合理起搏患者最大化获益课件

永久心脏起搏器是一种可植入体内的电子治疗仪，通过发放电脉冲，刺激心脏激动和收缩达到治疗目的。自1958年第一台心脏起搏器植入人体以来，50多年间，起搏器制造技术和工艺快速发展，其功能日趋完善。目前永久心脏起搏器植入已成为一种常规治疗技术，为临床广泛应用。人工心脏起搏器的发展史

起搏治疗的历史

体外试验及应用阶段1819年Aldini(Italy)电刺激死者停跳的心脏，引起跳动1929年Conld电脉冲刺激心脏，可使心脏随频率跳动1932年Hyman/HymanMachineArtificialpacemaker,7.2Kg；由于二次大战，未用于临床1952年Zoll将经胸壁起搏应用于临床起搏治疗历史合理起搏方案组成1、严格掌握适应症，是起搏的正确之路；2、起搏器材选择，是患者获益的开始；3、起搏位点选择，是患者获益的关键；4、术后回访是保证起搏安全，优化起搏方案的有力保障。一严格掌握适应症常规适应证窦房结功能不良（sinus

node

dysfunction，SND）成人获得性房室传导阻滞慢性双束支和三分支阻滞心肌梗死急性期后患者的起搏治疗儿童、青少年和先天性心脏病（先心病）患者的起搏治疗非常规适应证超敏性颈动脉窦综合征和神经心源性晕厥患者的起搏治疗快速性心律失常的起搏终止和预防起搏预防房颤肥厚型心肌病（HCM）心脏移植后心力衰竭缓慢心律失常+与之有关的症状窦房结功能障碍完全和高度房室阻滞颈动脉窦晕厥脑供血不足：头晕、黑朦、晕厥周身供血不足：疲乏、体力活动耐量降低、心衰药物导致SN或AVN功能障碍且必需用心脏抑制药物心脏起搏器基本适应症心脏起搏器扩大适应症慢性心力衰竭肥厚型梗阻性心肌病长QT综合征

阵发性房颤心脏再同步化治疗（CRT）改变心室收缩顺序提高心率以缩短QT间期稳定心房电活动

依靠ECG、DCG、EPS检查

ECG记录

持续性严重窦性心动过缓

窦性停搏

窦房阻滞

缓速综合征

慢性房颤伴缓慢心室率

诊断病态窦房结综合征诊断

动态心电图：

平均心率≤50次/分总心率

7万次/24小时最长的P-P间期≥3～5秒窦房阻滞、窦性停搏缓速综合征表现病态窦房结综合征诊断

食道心房调搏：

窦房结恢复时间>1500ms

异常

>2000ms

确诊药物：阿托品/异丙肾试验：心率<90次/分应用β受体阻断剂：异常ECG病态窦房结综合征心脏变时性功能不全的定义当机体对血液的需要增加时，但心率不能满足其需要。此时心脏只能通过增加每搏输出量来增加心输出量，只能满足低水平的体力活动心脏变时功能不全的诊断运动时最大心率<80%最大心率估计值最大心率估计值=220—年龄运动时最大心率<120次/分轻<100次/分重问题：极量运动试验的可行性年龄、运动训练、心肺疾病的影响病态窦房结综合征传统分类分类和阻滞部位分类

His束以上His内或以下I度AVB66%34%II度AVBMobitzI型73%27%MobitzII型100%III度AVB14%86%◆高度房室传导阻滞：3:1或3:1以上的II度AVB房室传导阻滞二起搏器材选择脉冲发生器选择---单腔、双腔、三腔？

---各种型号功能特点？起搏导线选择---单极、双极？

---被动、主动？

---激素、非激素？

起搏模式的临床选择心房节律间发性房室传导功能变时性功能变时性功能DDD/DDDRVVI/VVIRDDDDDDRAAIAAIR正常不正常（房扑、房颤等）正常不正常正常不正常正常不正常是不是起搏器适应证起搏系统构成起搏器（或称脉冲发生器）电极导线（或称起搏导线、电极）脉冲发生器的分类电极导线分类三起搏位点选择传统起搏位点：心房——右心耳心室——右室心尖部更具生理起搏位点：心房——心房间隔部心室——心室间隔部希氏束为何起搏?何处起搏?

起搏的首要目的是解决心动过缓，心房导线则是为恢复房室同步顺序。起搏导线设计之初是为了方便可靠地传送到右室心尖部和右房心耳部，而这些部位经过多年的临床实践认为是方便、稳定的。为什么我们沿用一直以来在用的起搏位点?

解决心动过缓是第一位的起搏目标–

心房电极的加入建立了房室顺序.起搏导线的设计可令其简单和可靠的达到右心尖，右心耳。经过多年的临床实践，这些位置被认为是容易和稳定的。人工心脏起搏的目标重建稳定的心率恢复房室同步获得变时能力（频率应答）达到正常生理性激动和时间模式我们曾经以为DDDR是最生理的起搏器，直到…..CTOPPMOSTUKPACECTOPP研究方案植入第一台起搏器的患者数n=2,568VVI起搏组n=1,474生理性起搏组AAI/DDDn=1,094平均随访7个月，比较：心血管事件导致的中风或死亡总死亡率房颤心衰住院率CharlesR.Kerr.alCirculation.2004;109:357-362CTOPP临床研究结论DDD起搏与VVI起搏比较，不降低心血管病死亡率和脑卒中发生率DDD起搏组房颤发生率较低MOST研究结论在病窦综合征，双腔起搏可降低房颤发生率，轻度改善生活质量双腔起搏不降低死亡率，脑卒中和心衰发生率UKPACE研究结论对于患高度房室传导阻滞的年龄较大患者，起搏模式(DDD/VVI)对其5年死亡率、3年心血管事件发生率不产生影响NewEnglandJournalofMedicine2005July14;353:145-155

为什么出现了意外结果？DDD的优势为什么消失？是VVI与DDD同样好？还是DDD与VVI同样差？为何循证医学的结果与我们的临床经验不一致?人工心脏起搏的目标重建稳定的心率恢复房室同步获得变时能力（频率应答）达到正常生理性激动和时间模式右室心尖部起搏的危害起搏介导的心室非同步起搏介导的隐匿性左房室不同步起搏介导的二尖瓣返流起搏诱导性心肌病1.TavazziL.EurHeartJ2000;21:1211-1214

机制：右室起搏可使侧壁收缩晚于间隔等部位100ms以上，形成室内分流，收缩末期和舒张末期的容量增大，导致心室横轴扩大及重构起搏介导的心室结构非同步－左室横向重构右室心尖部起搏人为地造成LBBB室间隔与右室游离壁同时收缩，使随后的左室球形收缩变为左室游离壁局部性收缩乳头肌收缩不协调可造成二尖瓣返流起搏器介导的二尖瓣返流间隔部位起搏：心肌纤维平行排列KarpawichAHJ1991;121:827右室心尖部起搏：心肌纤维混乱Karpawich:AHJ1990;119:1077LV游离壁组织学（犬的心脏）起搏诱导性心肌病－心肌结构重塑右心室间隔部右室流出道可以简单的分成四个部分。在肺动脉和下缘右室间隔到右室游离壁的中间画一条水平线，形成上部和下部。以连接肺动脉和RVOT下缘的直线垂直对半分，将RVOT分成右室间隔和右室游离壁。这个概念定义高和低RVOT间隔部和高和低右室游离壁。右室间隔部起搏如何判断电极到达右心室间隔部？方法一：影像---右心室间隔部影像高位间隔部低位间隔部模拟的AP位显示高位流出道电极位置

模拟的AP位显示低位流出道电极位置在决定高或是低位置是，RAO影像位很有用模拟的LAO40位显示高位游离壁电极位置模拟的LAO40位显示高位室间隔电极位置为了区分间隔不和游离壁，LAO40影像位很有用

流出道间隔部流出道游离壁区分右心室间隔部与游离壁–

影像模拟的LAO40位显示高位游离壁电极位置模拟的LAO40位显示高位室间隔电极位置为了区分间隔不和游离壁，LAO40影像位很有用流出道间隔部流出道游离壁区分右心室间隔部与游离壁–

影像RVSiteLeadIAVFHighSeptal高位间隔部(-)(+)LowSeptal低位间隔部(-)(+/-)HighFreeWall高位游离壁(+)(+)LowFreeWall低位游离壁(+)(+/-)方法二：ECG判断方法三：腔内损伤电位

重要性:确认螺旋旋入心肌,防止脱位

腔内心电图(EGM):单或双极(unipolarorbipolar)

损伤电位观察:rS,R/S或R/s,ST段上抬EGM损伤电位(InjuryPotential)测试AtrialEGM房内心电图Ven.EGM室内心电图四术后随访随访目的

通过随访了解患者植入起搏器后的全身状况、症状改善情况、生活质量和起搏器工作状态；根据患者情况调整各起搏参数，以便最大限度的发挥患者生理功能，减少副作用，改善心功能，延长患者生存时间；及时处理器起搏器合并症，根据电池耗竭情况择期更换起博。随访内容

包括：患者全身情况和症状：如原有头晕、黑矇、晕厥等是否消失；患者的主要体征：如血压、心脏大小、有无杂音等；患者心功能状态是否有所改善；起搏心电图观察起搏器的感知功能和起搏功能是否正常；有无合并症包括局部伤口愈合情况和其他起搏器的合并症随访方式

①随访时间：起搏器植入后1、3、6个月各随访一次，以后每半年随访一次；②门诊随访：包括详细病史、查体、心电图、X线胸片等；③动态心电图检查：尤其生理起搏器，了解起搏感知功能和起搏与自身心律情况。起搏器程控

起搏器程控是指程控仪在体外对植入体内的起搏器发放指令，调控起搏器的工作方式和工作参数；并可诊断及处理起搏器合并症；还可以对患者心功能进行心电生理检查。根据患者的需要程控起搏器的起搏频率、输出能量和其他相关参数，以便充分发挥起搏器的最大生理功能效应，最大限度的改善和维持患者的心功能，节省起搏器能源。病例一

患者聂某某，女，83岁，因晕厥一次、心悸气促10余天入院，入院查心率30次/分，心电图示：窦性停搏，III度房室传导阻滞。经植入永久心脏起搏器右室流出道室间隔起搏，患者症状改善出院。术中定位AP术后最终结果AP病例二患者瞿某某，男，65岁，因反复心悸、气促5