子痫前期重度病例诊治指南

子痫前期重度病例诊治指南子痫前期重度是妊娠期特有的严重并发症，以妊娠20周后新发的高血压、蛋白尿及多器官功能受累为核心特征，可进展为子痫、HELLP综合征等危急重症，严重威胁母儿安全。规范的诊治流程需结合循证医学证据与个体化评估，平衡母儿风险，改善预后。一、诊断标准：基于器官受累的分层识别（一）核心诊断要素妊娠20周后出现收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg（间隔4小时以上、两次测量），合并以下任一情况需考虑重度：蛋白尿相关：24小时尿蛋白定量≥2g，或随机尿蛋白肌酐比≥30mg/mmol（或尿蛋白≥2+）；器官功能受累：肾脏：血肌酐≥97μmol/L（或较基线升高≥44μmol/L）；肝脏：转氨酶（ALT/AST）≥2倍正常上限，或右上腹/上腹部疼痛伴肝包膜下血肿；血液：血小板计数<100×10⁹/L，或微血管病性溶血（LDH升高、血红蛋白降低、网织红细胞增多）；中枢神经：头痛、视觉障碍（复视、闪光、皮质盲）、癫痫发作（子痫）；心血管：肺水肿、心力衰竭；胎儿：生长受限（FGR）、羊水过少、脐动脉舒张末期血流消失/反向。（二）产后迟发型诊断产后48小时至12周内出现上述高血压及器官受累表现，排除原发性高血压等基础疾病后，需诊断为产后子痫前期重度，治疗原则与产前类似。二、治疗原则：多学科协作下的个体化管理（一）一般处理：平衡休息与监测体位管理：左侧卧位为主，减少子宫对下腔静脉的压迫，改善胎盘灌注；监测频率：血压每1-2小时1次（血压稳定后可延长至4-6小时），每日监测尿蛋白、肝肾功能、血小板，同时评估胎儿电子监护及超声（关注FGR、羊水量）。（二）降压治疗：目标与药物选择血压控制目标：收缩压____mmHg，舒张压____mmHg（过度降压可能减少胎盘血流，需避免收缩压<130mmHg或舒张压<80mmHg）；一线药物：拉贝洛尔：口服初始剂量100mg/8h，可增至200mg/6h；静脉起始20mg，每10分钟可重复20-80mg（最大220mg/次）；硝苯地平：口服缓释片10-20mg/8-12h，避免舌下含服（快速降压风险）；肼屈嗪：静脉10-20mg/30-60分钟（用于紧急降压，如合并肺水肿时）；禁忌药物：ACEI/ARB（致畸风险）、利尿剂（除非合并心力衰竭或严重水肿）。（三）硫酸镁：预防子痫的“金标准”用药指征：所有重度子痫前期患者均需使用，直至产后24-48小时（或子痫发作后24小时）；用法：负荷量：25%硫酸镁16-20ml+5%葡萄糖100ml，30-60分钟静脉滴注；维持量：25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖500ml，1-2g/h静脉滴注；监测要点：每小时评估膝反射（存在）、呼吸频率（≥16次/分）、尿量（≥25ml/h），备10%葡萄糖酸钙（10ml静脉推注，用于镁中毒解救）。三、分阶段处理：孕期、分娩期、产后的连续性管理（一）孕期管理：终止妊娠时机的决策≥34周：胎儿肺成熟度高，建议尽快终止妊娠（引产或剖宫产，根据宫颈条件及母儿情况选择）；28-34周：评估母儿风险后，可予糖皮质激素（地塞米松6mg/12h×4次）促胎肺成熟，同时加强监测（每日NST、超声评估FGR）；若出现母儿不耐受（如血小板进行性下降、肝酶持续升高、FGR加重），立即终止妊娠；<28周：需多学科讨论（产科、新生儿科、伦理委员会），权衡胎儿存活可能与母体风险，必要时考虑期待治疗（仅限母儿病情稳定、有救治条件的中心）。（二）分娩期管理：安全过渡至产后分娩方式：宫颈条件成熟者首选引产（缩宫素或前列腺素），产程中持续硫酸镁静脉滴注；若存在胎儿窘迫、HELLP综合征、宫颈条件差，建议剖宫产；麻醉选择：腰硬联合麻醉（血小板≥70×10⁹/L时优先），避免全身麻醉（增加肺水肿、误吸风险）；产后监测：产后24-72小时为子痫高发期，需继续监测血压、尿蛋白，硫酸镁维持至少24小时。（三）产后管理：关注迟发风险血压管理：产后血压仍高者，可延续产前降压方案（如拉贝洛尔、硝苯地平），避免使用哺乳期禁忌药物（如卡托普利需谨慎）；哺乳指导：硫酸镁、拉贝洛尔、硝苯地平均可哺乳，若使用肼屈嗪需监测婴儿心率；远期随访：产后12周复查血压、尿蛋白、肝肾功能，评估是否转为慢性高血压或肾病。四、并发症管理：针对性干预降低风险（一）HELLP综合征诊断：血小板<100×10⁹/L、LDH升高（溶血）、转氨酶升高（肝损）；处理：立即终止妊娠（无论孕周），术中补充血小板（血小板<50×10⁹/L时），产后监测DIC指标（纤维蛋白原、D-二聚体），避免使用肝毒性药物。（二）急性肾损伤分级：根据KDIGO标准（血肌酐升高幅度或尿量减少）；处理：限制液体入量（“量出为入”），避免肾毒性药物，必要时血液透析（罕见，多为可逆性）。（三）脑血管意外表现：头痛、呕吐、局灶性神经体征；处理：头颅MRI（避免CT辐射），请神经科会诊，控制血压（目标收缩压____mmHg），避免过度降压导致脑缺血。五、随访与预防：降低复发与远期风险（一）产后随访时间节点：产后6周、3个月、6个月、12个月；内容：血压、尿蛋白、血脂、血糖，评估心血管风险（子痫前期史女性远期高血压、冠心病风险增加）。（二）二级预防（再次妊娠）阿司匹林：有子痫前期史（尤其是早发型、重度）者，从妊娠12周开始口服小剂量阿司匹林（____mg/d）至36周；钙剂补充：低钙饮食者补充钙剂（1.5-2g/d）；低分子肝素：合并易栓症（如抗磷脂综合征）者，予依诺肝素4000IU