医疗旅行合同范本

医疗旅行合同范本甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者）：姓名：性别：年龄：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方有前往甲方所在地接受特定医疗服务的需求，甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方的医疗旅行事宜达成如下协议：一、合同标的及服务内容1.医疗服务项目甲方将为乙方提供以下医疗服务：[详细列举具体的医疗项目，如疾病诊断、手术治疗、康复护理等，注明每个项目的具体内容和预期效果]2.服务地点医疗服务将在甲方位于（详细地址）的医疗机构内进行。3.服务时间预计服务开始时间为年月日，预计服务结束时间为年月日。具体服务时间将根据乙方的病情及治疗进度由甲方合理安排，但应提前通知乙方。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权根据乙方的病情及身体状况，制定合理的治疗方案，并在必要时进行调整，但应提前告知乙方。有权要求乙方配合完成相关的检查、诊断及治疗程序，如实提供个人健康信息及病史。按照本合同约定收取医疗服务费用。2.义务按照国家法律法规及医疗行业规范，为乙方提供安全、有效的医疗服务。安排具备相应资质和经验的医疗人员为乙方提供服务，确保医疗服务质量。向乙方详细说明医疗服务的内容、流程、风险及注意事项，保障乙方知情权。对乙方的个人信息及医疗资料严格保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方披露。在服务过程中，如发现乙方病情出现重大变化或存在其他影响治疗的因素，应及时与乙方沟通，并采取相应的应对措施。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解医疗服务的具体内容、流程、风险及注意事项，对不明确的地方向甲方进行询问。有权要求甲方提供详细的治疗方案及费用明细。在接受医疗服务过程中，如对医疗服务质量有异议，有权向甲方提出意见并要求解决。2.义务按照合同约定按时支付医疗服务费用。如实向甲方提供个人健康信息及病史，配合甲方完成相关的检查、诊断及治疗程序。遵守甲方医疗机构的规章制度，听从医护人员的安排和指导。在医疗服务期间，如因个人原因需要变更服务时间或内容，应提前通知甲方，并承担由此可能产生的费用及责任。三、费用及支付方式1.医疗服务费用本合同项下的医疗服务费用总计为人民币元（大写：元整）。该费用包含但不限于医疗服务费、检查费、治疗费、药品费、住宿费（如有）等。2.支付方式乙方应在合同签订之日起日内，向甲方支付医疗服务费用的%作为预付款，即人民币元（大写：元整）；在医疗服务开始前日，支付剩余费用人民币元（大写：元整）。甲方应在收到乙方每笔款项后个工作日内，向乙方出具合法有效的发票。四、医疗风险告知1.甲方在为乙方提供医疗服务前，应向乙方充分告知医疗服务过程中可能存在以下风险：医疗技术风险：由于医学科学的局限性，某些疾病的诊断和治疗可能存在一定的不确定性，治疗效果可能无法完全达到预期。医疗意外风险：在医疗过程中，可能会出现难以预见、防范和避免的医疗意外情况，如过敏反应、术后感染、出血等。个体差异风险：不同患者对同一种治疗方法的反应可能存在差异，乙方的身体状况、病情变化等因素可能影响治疗效果。2.乙方在充分了解上述风险后，应签署医疗风险知情同意书。如乙方在医疗服务过程中因自身病情或个体差异等原因出现医疗意外或其他不良后果，甲方应积极采取相应的救治措施，但甲方不承担因不可抗力或乙方自身原因导致的医疗风险责任。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本合同约定提供医疗服务，或因甲方原因导致医疗服务质量不符合行业规范，甲方应承担违约责任，退还乙方已支付的相应费用，并按照费用总额的%向乙方支付违约金。若给乙方造成人身损害或其他损失的，甲方还应依法承担赔偿责任。若甲方泄露乙方的个人信息及医疗资料，应承担由此给乙方造成的全部损失，并按照损失金额的%向乙方支付违约金。2.乙方违约责任若乙方未按照合同约定支付医疗服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向甲方支付违约金。逾期超过日的，甲方有权暂停医疗服务，并要求乙方支付已发生的费用及违约金。若乙方未如实提供个人健康信息及病史，导致甲方误诊或误治，乙方应承担全部责任，甲方不承担由此产生的任何后果。同时，乙方应按照合同约定支付全部医疗服务费用，并按照费用总额的%向甲方支付违约金。若给甲方造成损失的，乙方还应赔偿甲方的损失。若乙方违反甲方医疗机构的规章制度，不听从医护人员的安排和指导，导致影响医疗服务的正常进行或产生不良后果，乙方应承担相应责任，甲方有权视情节轻重要求乙方支付违约金或解除合同。六、合同变更与解除1.合同变更本合同履行期间，如有需要变更合同内容，双方应协商一致，并签订书面补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。2.合同解除经双方协商一致，可以解除本合同。若一方严重违反本合同约定，另一方有权解除合同，并要求违约方承担违约责任。在医疗服务开始前，如因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致合同无法履行，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方，并协商解决善后事宜。七、争议解决本合同在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具