急性胸痛诊疗流程与专家诊疗共识解读

急性胸痛诊疗流程与专家诊疗共识解读急诊室的每一次胸痛接诊，都是一场与时间的博弈。作为急诊最常见的症状之一，急性胸痛背后可能隐藏着急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞等致命性疾病，也可能是肋软骨炎、胃食管反流等良性问题。快速识别高危患者、规范诊疗路径，是降低胸痛相关死亡率的核心。本文结合最新专家共识与临床实践，系统梳理急性胸痛的诊疗逻辑，为一线医师提供可落地的决策参考。一、急性胸痛的病因谱与风险分层：从“宽泛鉴别”到“精准分层”（一）致命性与非致命性病因的临床特征急性胸痛的病因可分为致命性与非致命性两大类，前者需立即干预，后者以对症或病因治疗为主：致命性病因：急性冠脉综合征（ACS）：占致命性胸痛的50%以上，胸痛多为压榨性、闷痛，可放射至左肩/臂、下颌，持续超15分钟，伴出汗、恶心、呼吸困难；静息或活动中均可发作，硝酸甘油缓解不明显。主动脉夹层：突发“撕裂样”剧烈胸痛，可向背部、腹部放射，伴休克样表现（面色苍白、大汗）但血压不低甚至升高；高血压、马方综合征是高危因素，双侧肢体血压差超20mmHg提示可能。肺栓塞（PE）：胸痛伴呼吸困难、咯血、晕厥，D-二聚体显著升高；长期卧床、肿瘤、妊娠等是高危因素，Wells评分或Geneva评分可辅助分层。张力性气胸：突发单侧胸痛伴进行性呼吸急促，患侧呼吸音消失、叩诊鼓音，多见于瘦高体型或肺部基础病患者。非致命性病因：胸膜炎（胸痛与呼吸相关）、肋软骨炎（局部压痛明显）、胃食管反流病（烧心伴胸痛、平卧加重）、带状疱疹（痛觉过敏+皮疹）等，症状相对缓和，无血流动力学不稳定。（二）风险分层工具：让“危险程度”可视化风险分层是胸痛诊疗的“导航仪”，需结合疾病类型与患者整体状态：ACS分层：TIMI评分（0-7分）：评估14天缺血事件风险，≥5分提示高危；GRACE评分（0-300余分）：预测6个月死亡/心梗风险，指导血运重建决策。主动脉夹层分层：Stanford分型（A型：累及升主动脉，需急诊手术；B型：仅累及降主动脉，优先药物控制血压）。肺栓塞分层：sPESI（简化版肺栓塞严重程度指数）：评分≥1分提示中高危，需密切监测右心功能；高危PE（伴休克/低血压）需立即溶栓或介入。二、急诊诊疗流程的关键环节：从“经验驱动”到“流程驱动”（一）初始评估：生命体征与临床预警患者到达急诊后，需10分钟内完成“ABCDE”快速评估：A（气道）：有无发绀、喉头水肿（警惕过敏或夹层累及气道）；B（呼吸）：呼吸频率、血氧饱和度，气胸/肺栓塞患者常伴呼吸急促、低氧；C（循环）：血压（双侧对比）、心率、心律，主动脉夹层可伴血压骤升或双侧压差；D（意识）：晕厥、意识障碍提示高危（如PE、ACS合并心源性休克）；E（暴露）：快速查体（如胸壁压痛、心包摩擦音、下肢肿胀）。（二）辅助检查：“分层递进”的选择逻辑检查的核心是“先筛高危，再查病因”，避免“撒网式”检查：心电图（ECG）：10分钟内完成，是STEMI（ST段抬高型心梗）的“金标准”；非ST段抬高型心梗（NSTEMI）可表现为ST段压低、T波倒置，需结合肌钙蛋白动态判断。肌钙蛋白（cTn）：高敏肌钙蛋白（hs-cTn）可实现“0/1小时”快速诊断（如ESC2021指南）：基线hs-cTn正常且1小时内升高＜20%，可排除ACS；反之则高度怀疑。D-二聚体：作为“排除性”指标，低概率PE（Wells≤4分）患者若D-二聚体阴性，可基本排除PE；高概率患者直接行CTA。影像学检查：怀疑主动脉夹层/PE：首选CTA（敏感度95%+），MRI或超声（经胸/经食管）作为补充；怀疑气胸：胸片（立位）或超声（床旁快速筛查）；怀疑心包炎：超声（评估心包积液）+心电图（广泛ST段抬高）。（三）动态决策：从“单次诊断”到“持续评估”胸痛诊疗是“动态过程”，需根据病情变化调整策略：ACS患者：若ECG提示STEMI，立即启动“绿色通道”（Door-to-Balloon时间≤90分钟）；NSTEMI患者需结合GRACE评分，高危者（＞140分）建议早期介入（24小时内）。主动脉夹层患者：确诊后立即用β受体阻滞剂（如美托洛尔）联合硝普钠控制血压（目标收缩压____mmHg），同时联系血管外科/心外科。PE患者：中高危者（sPESI≥1+右心功能不全）启动抗凝（如低分子肝素）或溶栓（如阿替普酶）；低危者可门诊管理，随访D-二聚体与超声。三、专家共识的核心更新：从“指南”到“实践”的落地（一）ACS诊疗的“时间革命”2023年《胸痛中心建设共识》强调：“先救治，后缴费”：STEMI患者无需等待缴费，直接启动介入或溶栓；溶栓-转运PCI策略：基层医院无PCI能力时，可先溶栓（Door-to-Needle≤30分钟），再转运至上级医院行PCI（24小时内）。（二）主动脉夹层的“双轨管理”最新共识提出“药物+手术/介入”的分层管理：StanfordA型：急诊行主动脉置换术，术前用β受体阻滞剂控制心率（＜60次/分）；StanfordB型：优先药物控制血压，若出现脏器缺血（如肾衰、截瘫），尽早行腔内修复术（TEVAR）。（三）非心源性胸痛的“减法原则”对低危胸痛患者（如肋软骨炎、胃食管反流），共识推荐“诊断性治疗”：肋软骨炎：非甾体抗炎药（如布洛芬）+局部热敷；胃食管反流：质子泵抑制剂（如奥美拉唑）试验性治疗2周，症状缓解支持诊断。四、临床实践的优化策略：从“规范”到“高效”的跨越（一）不典型胸痛的“破局思路”老年、糖尿病患者的ACS常表现为“非典型症状”（如牙痛、上腹痛、乏力），需拓宽鉴别思路：对“无法解释”的上腹痛、晕厥，常规查ECG+hs-cTn；女性患者的胸痛易被忽视，需结合危险因素（如绝经后、高血压）综合判断。（二）多学科协作的“效率密码”胸痛中心的MDT团队（心内科、血管外科、呼吸科、影像科）需实现：影像科：CTA报告“急诊优先”，30分钟内出具；介入团队：STEMI患者到达后，“一站式”完成造影+PCI；护理团队：全程跟踪“时间节点”（如Door-to-ECG、Door-to-Needle）。（三）信息化赋能的“精准辅助”急诊系统可通过电子流程+AI工具优化决策：电子病历自动触发“胸痛诊疗路径”，提示检查/用药选择；AI-ECG分析（如识别STEMI图形）辅助医师快速决策，但需结合临床判断。结语：胸痛诊疗的“本质”与“未来