骨筋膜室综合征的护理风险管理与安全防护

骨筋膜室综合征的护理风险管理与安全防护第一章骨筋膜室综合征概述什么是骨筋膜室综合征(ACS)?定义与危害骨筋膜室综合征是由骨折、软组织损伤等原因引起的筋膜室内压力急剧升高,导致局部微循环障碍的严重并发症。室内压力的升高会阻断血液供应,造成肌肉和神经组织缺血缺氧,最终导致不可逆的坏死。这种病症发展迅速且后果严重,如不及时处理,可能导致肢体永久性功能障碍甚至需要截肢,严重时还会危及患者生命。临床特点ACS被称为"骨折后的冷血杀手",是急诊骨科的重症典型病例。其发病隐匿但进展迅速,从轻微症状到严重并发症的时间窗口极短,这对护理人员的观察能力和应急处理能力提出了极高要求。小腿筋膜室解剖结构前室包含胫骨前肌、伸趾长肌等,负责足部背屈和趾伸展功能外侧室含腓骨长肌和腓骨短肌,控制足部外翻运动浅后室包括腓肠肌和比目鱼肌,是足部跖屈的主要动力深后室含胫骨后肌、屈趾长肌等深层肌肉群病理生理机制初始损伤骨折或软组织创伤引起出血水肿压力升高筋膜室内压力快速增加循环障碍压力超过毛细血管灌注压组织缺血肌肉神经缺血缺氧坏死继发水肿坏死组织引起更严重水肿时间就是肢体当室内压力持续超过30mmHg时,组织缺血损伤开始加速。在4-8小时内可造成不可逆损伤,这是治疗的黄金时间窗。研究数据显示:及时减压手术在6小时内进行,患者肢体功能恢复率接近100%;而超过12小时后,恢复率骤降至仅8%左右。关键数值压力阈值:>30mmHg黄金窗口:4-8小时6小时恢复率:~100%典型临床表现:"5P"征Pain疼痛最早出现且最重要的症状表现为剧烈的、持续性加重的疼痛,与损伤程度不成比例。被动牵拉患肢肌肉时疼痛明显加剧,常规止痛药物难以缓解。这是护理人员最应警惕的早期信号。Pallor苍白肢体末端循环障碍表现患肢皮肤颜色变化,由正常肤色转为苍白或青紫色。皮肤温度降低,毛细血管充盈时间延长(>2秒),提示微循环严重受损。Pulselessness无脉晚期严重征象末梢动脉搏动减弱或消失,这通常是病情已进展到较严重阶段的标志。需要注意的是,早期可能仍有动脉搏动,不能因此而掉以轻心。Paralysis麻痹肌肉功能丧失患肢肌肉无力,主动活动受限或完全丧失。这是神经和肌肉缺血到一定程度的表现,出现此症状提示病情危重,需要紧急处理。Paresthesia感觉异常神经功能障碍患肢出现麻木、刺痛、针刺感或感觉减退等异常感觉。这是神经缺血的早期表现,护理评估时必须仔细询问和检查。护理提示:疼痛是最早也是最可靠的警示信号,当患者主诉疼痛剧烈且止痛效果不佳时,护理人员应立即进行全面评估并及时报告医生,切勿简单归因于骨折本身的疼痛。第二章骨筋膜室综合征的护理风险因素识别和管理护理风险因素是预防骨筋膜室综合征的关键环节。本章系统分析导致ACS的各类危险因素,以及护理过程中容易被忽视的风险点,为建立全面的风险防控体系提供依据。主要危险因素骨折损伤最常见的诱发因素胫腓骨骨折和尺桡骨骨折是最高危的骨折类型。骨折断端出血、骨髓腔内压力增高、周围软组织损伤都会导致筋膜室内压力急剧上升。高能量损伤、粉碎性骨折风险更高。软组织损伤压迫性损伤高危挤压伤、大面积软组织挫伤会造成广泛的组织水肿和血肿形成。血肿占据筋膜室空间,加上炎性渗出,导致室内压力持续升高,形成恶性循环。外固定不当医源性风险因素包扎过紧、石膏或夹板固定不当是临床上常见的医源性诱因。固定材料在肢体肿胀后未及时调整松紧度,会造成外部压迫,进一步升高室内压力,必须高度重视。体位性压迫易被忽视的因素长时间肢体受压、手术体位不当、长途转运时肢体固定姿势不良等,都可能导致局部组织受压缺血。昏迷、麻醉或镇静状态下的患者因无法自主调整体位而风险更高。护理中易忽视的风险点预见性不足部分护理人员对骨筋膜室综合征这一潜在并发症缺乏足够的认识和警觉性。未能根据患者具体情况进行风险评估,对高危人群的识别能力不足,导致早期预警缺失。这种预见性的缺乏往往源于专科知识不足和临床经验欠缺,需要通过系统培训和案例学习来提升。操作规程执行不严虽然各医疗机构都制定了相应的护理操作规程,但在实际工作中存在执行不到位的问题。包扎松紧度把握不准确、观察记录不及时、交接班信息传递不完整等细节问题,都可能埋下安全隐患。标准化操作流程的贯彻执行需要持续的质量控制和监督检查。专业水平参差护理队伍中不同年资、不同学历背景的护士专业能力存在差异。部分护士缺乏骨科专科护理知识,对ACS的病理生理机制、临床表现、监测要点等了解不够深入,影响了护理质量。建立分层培训体系,确保每位护士都具备基本的风险识别能力至关重要。环境安全管理欠佳病房环境的安全隐患包括:通道堵塞增加跌倒风险、照明不足影响观察、辅助器具配备不足、呼叫系统反应不及时等。这些环境因素虽然不直接导致ACS,但会影响护理质量和患者安全。完善的环境管理是保障护理安全的基础条件。护患沟通不足与患者及家属的沟通不充分是导致护理纠纷的重要原因。未能充分告知疾病风险、护理注意事项解释不清楚、对患者主诉重视不够、健康教育流于形式等问题时有发生。有效的沟通不仅能提高患者依从性,还能及时发现问题,是护理安全的重要保障。风险识别的重要性临床现实挑战在繁忙的骨科病房中,护理人员面临着多重压力:患者数量多、病情复杂、护理任务繁重。在这种高压环境下,如何保持对每一个细节的关注,及时发现潜在风险,是对护理团队的巨大考验。骨筋膜室综合征的早期症状可能不典型,容易与骨折本身的疼痛混淆。这需要护理人员具备敏锐的观察力和扎实的专业知识,能够从细微变化中识别危险信号。系统化风险管理建立系统化的风险识别和管理机制,包括:制定高危患者筛查标准和评估工具实施规范化的监测流程和记录制度建立多学科协作的预警响应机制定期进行护理质量评估和持续改进强化护理人员的专科培训和考核只有将风险管理融入日常护理的每个环节,才能真正做到防患于未然。第三章骨筋膜室综合征的护理风险识别准确、及时的风险识别是预防和早期干预骨筋膜室综合征的核心。本章详细阐述护理风险识别的关键要点、评估方法及早期识别的重要意义,为临床护理实践提供具体指导。护理风险识别要点01持续疼痛监测密切观察患肢疼痛的性质、部位、程度及变化趋势。使用疼痛评分量表(如NRS或VAS)进行定量评估,记录疼痛特点。特别警惕与损伤程度不相称的剧烈疼痛,以及常规止痛药物无法缓解的持续性疼痛。被动牵拉肌肉时疼痛明显加剧是重要的诊断线索。02肢体肿胀评估定时测量并记录患肢周径,与健侧对比。观察肢体肿胀程度、皮肤张力变化、有无水疱形成。注意皮肤颜色改变,从正常肤色到苍白、青紫或暗红色的变化都需要警惕。触诊时感受皮肤张力,高度紧张的皮肤提示室内压力显著升高。03神经功能检查定期评估患肢的感觉和运动功能。检查方法包括:轻触、针刺感觉测试,两点辨别觉检查,主动和被动关节活动度测试。询问患者有无麻木、刺痛、蚁走感等异常感觉。神经功能的改变往往早于肌肉坏死出现,是重要的预警信号。04循环状况监测检查患肢末梢血运情况:观察皮肤颜色和温度,触摸足背动脉或桡动脉搏动,测量毛细血管充盈时间(正常<2秒)。使用血氧饱和度监测仪评估末梢氧合情况。注意动脉搏动的存在不能排除ACS诊断,早期可能仍有搏动。05压力测量辅助对高度怀疑ACS的患者,及时协助医生进行筋膜室内压力测量。这是诊断的金标准之一。正常压力<10mmHg,当压力>30mmHg或灌注压(舒张压-室内压)<30mmHg时,提示需要手术减压。压力监测结果需结合临床表现综合判断。记录要点:所有评估结果应详细、准确记录,包括评估时间、具体表现、评分数值等。连续的动态监测记录有助于及早发现病情变化趋势,为医疗决策提供依据。早期识别的临床意义预防肢体坏死早期识别和及时干预是避免灾难性后果的关键。在肌肉和神经发生不可逆损伤之前实施减压手术,可以最大限度地保留肢体功能,避免截肢的悲剧。时间窗口:6小时内处理,功能恢复接近正常降低医疗风险及时发现和处理ACS,可以有效降低护理纠纷和医疗事故的发生率。完整的监测记录和规范的护理操作是医疗质量和安全的重要保障,也是医疗机构风险管理的核心内容。法律保护:详实记录是护理人员的护身符提升康复质量成功预防或早期治疗ACS的患者,肢体功能恢复好,住院时间短,医疗费用低,生活质量高。患者和家属的满意度也会显著提升,有利于建立和谐的医患关系。长期效益:功能保全带来终身受益100%6小时内减压功能恢复率接近完全正常8%12小时后处理功能恢复率急剧下降4-8h黄金时间窗识别和干预的关键时期第四章护理安全防护措施构建全面、系统的护理安全防护体系是预防骨筋膜室综合征的根本保障。本章从规范护理操作、术中安全管理等多个维度,详细阐述具体的防护措施和实施要点。规范护理操作流程包扎松紧度控制核心原则:既稳定又不压迫严格执行包扎标准操作规程。包扎后应能容纳一指,确保远端血运良好。定期检查包扎松紧度,特别是在伤后24-48小时肿胀高峰期。使用弹性绷带时应从远端向近端包扎,压力均匀递减。发现包扎过紧立即松解,重新调整。患肢抬高技术促进静脉回流,减轻肿胀术后及时将患肢抬高至心脏水平以上15-30cm,使用软枕或支架支撑,保持舒适体位。注意抬高角度适宜,避免过度抬高影响动脉血供。定时调整支撑位置,防止局部受压。观察抬高后肿胀改善情况。定时翻身管理预防压疮和血栓形成每2小时协助患者翻身一次,变换体位。翻身时动作轻柔,保护患肢,避免扭转和碰撞。使用翻身卡记录翻身时间和体位。对于高危患者,可缩短翻身间隔。同时按摩受压部位,促进血液循环。生命体征监测全面评估患者状况定时监测并记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。重点观察患肢末梢循环:皮肤颜色、温度、动脉搏动、毛细血管充盈时间。发现异常立即报告。建立动态监测记录表,便于追踪病情变化趋势。护理标准化:制定详细的护理操作检查清单(Checklist),确保每一项护理措施都按标准执行。护士长定期检查执行情况,及时纠正偏差,持续改进护理质量。术中护理安全要点术前风险评估手术前使用专业的压力性损伤风险评估工具(如Braden量表)对患者进行全面评估。识别高危因素:年龄、营养状况、皮肤状况、手术时间预估、基础疾病等。根据评估结果制定个性化的预防措施和体位安置方案。体位安置技术根据手术类型合理安置患者体位。使用高质量的凝胶垫、海绵垫等减压用具,重点保护骨突部位如枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等。确保压力分散均匀,避免局部过度受压。体位固定后再次检查各受压点,确保软组织无过度牵拉和扭曲。动态监测管理术中持续监测患者体温、血压、心率、血氧饱和度等生命体征。密切观察出血量,及时补充血容量,维持有效循环血量和组织灌注压。使用加温设备预防低体温,低体温会影响微循环,增加并发症风险。体位微调策略对于手术时间较长(超过2小时)的患者,在不影响手术操作的前提下,定时进行体位微调。稍微移动受压部位,改变压力点,避免同一部位长时间持续受压。手术结束前全面检查患者皮肤状况,记录术中护理情况。手术体位保护示意头颈部保护使用头圈或软枕支撑头部,避免颈部过度伸展或旋转。保护耳廓不受压迫,确保气道通畅。肩胛部位在肩胛区域放置软垫,分散压力。注意臂丛神经保护,避免上肢过度外展(不超过90度)。肘部关节肘部是神经损伤高发部位。使用软垫保护尺神经,避免肘部直接接触硬质表面。腰骶部腰椎生理弯曲需要支撑。使用腰垫维持正常生理曲度,骶尾部放置减压垫预防压疮。膝关节膝下放置软枕,避免膝关节过度伸展。注意腓总神经保护,防止膝外侧受压。足跟部足跟是压疮高发部位。使用专用足跟保护器或软枕垫高,确保足跟悬空,避免直接受压。关键原则:体位保护的核心是"预防大于治疗"。护理人员应当掌握各种手术体位的标准摆放方法,熟悉各部位的解剖结构和易损点,做到精准保护。第五章护理风险管理体系建设建立完善的护理风险管理体系是提升护理质量、保障患者安全的制度保障。本章从责任制护理、人员培训、环境管理等多个层面,探讨如何构建科学、有效的风险管理体系。建立责任制护理模式责任护士制度实施责任护士负责制,为每位患者指定专门的责任护士,从入院到出院全程跟踪护理。责任护士负责:完成患者的入院评估和风险筛查制定个性化的护理计划实施各项护理措施并监测效果进行健康教育和出院指导协调多学科协作这种模式确保了护理的连续性和责任的明确性,有利于及早发现和处理问题。多学科协作机制定期召开多学科护理风险评估会议,参与人员包括:骨科医生:提供诊疗方案和风险评估护理团队:汇报护理观察和风险识别康复治疗师:制定康复计划营养师:评估营养状况和支持方案药师:审核用药安全通过多学科协作,可以全面评估患者风险,制定综合性的预防和干预措施,提高医疗质量和安全性。1入院评估24小时内完成全面风险评估2动态监测术后每2-4小时评估一次3预警响应异常情况30分钟内报告4多学科会诊复杂病例48小时内讨论5质量评估每周护理质量分析会议应急预案:制定骨筋膜室综合征应急处理流程,明确各级人员职责。发现疑似ACS时,护士立即通知医生、准备急诊手术物品、完善术前准备,确保患者在最短时间内得到有效治疗。护理人员培训与能力提升理论知识培训定期举办骨筋膜室综合征专题讲座,内容包括:发病机制、临床表现、诊断标准、治疗原则、护理要点等。采用多种教学方法如案例分析、情景模拟、视频教学等,提高培训效果。建立培训档案,记录每位护士的学习情况。操作技能训练组织护理技能培训和考核,重点训练:包扎固定技术、体位安置方法、神经血管评估技能、压力测量协助等。通过模拟训练提高护士的实际操作能力。新入职护士必须通过技能考核后方可独立值班。沟通能力培养加强护理人员的沟通技巧培训,包括:与患者及家属的有效沟通、健康教育方法、应对患者情绪的技巧、医护沟通协作等。良好的沟通能力不仅能提高患者满意度,还能及时发现和解决问题,减少护理纠纷。持续质量改进建立护理质量持续改进机制。定期分析护理不良事件和近似事件,查找原因,制定改进措施。鼓励护士主动报告问题,营造非惩罚性的安全文化。每月进行护理质量评估,表彰优秀,分享经验。病房环境安全管理通道安全管理保持病房走廊、过道畅通无阻,及时清理杂物。在地面铺设防滑垫,特别是卫生间等容易潮湿的区域。设置明显的安全警示标识。定期检查地面状况,及时维修破损地板。照明设施优化确保病房和走廊照明充足,特别是夜间照明。在患者床旁安装可调节的照明灯,便于护士夜间观察患者。卫生间设置感应灯,方便患者夜间使用。定期检查照明设备,及时更换损坏的灯具。辅助器具配备为需要的患者提供轮椅、拐杖、助行器等辅助器具。教会患者和家属正确使用方法。定期检查和维护辅助器具,确保功能完好。在患者床旁设置扶手,方便患者起身和活动。呼叫系统完善确保每个床位的呼叫器功能正常,响应及时。教会患者正确使用呼叫器。护理站配备声光报警系统,便于护士及时响应。建立呼叫响应时间监测制度,要求护士在3分钟内到达患者床旁。环境巡查制度建立定期的病房环境安全巡查制度,由护士长或质控护士每日巡查,发现问题及时整改。使用环境安全检查表,逐项核查。每月进行环境安全专项检查,评估整改效果。第六章患者及家属教育患者及家属是护理安全的重要参与者。通过有效的健康教育,提高患者的自我管理能力和家属的护理配合能力,是预防并发症、促进康复的重要环节。教育内容重点危险信号识别教会患者识别ACS的早期症状详细讲解骨筋膜室综合征的"5P"征,特别强调疼痛是最早出现的症状。告知患者:如果出现剧烈的、持续加重的疼痛,尤其是止痛药无效的疼痛,必须立即报告。教会患者自我观察肢体的颜色、温度、肿胀变化。提供书面教育材料和图片,帮助患者和家属理解。包扎护理配合指导正确的肢体保护方法教育患者和家属不要自行调整包扎松紧度,如感觉过紧或过松应及时通知护士。说明包扎的目的和重要性,争取配合。告知不要在包扎部位放置重物或长时间压迫。演示正确的肢体摆放位置,避免不当压迫。术后观察要点强调术后监测的重要性告知患者术后需要密切观察的内容:疼痛程度、肢体肿胀、皮肤颜色、活动能力、感觉变化等。教会患者使用疼痛评分表准确描述疼痛。说明及时报告异常情况的重要性,鼓励患者主动沟通。让家属也参与观察,特别是夜间或护士不在身边时。器具使用指导安全使用辅助器具,预防跌倒如果患者需要使用拐杖、助行器等辅助器具,进行详细的使用指导和演示。教会正确的步态和使用方法,强调安全注意事项。告知哪些活动需要有人陪伴,哪些活动暂时不能进行。提供跌倒预防教育,包括穿防滑鞋、保持环境整洁、动作不要过快等。教育方法:采用多种教育方式相结合,包括口头讲解、书面材料、图片展示、视频演示、实际操作等。对于理解能力较差的患者或家属,应反复讲解,确保其真正理解和掌握。教育后进行效果评估,通过提问或回示法验证教育效果。增强患者安全感与依从性有效沟通策略通过耐心、细致的沟通来缓解患者的焦虑和恐惧心理。护理人员应当:倾听患者的主诉和担忧,给予理解和同情用通俗易懂的语言解释病情和治疗方案及时回答患者和家属的疑问,消除误解保持积极、乐观的态度,给予患者信心尊重患者的隐私和自主权,获得知情同意良好的沟通不仅能提高患者的治疗依从性,还能建立互信的护患关系,这是护理安全的重要基础。心理支持服务骨折和手术会给患者带来身体和心理的双重压力。护理人员应当:评估患者的心理状态,识别焦虑、抑郁等负面情绪提供情感支持,鼓励患者表达感受介绍康复成功的案例,增强患者信心必要时请心理咨询师介入鼓励家属参与护理,给予患者陪伴和支持积极的心理状态有助于促进身体康复,提高生活质量。安全提示标识在病房设立醒目的患者安全提示标识,如"防跌倒"、"患肢抬高"、"注意观察疼痛"等。提示内容简洁明了,使用图文结合的方式,便于患者和家属理解。提醒服务为患者提供各种提醒服务,如翻身时间提醒、用药时间提醒、检查时间提醒等。可以使用床旁白板或移动应用程序帮助患者记忆和遵守医嘱。家属参与鼓励家属积极参与患者护理,教会他们基本的观察和护理技能。家属的陪伴和参与不仅能减轻护理人员的工作负担,更能给予患者情感支持,促进康复。第七章典型案例分享与经验总结案例分析是护理质量改进的重要方法。通过对典型案例的深入剖析,可以总结经验教训,识别系统性问题,制定针对性的改进措施,避免类似事件再次发生。案例一:延误诊断导致截肢的教训1入院初期患者,男性,28岁,因交通事故致左小腿胫腓骨骨折入院。急诊行石膏外固定,术前准备期间患者主诉疼痛明显。2症状加重术前12小时,患者疼痛持续加剧,止痛药效果不佳。值班护士记录"患者诉疼痛",但未进行详细评估,也未及时报告医生。3关键疏忽交接班时,日班护士向夜班护士交代患者疼痛情况,但夜班护士因工作繁忙,未能及时查看患者。期间患者多次呼叫,反映疼痛剧烈且肢体肿胀明显。4发现异常术前4小时,医生查房时发现患者左小腿肿胀明显,皮肤紧张发亮,足背动脉搏动减弱,足趾活动受限。怀疑骨筋膜室综合征,测量室内压力达45mmHg。5紧急处理立即拆除石膏,急诊行筋膜切开减压术。术中发现肌肉已呈暗红色,部分区域坏死。术后虽然保住肢体,但因肌肉坏死严重,功能恢复极差。6最终结局患者术后3个月,左小腿肌肉萎缩明显,足下垂畸形,无法正常行走。经多次康复治疗效果不佳,最终选择膝下截肢,安装假肢。患者身心受到严重创伤。深刻教训风险识别不足:护理人员对ACS的认识不够,未能识别高危因素评估不全面:对患者的疼痛主诉重视不够,未进行系统评估沟通不畅:护士与医生之间沟通不及时,延误诊治监测不到位:未按规定进行密切监测和记录外固定不当:石膏固定过紧且未及时松解改进措施强化护理人员ACS专科知识培训建立高危患者预警和监测制度制定标准化的疼痛评估流程完善护理与医疗的沟通机制规范外固定操作和监测标准建立护理不良事件报告和分析制度案例二:规范护理成功避免并发症入院与评估患者,女性,35岁,因摔伤致右前臂尺桡骨骨折入院。责任护士王某接诊后,立即完成入院评估,识别患者为ACS高危人群。制定详细的护理计划,包括密切监测疼痛、肿胀、神经血管功能等。术后监测患者行切开复位内固定术后,王护士严格按照护理计划执行。术后每2小时评估一次患肢情况,详细记录疼痛评分、肿胀程度、皮肤颜色、温度、桡动脉搏动、手指活动和感觉等。同时保持患肢抬高,避免过度压迫。异常发现术后8小时,王护士在例行评估时发现:患者疼痛评分从3分上升至7分,前臂肿胀较前加重,皮肤紧张度增加,被动伸指时疼痛明显。王护士立即意识到可能出现ACS前兆。及时处理王护士立即报告值班医生,协助测量筋膜室压力为28mmHg(接近阈值)。医生决定密切观察,并调整包扎松紧度,完全松解弹性绷带。王护士将监测频率提高至每30分钟一次,严密观察病情变化。病情好转经过积极处理和密切监测,患者疼痛逐渐缓解,肿胀开始消退,室内压力降至正常范围。24小时后,患者各项指标稳定,手指活动和感觉恢复正常。整个住院期间未发生ACS,患者按计划顺利康复出院。随访结果术后3个月随访,患者右前臂功能恢复良好,无并发症发生。患者对护理服务非常满意,特别感谢王护士的细心观察和及时处理,避免了严重后果的发生。成功经验专业能力:责任护士具备扎实的专科知识,能准确识别风险规范操作:严格执行护理标准和监测流程敏锐观察:及时发现细微变化,警惕性高有效沟通:与医生沟通顺畅,协作配合良好责任心强:认真负责,将患者安全放在首位推广价值这个案例充分展示了规范化护理的重要性和有效性。通过:全面的入院评估和风险识别个性化的护理计划制定严格的监测和记录制度及时的异常发现和报告有效的医护协作成功预防了严重并发症的发生,保障了患者的安全,这正是我们追求的护理目标。第八章未来展望与持续改进随着医疗技术的不断进步,护理安全管理也在向智能化、精准化方向发展。本章探讨未来护理风险管理的创新方向和技术应用,展望更加安全、高效的护理服务模式。创新技术助力护理安全近红外光谱监测实时评估肌肉氧合状态近红外光谱技术(NIRS)是一种无创、连续的监测方法,可以实时评估组织的氧合状态。通过测量肌肉组织的氧饱和度,可以在压力升高的早期阶段就发现异常,为及时干预提供客观依据。这项技术已在部分大型医疗中心开始应用,显示出良好的预警效果。优势包括:无创、连续监测、早期预警、客观量化、操作简便。未来随着设备的普及和价格的下降,有望在更多医疗机构推广应用。智能压力传感器持续监测筋膜室压力变化新型的智能压力传感器可以植入或贴附在患肢表面,持续监测筋膜室内压力。当压力