医院护理文书书写规范与范例

医院护理文书书写规范与范例护理文书是医疗护理活动的核心文字记录，兼具诊疗过程追溯与法律责任界定的双重价值。一份规范、严谨的护理文书，既是护理质量的直观体现，也是维护医患双方合法权益的重要凭证。本文结合临床实践与法规要求，系统阐述护理文书的书写规范，并通过典型范例展示实操要点。一、护理文书书写的核心原则护理文书的书写需贯穿“客观、准确、及时、完整”的核心原则：客观真实：记录基于实际观察、操作或患者陈述，杜绝主观臆断（如避免“患者情况良好”，应描述“患者自诉无头晕，可自主进食半量流食”）。及时准确：抢救或特殊事件需在6小时内补记，记录时间精确到分钟；数据（如体温、血压）需与实际测量结果一致，禁止编造或篡改。完整规范：文书要素齐全（患者信息、时间、措施、效果等），医学术语准确，签名清晰可辨；修改需用双横线划去原内容，标注修改时间及签名，禁止刮擦、涂改。合法合规：严格遵循《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等法规，确保文书法律效力。二、主要护理文书的书写规范（一）体温单体温单是患者生命体征的动态缩影，填写需关注以下要点：1.体温记录：符号区分：腋温（“×”）、口温（“●”）、肛温（“○”），相邻两次体温差＞1℃时，用蓝线（体温不升时用红虚线）连接。异常标注：体温≥37.5℃或≤35℃时，在对应时间栏用红笔标注；高热患者降温30分钟后复测体温，以红圈“○”标注于降温前体温旁，并用红虚线连接。2.脉搏与呼吸：脉搏以红点“●”标注，心率异常（如房颤）时，在脉搏栏以红“○”表示，相邻脉搏用红线连接；脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再在其外画红圈。呼吸以阿拉伯数字记录，24小时总呼吸次数需与实际观察一致。3.其他要素：血压：新入院、手术、病情变化时必测，格式为“收缩压/舒张压”（如120/80）。出入量：24小时总结栏填写总入量（ml）、总出量（ml），平衡量=入量-出量。过敏史：在“过敏”栏用红笔标注过敏原（如“青霉素+”）。（二）医嘱单医嘱单分为长期医嘱单（有效期＞24小时）与临时医嘱单（有效期≤24小时），书写与执行需注意：1.转抄与核对：医嘱需经双人核对（护士与医生/药师），转抄时字迹清晰，项目（药名、剂量、用法、时间）与医嘱一致。2.执行与签名：执行医嘱后，在“执行者”栏签全名及时间（精确到分钟）；临时医嘱需在规定时间内完成（如“st”医嘱需立即执行）。3.特殊医嘱处理：口头医嘱：仅抢救或手术中执行，需复述确认（如“0.9%氯化钠250ml+头孢曲松2g，ivgtt，st”），抢救结束后6小时内补记医嘱内容及执行时间。取消医嘱：用红笔在医嘱前写“取消”，双人签名并标注时间。（三）护理记录单（以“PIO”格式为例）Problem（问题）：基于症状、体征或检查结果，客观描述患者需求（如“患者术后第1日，诉切口疼痛，VAS评分5分，切口敷料干燥”）。Intervention（措施）：记录护理操作、宣教、心理支持等（如“遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，指导患者取半卧位减轻切口张力，讲解疼痛缓解方法”）。（四）手术护理记录单手术护理记录需全程追溯手术相关物品与患者状态：1.物品清点：术前、术中关腹（胸）前、关腹（胸）后、术毕，双人核对器械、敷料、缝针数量，准确记录“清点无误”或具体数目。2.患者情况：记录术中体位、皮肤情况（有无压疮）、输液输血、标本送检等关键信息。三、典型范例展示（一）体温单（节选）日期时间体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（mmHg）出入量（ml）备注-----------------------------------------------------------------------------------------------08-016:0038.5（×）96（●）22120/80-入院08-0110:0037.8（○）88（●）20--降温后复测*注：降温后体温以红圈标注，虚线连接原体温；脉搏与体温重叠时，体温符号外画红圈。*（二）护理记录单（节选）患者：李××，女，45岁，诊断：肺炎10:00[Problem]：患者诉咳嗽、咳痰，痰液黏稠不易咳出，体温38.5℃，双肺可闻及湿啰音。[Intervention]：遵医嘱予氨溴索雾化吸入（15mg，bid），指导有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，缓慢咳出痰液），协助饮水200ml。四、常见问题与优化策略（一）典型问题1.记录滞后：抢救后未及时补记，导致时间线混乱（如“14:00记录10:00的抢救措施”）。2.主观描述：用“患者精神好”代替“患者自诉无头晕，可自主下床活动5米”，缺乏客观依据。3.数据矛盾：体温单记录“体温36.5℃”，但护理记录写“患者高热寒战”，逻辑冲突。4.签名不规范：代签、潦草签名或未标注时间，影响文书法律效力。（二）优化建议1.分层培训：新护士侧重基础规范（如体温单填写），资深护士强化法律风险与复杂案例记录（如多脏器衰竭患者的动态记录）。2.质控闭环：科室成立文书质控小组，每周抽查10%病历，重点核查“时间逻辑、数据一致性、签名规范”，反馈问题并追踪整改。3.信息化赋能：电子病历系统设置“逻辑校验”（如体温＞42℃时弹窗提醒）、“超时预警”（抢救后5小时自动提醒补记），减少人为失误。4.法律宣教：定期开展《医疗纠纷预防和处理条例》培训，明确“护理文书是法定证据”，杜绝随意修改或编造记录。五、结语护理文书是护理工作的“无声见证者”，其规范书写既需要