临床护理病历书写规范及范例

临床护理病历书写规范及范例护理病历作为临床护理工作的核心文书，既系统记录患者全周期护理过程，也是反映护理质量、支撑医疗决策、规避法律风险的关键依据。规范的护理病历书写，需兼顾专业性与实用性，既要体现临床思维的连贯性，又要为多学科协作、患者延续性照护提供清晰信息脉络。本文结合临床实践，梳理书写规范并通过典型范例解析，为护理同仁提供实操指引。一、护理病历书写的核心规范（一）基本原则护理病历需遵循客观、真实、及时、完整、准确的核心原则：客观性：记录症状、体征、操作等客观事实，避免主观臆断（如“患者诉腹痛VAS评分5分”优于“患者腹痛严重”）。真实性：数据与描述需与患者实际、医疗文书高度一致，严禁编造或篡改。及时性：抢救、病情突变等需即刻记录；常规记录应在操作完成后1小时内完成。完整性：涵盖评估、诊断、计划、实施、评价及出院指导，避免关键信息遗漏（如术后未记录引流液性状）。准确性：医学术语规范（如“压疮”而非“褥疮”），时间精确到分钟（如“____08:30突发胸闷”），数据单位统一（如体温用“℃”，尿量用“ml”）。（二）内容结构与书写要点临床护理病历通常包含以下模块，需结合病情特点重点书写：1.一般资料记录姓名、性别、年龄、诊断、入院时间、主诉等，特殊患者（如传染病、精神疾病）需标注注意事项（如“隔离病房，接触性隔离”）。2.护理评估分为初始评估（入院时）与动态评估（住院期间）：初始评估需覆盖生理（生命体征、营养、自理能力）、心理（焦虑倾向）、社会（家庭支持）、环境（跌倒风险）等维度。例如：“患者女性，65岁，因‘右侧股骨颈骨折’入院，BMI18.5（消瘦），Barthel指数40分（中度依赖），主诉‘担心术后康复’，家属陪伴每日2小时。”动态评估需聚焦病情变化、治疗效果、并发症风险。如术后患者需记录“伤口渗血、引流液量/色、下肢肿胀程度”。3.护理诊断采用“问题+相关因素+症状/体征”格式（参考NANDA-I标准）。例如：活动受限与右侧股骨颈骨折术后肢体疼痛、制动有关（依据：术后第1日诉右髋部疼痛VAS评分5分，需协助翻身）。4.护理计划针对诊断制定可测量、可操作、有时间节点的措施。例如：针对“活动受限”：术后第1日协助床上翻身q2h，指导踝泵运动（每小时10次）；术后第3日评估疼痛≤3分后，协助坐起（每日2次，每次15分钟）。5.护理实施与记录PIO示例：P：活动受限（同前）I：____09:00协助翻身，右髋部垫软枕，指导踝泵运动10次，患者诉疼痛降至4分。O：肢体未出现压红，踝泵运动配合度良好。6.护理评价定期评估目标是否达成，未达成时分析原因并调整计划。例如：目标：“术后1周血清白蛋白升至35g/L”→评价：“术后1周复查白蛋白33g/L，未达标。原因：蛋白质摄入量仍不足（每日约0.8g/kg）。调整计划：增加口服营养补充剂。”7.出院指导需具体、个性化，涵盖饮食、活动、用药、复诊、自我监测。例如：股骨颈骨折患者：“出院后继续高蛋白饮食，拄拐活动时避免患侧负重，每月复查X线；若出现伤口红肿、发热，立即复诊。”（三）格式与签名要求字迹与修改：用蓝黑/黑色钢笔书写，修改时双横线划去原内容（保留可辨认性），标注修改时间及签名（如“____10:00张XX”）。签名与时间：每段记录需注明护理人员姓名（全名）及时间，抢救记录需记录参与人员职称、姓名（如“护士李XX、护师王XX”）。二、不同专科护理病历的书写侧重点（一）内科护理病历以慢性病管理、症状控制、并发症预防为核心，重点记录：基础疾病指标波动（如糖尿病患者血糖、血压）；药物治疗效果与不良反应（如“服用二甲双胍后诉腹胀，调整为餐中服用，症状缓解”）；患者自我管理能力（如“指导胰岛素注射后，独立操作准确率90%”）。（二）外科护理病历围绕围手术期护理、伤口/引流管理、功能康复展开：术前：评估手术耐受性（如“步行200米无气促，EF值60%”）；术后：记录伤口渗血、引流管通畅性（如“____16:00腹腔引流管引出血性液50ml，较前减少”）；康复期：记录肢体功能锻炼进度（如“术后1周，患侧膝关节屈曲达90°，较前增加15°”）。（三）妇产科护理病历需兼顾母婴（或妇科患者）双维度：产科：记录胎动次数、宫缩频率、新生儿Apgar评分（如“____08:00胎动每小时3次，宫缩3-5分钟/次”）；妇科：记录术后阴道出血（如“____10:00阴道流血量约10ml，色暗红”），激素治疗的情绪反应（如“服用雌二醇后烦躁感减轻”）。（四）儿科护理病历需结合儿童年龄特点，语言简洁、形象，注重家长沟通记录：评估：用“玩具测试”代替抽象指标（如“患儿2岁，予彩色积木测试，注意力集中时间5分钟，较前日延长2分钟”）；记录：突出家长参与度（如“指导家长拍背排痰，操作准确率80%，需加强指导”）。三、临床护理病历范例解析（以“社区获得性肺炎（成人）”为例）（一）一般资料患者：男性，58岁，诊断“社区获得性肺炎”，入院时间____，主诉“发热、咳嗽、咳痰3日，加重1日”。（二）护理评估（初始）生理：T39.2℃，P110次/分，R24次/分，BP130/85mmHg；双肺可闻及湿啰音（右肺明显）；咳痰费力，痰液黄色、黏稠，量约50ml/日；食欲减退，每日进食量为平时的1/3；Barthel指数85分（轻度依赖，如厕需协助）。心理：主诉“担心病情进展”，焦虑自评量表（SAS）评分55分（轻度焦虑）。社会：独居，子女每日电话沟通，医疗费用医保报销。（三）护理诊断1.体温过高与肺部感染致体温调节中枢紊乱有关（依据：T39.2℃，P110次/分，双肺湿啰音）。2.清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力有关（依据：咳痰费力，痰液黄黏，双肺湿啰音）。3.焦虑与对疾病预后担忧有关（依据：SAS评分55分，主诉担心病情）。（四）护理计划护理诊断短期目标（24h内）护理措施-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------体温过高体温降至38.5℃以下1.物理降温：头部冰袋，温水擦浴（q2h）；

2.遵医嘱予布洛芬0.3g口服（必要时）；

3.每小时监测体温、心率。清理呼吸道无效痰液变稀，能有效咳出1.指导有效咳嗽（深吸气-屏气-咳嗽），每2小时1次；

2.遵医嘱予氨溴索30mg雾化吸入（q8h）；

3.每日评估痰量、性状。焦虑焦虑评分降至50分以下1.每日与患者沟通15分钟，讲解治疗方案；

2.提供肺炎康复案例资料；

3.协助家属增加探视次数。（五）护理实施与记录（PIO格式）1.体温过高P：体温过高（T39.2℃）I：____09:00予头部冰袋，温水擦浴（颈部、腋窝、腹股沟），指导多饮水（2000ml/日）；10:00遵医嘱予布洛芬0.3g口服；每小时监测T、P，记录于体温单。O：____16:00体温降至38.2℃，心率95次/分，患者诉舒适感提升。2.清理呼吸道无效P：清理呼吸道无效（咳痰费力）I：____10:30指导有效咳嗽，患者掌握方法，咳出黄色黏痰约10ml；14:00予氨溴索雾化吸入，协助拍背（由下至上、由外向内），患者咳出痰液量增加至20ml，性状稍稀。O：____18:00患者可自主咳出痰液，双肺湿啰音较前减少。3.焦虑P：焦虑（SAS评分55分）I：____15:00与患者沟通，讲解肺炎治疗周期（7-10日）及当前抗生素疗效；提供同病区康复患者的交流方式；联系家属增加探视（当日16:00家属探视30分钟）。O：____17:00患者诉“了解治疗后没那么担心了”，情绪放松，未再追问病情。（六）护理评价（24h后）体温过高：目标达成（T37.8℃），继续监测体温。清理呼吸道无效：目标达成（痰液变稀，咳出量增加），调整雾化频次为q12h。焦虑：目标达成（SAS评分48分），继续心理支持。（七）出院指导饮食：高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、菠菜），每日饮水____ml。活动：出院后1周内避免劳累，可慢走（每次15分钟，每日2次）。用药：遵医嘱口服莫西沙星（0.4g/日），餐后服用，观察有无腹痛、皮疹。复诊：出院后3日复查血常规、C反应蛋白，若出现发热、咳嗽加重，随时就诊。四、常见问题与改进建议（一）常见书写缺陷1.记录不及时：术后患者返回病房2小时后才记录生命体征，错过病情观察窗口期。2.主观描述泛滥：如“患者精神差”未量化（改为“患者卧床，呼唤睁眼，对答切题，但活动意愿低”）。3.术语不规范：使用“拉肚子”“心口疼”等口语，未转换为“腹泻”“胸痛”。4.逻辑断层：护理措施与诊断不对应（如诊断“皮肤完整性受损”，措施却记录“指导功能锻炼”）。（二）改进策略1.培训与考核：定期开展“护理病历书写工作坊”，结合典型案例分析（如将缺陷病历作为反面教材），考核重点从“格式正确”转向“临床思维体现”。2.质控体系：建立“三级质控”（责任护士自查、带教老师复查、护士长终查），重点检查“评估-诊断-计划-实施-评价”的连贯性。3.电子化辅助：利用护理信息系统设置“必填项提示”“术语库”，减少人为失误；开发“护理计划智能匹配工具”，根据诊断推荐措施（如输入“压疮”，自动弹出“翻身q2h、减压贴使用”等选项）。4.临床思维培养：通过“病例讨论会”“护理查房”，引导护士思考“为何记录该内容”“措施如何解决