连接装置：迅速将引流管另一端连接水封瓶（或负压引流瓶），观察是否有气泡（气胸）或液体（液胸）引出，调整管的位置至引流通畅。（四）固定与密封用丝线缝合皮肤切口，将引流管固定于皮肤上；切口处覆盖无菌纱布，用胶布密封周围，确保引流装置与胸腔形成闭合系统，防止漏气。三、术后管理要点（一）引流装置维护1.位置管理：水封瓶需低于胸腔60~100cm，防止引流液逆流引发感染；移动患者时夹紧引流管，避免气体进入。2.观察与记录：定时观察水封瓶内水柱波动（正常随呼吸波动4~6cm）、引流液的量、颜色、性质，准确记录并交接班。3.装置更换：引流瓶内液体达2/3容量或连续使用超过24小时时，严格无菌操作下更换引流瓶，避免空气进入胸腔。（二）患者监测监测生命体征（呼吸、心率、血压、血氧饱和度），观察有无胸痛、呼吸困难加重等表现；术后24~48小时复查胸部X线，评估肺复张情况及引流管位置。（三）拔管指征与操作1.拔管指征：24小时引流量＜50ml（液胸）或无气体引出（气胸）；胸部X线示肺完全复张；患者无呼吸困难等不适，夹管24小时后无气胸/积液复发。2.拔管操作：消毒皮肤后拆除缝线，嘱患者深吸气后屏气，迅速拔出引流管，立即用凡士林纱布覆盖切口，胶布加压固定，观察有无渗血、气胸。四、并发症识别与处理（一）皮下气肿多因切口密封不严或引流管周围漏气所致。轻度气肿可自行吸收；严重时需重新缝合切口、调整引流管位置，或穿刺抽气。（二）引流管堵塞因血块、纤维素凝块堵塞管腔，表现为水柱波动消失、引流量骤减。处理：用生理盐水低压冲洗（压力＜20cmH₂O）或负压吸引，无效时更换引流管。（三）感染操作或护理不当引发切口或胸腔感染，表现为发热、切口红肿渗液、胸腔积液浑浊。处理：加强换药，取分泌物培养，针对性使用抗生素，必要时更换引流装置。（四）复张性肺水肿快速大量排气/排液后，肺组织快速复张导致。表现为突发呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。处理：立即吸氧、利尿、糖皮质激素治疗，操作中严格控制首次排液量（≤800ml）。五、操作注意事项1.无菌原则：全程严格无菌操作，避免医源性感染。2.应急处理：操作中患者出现头晕、心悸、面色苍白，立即停止操作，平卧吸氧，必要时抢救。3.引流管护理：定时挤压引流管（从近端向远端），防止扭曲、受压、脱落。4.患者宣教：指导患者活动时避免牵拉引流管，引流瓶始终低于胸腔，拔管后观察切口有无渗液、气肿，定期复