《ICU营养支持临床实践指南》专业解读2026

《ICU营养支持临床实践指南》专业解读2026一、指南背景与核心目标适用人群成人：≥18岁ICU患者（排除新生儿、烧伤患者）儿童：ICU收治的重症患儿（排除新生儿）核心问题：无法维持充足口服摄入的危重患者营养支持策略。代谢特点与营养必要性危重病导致高分解代谢（蛋白质丢失、肌肉消耗、免疫功能受损）。营养不足关联不良结局：伤口愈合延迟、感染风险↑、死亡率↑、康复受损。更新必要性2014年旧指南依赖观察性研究（低证据等级）；新指南整合近年RCT（如CALORIES、NUTRIREA系列），推翻部分传统观念。二、方法学严谨性制定流程组织：法国重症医学会（SRLF）、法语儿科急诊与重症医师协会（GFRUP）主导。方法：GRADE分级系统（证据质量→推荐强度）。PICO问题：24项（成人34条推荐，儿童29条推荐）。证据等级与共识人群高证据(GRADE1)中证据(GRADE2)专家共识成人3条(8.8%)12条(35.3%)19条(55.9%)儿童1条(3.4%)5条(17.2%)23条(79.3%)共识强度：100%推荐达成强共识（≥70%专家同意）。三、成人营养支持推荐意见详解（一）营养启动时机与途径R1：建议ICU入院后48小时内启动营养支持。

（专家共识，强共识）

依据：早期营养（EN/PN）可能保护胃肠黏膜功能，观察性研究显示其降低死亡率、缩短机械通气时间。R2：第一周内EN与PN等效。

*（GRADE1+，强共识）*

关键研究：CALORIES试验（n=2388）：早期ENvsPN，30/90天死亡率、感染率无差异，EN呕吐风险↑。NUTRIREA-2试验（n=2410，休克患者）：EN与PN在死亡率、机械通气时间、肠缺血风险无差异（EN呕吐/腹泻风险↑）。

实践意义：颠覆“EN始终优于PN”的传统观点，休克患者可选PN。（二）营养需求量计算R3：不推荐特定方程替代体重法。

（专家共识，强共识）

依据：预测方程（如Harris-Benedict）准确性仅40–75%，且未纳入动态代谢变化；推荐使用体重法（kcal/kg/d，按BMI校正）。R4：不常规推荐间接测热法（IC）。

（GRADE2–，强共识）

依据：IC操作困难（高FiO₂/设备误差），且未改善死亡率（TICACOS、EAT-ICU试验阴性结果）。（三）能量与蛋白质供给策略R5.1：机械通气患者第一周给予低热量（6–8kcal/kg/d）。

*（GRADE2+，强共识）*

R5.2：第一周后过渡至标准热量（20–30kcal/kg/d）。

（专家共识，强共识）

关键研究：NUTRIREA-3试验（n=3044）：低热量组ICU停留时间↓，且无死亡率差异。EPANIC试验：低热量喂养降低院内感染。R6：低磷血症（<0.65mmol/L）时，限制能量至480kcal/天×2天。

*（GRADE2+，强共识）*

依据：再喂养综合征管理需限制能量+补磷（RCT显示60天生存率↑）。R7.1：第一周给予低蛋白（0.2–0.9g/kg/d）。

*（GRADE2+，强共识）*

R7.2：第一周后恢复标准蛋白（1.0–1.3g/kg/d）。

（专家共识，强共识）

依据：EFFORT-Protein试验：高蛋白（≥2.2g/kg/d）增加急性肾损伤（AKI）患者死亡率。Meta分析：高蛋白未改善总体死亡率，但AKI亚组有害。（四）特殊营养方案R8：避免7天内补充性PN。

（GRADE2–，强共识）

依据：早期补充PN延长ICU停留（EPANIC试验），且未降低死亡率（SPN试验仅显示感染率↓但方法学局限）。R9：不推荐高能量/高蛋白配方。

（GRADE2–，强共识）

依据：TARGET试验显示高能量配方（1.5kcal/ml）未改善90天死亡率，且增加呕吐/胰岛素需求。（五）微量营养素管理R10.1：需补充微量营养素（长期低摄入/肾脏替代治疗时）。R10.2：不常规检测血浓度。

（均为专家共识，强共识）

依据：危重期血浆浓度不反映组织水平，仅特定人群需补充（如酒精滥用者补B族维生素）。（六）肠内营养（EN）管理R11：仅不耐受时选择幽门后喂养。

（专家共识，强共识）

依据：幽门后喂养降低肺炎风险但延迟启动，胃饲更便捷（大型RCT主要采用胃饲）。R12：避免常规胃造瘘。

（专家共识，强共识）

依据：与鼻胃管相比，胃造瘘未降低死亡率（FOOD试验）。R13：持续EN优于间歇推注。

*（GRADE2+，强共识）*

依据：理论上有助消化耐受，但Meta分析未显示临床结局差异。R14：拔管前无需禁食。

*（GRADE2+，强共识）*

依据：继续EN直至拔管不增加拔管失败率或肺炎（RCT显示缩短ICU停留时间）。（七）EN不耐受处理R15：逐步达标，监测血磷及耐受性。R16：不常规监测胃残余量（GRV）。

（GRADE2–，强共识）

依据：GRV与误吸无因果关联，停测GRV可提高能量达标率且不增加肺炎（多中心RCT验证）。R17：不耐受时降低输注速度而非停止，需排查病因（如非闭塞性肠系膜缺血）。R18：使用促动力药（红霉素或甲氧氯普胺）。

*（R17-18为专家共识，强共识）*R19：俯卧位通气时继续EN，并抬高床头+预防性促动力。

（专家共识，强共识）

依据：俯卧位不增加EN并发症，协议化管理可提高耐受性。（八）特殊疾病营养策略R21：避免免疫营养（谷氨酰胺/维生素C增加死亡率）。

（GRADE1–，强共识）R22：急性胰腺炎伴器官衰竭时：第一周内启动EN（GRADE2+）首选EN而非PN（GRADE1+）初始选鼻胃管而非鼻空肠管（GRADE2–）

依据：EN降低感染/死亡率，胃管与空肠管等效（Meta分析）。R23：接受无创通气（NIV）/经鼻高流量氧疗（HFNO）患者：首选经口喂养并监测吞咽（专家共识）第一周无需额外EN/PN（专家共识）

依据：肠内营养增加NIV失败率，HFNO流速>40L/min时吞咽障碍风险↑。R24：ICU转出前需营养与功能评估，制定个体化康复计划。

（专家共识，强共识）

方案：30–35kcal/kg/d+1.2–1.5g蛋白/kg/d+体力活动。四、儿童营养支持推荐意见详解（一）营养启动与途径R1：48小时内启动EN（避免48小时内PN）。

（专家共识，强共识）

依据：早期EN降低死亡率（观察性研究），早期PN增加感染（PEPaNIC试验）。R2：EN作为一线途径。

（专家共识，强共识）

依据：PN增加死亡率/脓毒症风险（病例对照研究），EN成本效益更优。（二）营养需求量R3：使用Schofield方程（非PICU专用公式）。

（专家共识，强共识）

依据：复杂方程未显优势，Schofield为最实用工具。R5：第一周末需达能量目标，避免长期低热量。

（专家共识，强共识）

依据：儿童能量储备有限，摄入<33%目标关联死亡率↑（PIN1研究）。R7：逐步增加蛋白至1.5g/kg/d。

（专家共识，强共识）

依据：高蛋白改善氮平衡，但早期PN中氨基酸增加感染风险（PEPaNIC亚组分析）。（三）特殊管理R8.1：补充性PN延迟至7天后（GRADE1+）。R8.2：若预计EN无法达标，48小时后可逐步启动PN（专家共识）。R11：首选胃饲（幽门后喂养未显著改善结局）。

*（GRADE2+，强共识）*R14：拔管前无需常规禁食（专家共识）。R20：推荐含纤维配方（改善粪便性状，安全性佳）。

（专家共识，强共识）（四）儿童特有疾病R23：支气管炎患儿的NIV/HFNO期间可经口/EN喂养（GRADE2+）。

依据：未增加误吸风险（回顾性研究）。R24：PICU转出后需追赶生长评估。

（专家共识，强共识）五、指南核心变革与临床意义三大颠覆性理念早期EN与PN等效（休克患者亦可选PN）。急性期低热量低蛋白喂养（第一周“允许性低喂养”）。摒弃GRV常规监测（以临床症状评估耐受性）。儿童营养特殊性更强调EN首选地位；蛋白需求高于成人（1.5vs1.0–1.3g/kg/d）；严格限制早期PN。未解问题与研究方向免疫营养素有害机制；长期低喂养对肌肉恢复的影响；儿童最佳纤维类型/剂量。实践要点总结：危重患者营养支持需“个体化动态调整”，急性期（第一周）以低热量低蛋白预防代谢紊乱，稳定期加速补充；儿童需警惕再喂养综合征及