肛门直肠周围脓肿临床诊治专家共识要点2026

肛门直肠周围脓肿临床诊治专家共识要点2026肛门直肠周围脓肿（肛周脓肿）是常见的肛门直肠疾病，全球每年发病率为0.02%[1]。可在任何年龄段发病，有30%~50%的患者会在脓肿引流术后数月到数年内发展成为肛瘘[2-3]。部分肛门直肠周围脓肿如果没有得到及时正确的诊疗，进而可发展成为急性肛周坏死性筋膜炎，严重者致残直至危及生命[4]。因此，早期诊断和正确治疗成为直肠肛门外科医生关注的重点。在中国医师协会肛肠医师分会和中国医师协会肛肠医师分会直肠肛门脱垂性疾病学组牵头组织下，在《中华胃肠外科杂志》的学术支持下，基于2018版《

肛周脓肿临床诊治中国专家共识》[5]、2014年发布的《世界卫生组织指南制订手册》[6]、2023年发布的《世界卫生组织指南制订手册：补充》[7]、2022年《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》[8]及2016年中华医学会发布的《制订/修订<临床诊疗指南>的基本方法及程序》[9]的规范流程和方法学标准，结合我国国情、借鉴国内外最新指南及大量研究和本领域内专家的研讨意见，对肛门直肠周围脓肿临床诊治策略做了相关补充与完善，以期对我国肛门直肠周围脓肿临床诊治提供指导意见。一、疾病概述肛门直肠周围脓肿的形成，常由于肛管齿状线区域肛腺感染蔓延至肛管直肠周围软组织或其间隙所致。肛门直肠周围脓肿的类型取决于脓肿的解剖位置。其中肛周皮下部脓肿、坐骨直肠窝脓肿及括约肌间脓肿较为常见，肛提肌上及直肠黏膜下的脓肿相对较少。肛门直肠周围脓肿的发病率男性多于女性，且在任何年龄段均可发病，发病的高峰年龄通常在20~40岁[11-12]。二、病史询问与体格检查推荐意见1：应进行细致的病史询问和体格检查，评估患者的临床症状、危险因素、病变部位、脓肿类型以及是否存在继发性蜂窝织炎或坏死性筋膜炎。（证据级别：1B，推荐强度：强烈推荐，专家组投票赞同率：100%）推荐意见2：当清醒状态下因疼痛导致检查受限时，可在麻醉下完成检查。（证据级别：1B，推荐强度：强烈推荐，专家组投票赞同率：98.7%）推荐说明肛门直肠周围脓肿的诊断通常基于患者的病史和体格检查。浅表脓肿往往表现为肛周疼痛和肿胀，而自发破溃和发热较少见。深部脓肿如高位坐骨直肠窝或骨盆直肠间隙的脓肿可伴有会阴或腰骶部胀痛。而有时临床体征也可能相对不明确，尤其是括约肌间脓肿，其诊断有时需要借助指诊检查或者肛门镜进行确诊[13-14]。当清醒状态下因疼痛导致检查受限时，需要在镇静或麻醉下完成。其鉴别诊断包括肛裂、血栓痔、藏毛疾病、汗腺炎、肛管癌和癌前病变、克罗恩病以及性传播疾病。患者的病史采集需要包括肛门括约肌功能、肛门直肠手术史、炎性肠病、家族史以及相关胃肠系统、泌尿系统、妇科疾病等相关信息。会阴部检查应包括探查手术瘢痕、肛门直肠畸形、克罗恩病肛周表现和有无外瘘口及外瘘口的部位。瘘管探查有助于确定瘘道的位置，但需注意动作轻柔，避免造成假道。在准确判断肛门前方瘘管走行时，应采用Goodsall定律[15]；但其对肛门后方瘘管走行的判断准确率较低。三、影像学检查推荐意见3：对于浅表的肛门直肠周围脓肿可根据局部红肿、可触及压痛肿块或有波动感进行诊断。（证据级别：1B，推荐强度：强烈推荐，专家组投票赞同率：94.8%）推荐意见4：对于隐匿性肛门直肠周围脓肿、高位脓肿、马蹄形脓肿、复发性脓肿及使用免疫抑制剂的克罗恩病肛门直肠周围脓肿患者，可考虑行影像学检查，首选MRI。（证据级别：1B，推荐强度：强烈推荐，专家组投票赞同率：96.1%）推荐说明：肛门直肠周围肿胀常表现为疼痛，伴有发热或不适，疑似肛门直肠周围脓肿。肛门直肠周围浅表脓肿常表现为局部红肿，指诊可触及肿块，或有波动感；深部脓肿则直肠指诊有触痛，可触及有波动感的肿块。盆腔CT、MRI或盆腔超声内镜（endoscopicultrasound，EUS）检查可作出鉴别诊断。盆腔CT、MRI、EUS和瘘管造影在肛门直肠周围脓肿诊断中是有效的，尤其是诊断隐匿性脓肿、复发性脓肿、肛瘘以及克罗恩病肛周病变优势明显。但影像诊断的灵敏性差异较大，MRI对肛门直肠周围脓肿及其瘘管的诊断优于EUS检查。在一项针对113

例肛门直肠脓肿患者的回顾性研究中，CT检测脓肿的总体灵敏度为77%，而对免疫抑制患者的灵敏度相对较低，约为70%[16]。相比于CT，MRI因为具有出色的软组织对比度，对肛门直肠周围脓肿及肛瘘的诊断更加灵敏，因此可以准确评估脓肿的范围，从而有助于制定手术计划，不仅能降低脓肿术后的总体复发率，而且能减少脓肿术后并发症的发生率。一项针对54例克罗恩病肛门直肠周围脓肿患者的研究中，对比MRI术前诊断与术后临床诊断，结果显示，MRI在肛门直肠周围脓肿中的诊断正确率达到100%[17]。另一项针对20例复杂性肛门直肠周围脓肿患者的横断面研究中，MRI弥散加权成像（diffusion-weightedimaging，DWI）对复杂性肛门直肠周围脓肿的诊断准确率达到100%[18]。Konan等[19]在一项针对MRI成像在肛瘘患者术前评估中的作用研究中发现，MRI诊断特殊类型的病例有重要作用，如继发性肛瘘、马蹄形脓肿、隐匿性肛门直肠周围脓肿及无临床表现的肛门直肠周围脓肿。2023年，Dong等[20]在一项针对394例肛门直肠周围脓肿患者的回顾性研究中，术前MRI检查可以更清楚地显示病变的范围、脓肿腔的大小及其内口，并能指导手术过程中内口的寻找，其术后复发率明显低于未进行MRI检查的患者。因此，对复杂性肛门直肠周围脓肿患者推荐术前进行MRI检查，可以为临床医师制定手术方案提供有效参考，降低手术过程中的副损伤及术后并发症的发生率。盆腔EUS无论是否使用过氧化氢增强，对肛门直肠周围脓肿和肛瘘的诊断和分类都是有效的。伴随着高频超声的应用，其对于肛门直肠周围脓肿及肛瘘的诊断准确率可达91%[21-22]。但盆腔EUS检查操作过程及结果都依赖操作者经验。经会阴EUS作为非侵袭性的检查方式，对于肛门直肠周围脓肿的诊断价值与盆腔EUS检查相似。肛门直肠周围脓肿合并肛瘘行瘘道造影，对了解瘘管和脓肿的关系有帮助。上述几种检查方式中，两种技术的联合使用其准确率可达100%[23]。四、手术治疗时机与手术方式的选择推荐意见5：急性肛门直肠周围脓肿的患者应立即接受切开引流治疗，脓肿的位置决定了患者应进行内引流还是外引流。（证据级别：1C，推荐强度：强烈推荐，专家组投票赞同率：93.5%）推荐意见6：括约肌间脓肿通常应通过括约肌间沟引流；对于括约肌间脓肿向下蔓延到达肛周皮肤、坐骨直肠窝脓肿或向上蔓延引起提肛肌上方脓肿、肛旁脓肿及向头侧延伸的脓肿，建议选择外引流。（证据级别：1C，推荐强度：强烈推荐，专家组投票赞同率：93.5%）推荐意见7：括约肌间脓肿向上蔓延或盆腔脓肿向下蔓延形成的肛提肌上脓肿以及黏膜下脓肿，通常建议选择内引流。（证据级别：1C，推荐强度：强烈推荐，专家组投票赞同率：91.1%）推荐意见8：马蹄形脓肿建议选择Hanley手术或改良Hanley手术。（证据级别：1C，推荐强度：强烈推荐，专家组投票赞同率：91.1%）推荐说明肛门直肠周围脓肿一旦确诊，应及时切开引流，否则会播散而引起周围间隙的感染和全身感染。切口应足够大，以提供足够的引流。如果能提供足够的引流，也可将引流管置入脓腔[24]。脓肿位置通常决定患者应该进行内引流还是外引流。坐骨直肠窝脓肿、或向上蔓延引起的肛提肌上方脓肿，建议选择外引流。在肛管水平尽量靠近括约肌复合体外缘作引流切口，注意保护肛门括约肌复合体，肛门周围切口应尽可能靠近肛门边缘，以缩短潜在瘘管的长度并确保引流通畅[25]。同时，坐骨直肠窝脓肿向头侧延伸而形成的肛提肌上脓肿，通常应通过肛周皮肤从外部引流[14]。括约肌间脓肿、或向上蔓延引起的提肛肌上方脓肿，或是盆腔脓肿向下蔓延引起的肛提肌上脓肿，最好通过切开直肠壁进行内引流，也可以置管引流或挂线引流，避免形成经括约肌瘘或括约肌外瘘[26-27]。肛门直肠周围脓肿经外科引流后，会有44%~50%的患者出现复发，且大多发生在初始治疗后的1年内[11]。引流不畅、马蹄形脓肿以及初次瘘管切开失败，均是复发的危险因素。跨越中线的肛门直肠周围脓肿通常称为马蹄形脓肿，是一种复杂的肛门直肠周围脓肿。马蹄形脓肿多来源于括约肌间和肛后深间隙的感染，但可蔓延到肛前深间隙，也可蔓延至单侧或双侧的坐骨直肠窝[28]。1965年首次介绍的治疗马蹄形脓肿有效的Hanley手术，是在后正中作放射状切口，通过肛管切开引流肛后深间隙脓肿，如果需要再加两侧坐骨直肠窝切开完全引流，但该术式损伤大，大宗的病例报道还缺乏对肛门括约肌功能长期影响的综合评估[29]。改良Hanley手术是通过切开部分括约肌结合分次紧线的方法治疗马蹄形脓肿，在两侧坐骨直肠窝作对口引流，创伤小，显示出与Hanley手术相似的疗效，且保护了肛门括约肌的功能[30]。五、合并肛瘘的治疗推荐意见9：对于选定的肛门直肠周围脓肿合并单纯肛瘘的患者，可在脓肿引流的同时进行瘘管切开或挂线术。（证据级别：2B，推荐强度：弱推荐，专家组投票赞同率：97.4%）推荐说明虽然30%~70%的肛门直肠周围脓肿患者同时伴有肛瘘，但在脓肿引流时行原发性瘘管切开术的作用仍存在争议[31]。尽管瘘管切开术可能处理感染的肛腺隐窝，但肛门直肠周围脓肿造成的炎性改变和组织水肿使得肛瘘内口难以识别，盲目探查有可能致使外科医生难以准确评估解剖结构，造成手术过程中扩大括约肌的损伤程度。Schouten和vanVroonhoven[32]开展的一项针对70例肛门直肠周围脓肿的随机对照试验（RCT）中，36例患者在脓肿切开引流的同时进行了肛瘘切除和部分内括约肌切开术，34例患者仅接受切开引流术，结果显示：前者虽然只有3%的患者术后出现了复发，但其中39%的患者在术后随访中出现了括约肌功能障碍；后者虽然有41%的患者术后出现复发，但只有21%的患者出现术后肛门功能障碍。Malik等[33]回顾性汇总了6项RCT中共计479例患者的治疗结果表明：在脓肿切开引流的同时进行瘘管切开术或瘘管切除术，患者术后脓肿复发率、肛瘘形成及二次手术风险明显下降，但术后1年的随访中，患者术后并发症如排尿障碍发生率有所增加，但该项荟萃分析排除了复杂性肛瘘、复杂性肛门直肠周围脓肿及已有排尿功能障碍或肛门直肠手术史的患者。一项肛门直肠周围脓肿合并肛瘘的回顾性研究显示，接受经括约肌间瘘管结扎术（ligationofintersphinctericfistulatract，LIFT）的患者中，术后伤口不愈合发生率为14%，而在仅闭合内口的患者中，术后伤口不愈合发生率为30%[34]。因此，脓肿切开引流时面对单纯性瘘管，是否行瘘管切开术需要权衡潜在的获益（治愈）和风险（肛门失禁），在这种情况下，在肛门直肠脓肿切开引流过程中发现单纯性瘘管时，如果预期愈合的益处大于肛门失禁的潜在风险，可对选定的患者实施瘘管切开术。挂线引流可作为瘘管切开术的安全替代，待瘘管形成或瘘管成熟后再行确定性手术或保留括约肌手术，如松弛挂线技术、推移瓣或LIFT手术[13,35]。六、治疗过程中抗生素的使用推荐意见10：通常情况下，抗生素应仅限于肛门直肠周围脓肿合并肛周蜂窝织炎、伴有全身感染症状或潜在免疫抑制的患者。（证据级别：2B，推荐强度：弱推荐，专家组投票赞同率：96.1%）推荐意见11：对装有心脏人工瓣膜、患先天性心脏病和进行过心脏瓣膜移植的患者，在肛门直肠周围脓肿切开引流前应使用抗生素。（证据级别：1C，推荐强度：强烈推荐，专家组投票赞同率：100%）推荐说明一般来说，身体状况良好的非复杂性肛门直肠周围脓肿患者行脓肿切开引流术后，通常不建议常规使用抗生素，因其并不能改善预后和减少复发率[36]。然而，对于伴有蜂窝织炎、全身性疾病以及免疫抑制的患者例外[37]。目前，针对肛门直肠周围脓肿术后抗生素的应用是否能降低术后肛瘘的发生率，学术界有不同的意见。Ghahramani等[38]进行了一项单盲随机试验，307例接受切开引流术治疗的患者，术后服用或不服用环丙沙星或甲硝唑，疗程为7d，在3个月的术后随访中，抗生素治疗组中有14%的患者出现了肛瘘，而对照组为30%（P<0.001）。与该项研究相反，Sözener等[39]的一项双盲、随机多中心试验，纳入了334例患者，结果显示，抗生素使用与否，对肛门周围直肠脓肿术后肛瘘发生率的差异没有统计学意义。虽然对肛门直肠周围脓肿进行常规脓液培养，对于临床中是否应用抗生素被认为没有意义，但脓液培养仍被认定为重要的应用指征。肛门直肠周围脓肿病原菌以革兰阴性杆菌多见，其中排前3位的是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌；其次是革兰阳性杆菌，包括粪肠球菌及金黄色葡萄球菌。结合肛门直肠周围脓肿的病原菌多数为革兰阴性菌，在未做脓液细菌培养及药敏试验分析的情况下，临床上预防性或治疗性使用抗生素时，可首选头孢类抗生素。如果患者的感染情况严重，抗生素升级时，可考虑直接使用亚胺培南或美罗培南等抗生素[40-41]。目前，针对肛门直肠周围脓肿术后如何精准有效地选用抗生素的大样本、多中心随机双盲临床试验正在不同国家开展，研究结果值得进一步关注。不同抗生素组合方案疗效有待进一步验证[42-43]。对于难愈性和复发性感染创面，可行创面分泌物培养。有研究显示，33%的患者体内存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；当从肛门直肠周围脓肿中培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌时，对于有败血症、白细胞增多或白细胞减少等全身症状的患者，通常建议将脓肿引流和针对该菌的抗生素结合使用[44]。对于人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）潜伏感染和非特异性细菌感染者（如结核），可从微生物培养中获益并选择敏感抗生素。七、术后管理策略推荐意见12：肛门直肠周围脓肿切开引流后是否进行伤口填塞，应根据具体情况，如果高位较大脓腔止血不确切或出现出血，可以使用填塞。（证据级别：2B，推荐强度：弱推荐，专家组投票赞同率：98.7%）推荐意见13：物理治疗，30%~50%硫酸镁外敷以及中医中药的术后辅助治疗，对创面的愈合及改善患者的预后有促进作用。（证据级别：2C，推荐强度：弱推荐，专家组投票赞同率：96.1%）推荐意见14：肛门直肠周围脓肿术后止痛药物的分级使用，可以减轻患者术后疼痛，改善患者术后的生活质量。（证据级别：2C，推荐强度：弱推荐，专家组投票赞同率：100%）推荐说明在肛门直肠周围脓肿患者术后管理中，术后创面管理、疼痛管理及物理治疗的使用能够促进患者术后创面愈合、改善治疗效果并提高生活质量。术后创面管理方面，脓肿引流后，传统上会对其脓腔进行“填塞”（使用内部敷料）以确保脓腔及瘘口保持开放和早期创面压迫止血，直到脓腔达到二期愈合[45]。然而，目前对术后是否进行脓腔填塞尚无定论。一项纳入490例患者术后填塞的荟萃分析显示，两组患者在脓肿复发、术后瘘管发生率及伤口愈合时间方面未观察到差异，填塞治疗并不能降低脓肿术后复发率及瘘管形成率，但会增加患者术后疼痛评分[46]。英国学者的多中心观察性研究显示，肛门直肠周围脓肿术后填塞并不能改善患者预后，相反会增加患者的疼痛和花费[47]。英国结直肠协会外科共识指南建议，肛门直肠周围脓肿应充分打开脓腔引流，而无需填塞，如果出现出血或有出血风险时可以使用填塞止血；之后可以只使用干敷料[48]。在疼痛管理方面，肛门直肠周围脓肿术后中度或重度疼痛高达65%，比并发症更常见，并且已被证明与患者术后满意度降低密切相关[49]。规范化管理是疼痛管理的重要措施。但目前术后规范化管理模式尚未定论。研究显示：肛门直肠周围脓肿术后止痛药物的分级使用[50]、30%~50%硫酸镁外敷消除水肿[51]以及中医中药的辅助应用（中药熏洗的消炎镇痛、中药活血解毒类汤剂及外用去腐生肌药物）可减轻患者术后疼痛，改善患者术后的生活质量；而且中医中药的辅助应用还具有促进伤口愈合的作用[52]。局部麻醉药物的应用，同样是术后疼痛管理的有效措施。研究显示，使用局部麻醉药物进行创面局部麻醉，可有效减轻患者术后疼痛（降低疼痛评分或减少镇痛药物的使用量）[53]。物理疗法在术后辅助治疗中也广泛应用。目前有研究显示，红光照射等抗菌光动力学辅助治疗可加快患者伤口愈合，降低术后复发率[54]。但尚缺乏多中心、大样本的研究进一步证实。新型敷料的应用，如即藻酸盐敷料、含银敷料和壳聚糖敷料等材料可促进创面愈合，降低患者术后创面出血的并发症[55]。八、克罗恩病相关的肛门直肠周围脓肿及肛瘘的治疗推荐意见15：与克罗恩病相关的肛门直肠周围脓肿及肛瘘通常采用药物和手术相结合的方法进行治疗。（证据级别：1B，推荐强度：强烈推荐，专家组投票赞同率：100%）推荐意见16：松弛挂线可作为复杂性克罗恩病合并肛门直肠周围脓肿和肛瘘的综合治疗和长期姑息性治疗手段。（证据级别：1C，推荐强度：弱推荐，专家组投票赞同率：100%）推荐意见17：克罗恩病合并复杂性肛周感染症状无法控制的患者，可能需要进行粪便转流或直肠切除术。（证据级别：1C，推荐强度：弱推荐，专家组投票赞同率：96.1%）推荐说明对于克罗恩病合并肛门直肠周围脓肿和肛瘘，首选药物治疗。而手术往往作为控制感染或药物治疗的辅助手段。咪唑类和喹诺酮类抗生素可有效控制肛周感染，常应用抗生素+免疫调节剂+生物制剂联合、或序贯使用[56]。其中，硫唑嘌呤或巯基嘌呤等免疫抑制剂亦有助于促进克罗恩病肛瘘的瘘管闭合和维持缓解[57]。生物制剂英夫利昔单克隆抗体（IFX）可作为一线用药。IFX是首个经RCT研究证实可有效诱导肛瘘闭合的药物。有研究显示，IFX治疗克罗恩病肛瘘的初始治愈率为38%~55%，远期治愈率达39%[58-59]。同时，最近的多项临床研究显示，阿达木单克隆抗体治疗成人克罗恩病可快速缓解并长期维持缓解，达到黏膜愈合，促进瘘管愈合，改善患者生活质量[60]。国内的研究显示，当IFX在治疗克罗恩病失败时，阿达木单抗治疗仍然有效[61-62]。但研究多为单中心、小样本试验，其研究结果具有一定的局限性。对于与克罗恩病相关的复杂性肛门直肠周围脓肿和肛瘘，长期松弛挂线引流可有效改善炎性病变，避免外口闭合，并通过引流来预防败血症的发生[63]。在一项32例连续接受IFX治疗的肛门直肠脓肿合并克罗恩病患者的回顾性研究中，9例同时接受了松弛挂线术，结果显示，同时接受IFX和松弛挂线术的患者，瘘管发生率明显低于仅接受松弛挂线治疗的患者（44%比79%；P<0.001），复发的时间较长（13.5个月比3.6个月；P<0.001）[64]。使用生物制剂和松弛挂线引流的多模式治疗与瘘管愈合率的提高有关[65-66]。接受对于使用IFX和松弛挂线治疗的患者，推荐在瘘管炎性消失、有愈合趋势并满足以下条件时，方可考虑拆线：（1）挂线引流和生物制剂诱导治疗后储袋炎疾病活动指数（PDAI）显著下降；（2）局部瘘管周围红肿明显消退；（3）瘘管管径明显缩小，冲洗有阻力；（4）按压瘘管无明显脓性分泌物；（5）对比手术前后影像学检查显示炎性病灶明显缩小[67]。粪便转流术对控制克罗恩病肛门直肠周围脓肿是有效的。对于药物治疗、局部手术干预或引流不佳的严重肛门直肠瘘性克罗恩病患者，可考虑在进行或不进行直肠切除术的情况下进行粪便转流，以控制因感染造成的败血症，改善排便失禁和整体生活质量[68]。对于复杂性克罗恩病肛周病变，行粪便转流术后，有64%~81%的患者症状得到改善，其中42%的患者在接受临时性粪便流转术后仍需要进行再次手术行直肠切除[69]。一项针对556例因难治性克罗恩病肛门直肠周围脓肿而接受转流患者的荟萃分析显示，64%的患者在粪便转流术后临床症状早期得到改善，其中34.5%的患者尝试了造口还纳术，仅有17%的患者成功；在接受造口还纳术的患者中，26%的患者因临床症状严重复发而仍需再次行改道手术，最终，42%的患者在接受临时性粪便转流术后需要进行直肠切除术[70]。总体而言，尽管肛周克罗恩病最佳的治疗方式为药物治疗，但当克罗恩病并发复杂性肛门直肠周围脓肿及肛瘘时，粪便转流术干预