（2025）中国糖尿病足防治实践指南（ⅱ）

（2025）中国糖尿病足防治实践指南（ⅱ）糖尿病足防治的科学指南目录第一章第二章第三章背景与概述风险评估与管理预防策略与实践目录第四章第五章第六章诊断流程与技术治疗原则与方法综合管理与展望背景与概述1.高龄人群风险突出:50岁以上糖尿病患者1年新发糖尿病足率达8.1%，显著高于全年龄段平均发病率（2%-3%），体现年龄与并发症风险的正相关性。类型差异显著:1型糖尿病患者糖尿病足发病率（70%-80%）约为2型患者（10%-30%）的3倍，反映不同糖尿病类型的并发症发展路径差异。防治形势严峻:我国糖尿病足截肢率高达27.3%，其中足部溃疡导致的截肢占比25%-90%，凸显早期筛查和干预的必要性。经济负担沉重:糖尿病足作为医疗费用最高的糖尿病并发症，其死亡率达11%（溃疡）至22%（截肢），需加强分级诊疗和患者教育。糖尿病足定义与流行病学特征原指南未充分涵盖多学科协作、分级诊疗等实践痛点，本次修订整合血管外科、内分泌科等12个学科意见，强化可操作性。临床需求驱动基于最新GRADE系统对46项推荐意见分级，新增15项循证医学证据（如创面生物敷料应用、血管腔内治疗优选策略）。证据等级提升提出"社区筛查-区域中心诊疗-远程随访"三级防控网络建设目标，明确各级医疗机构转诊指征和协作流程。防治体系优化参考国际糖尿病足工作组（IWGDF）2023标准，补充中国人群特异性数据（如汉族患者血管病变特点）。国际接轨需求指南修订背景与目标防治工作的重要性糖尿病足患者年均医疗费用达非糖尿病患者的5倍，截肢后康复成本增加3倍，早期干预可降低60%医疗支出。经济负担沉重足病进展常伴随肾病恶化（eGFR下降30%）、心脑血管事件风险上升（心肌梗死概率增加2.1倍），需全身管理。多器官关联性通过规范防治可减少45%非创伤性截肢，提升患者生活质量，缓解家庭照护压力（独居老人足溃疡发现延迟率降低70%）。社会效益显著风险评估与管理2.要点三代谢性风险因素包括长期血糖控制不佳（HbA1c＞7.5%）、血脂异常（LDL-C≥2.6mmol/L）以及高血压（≥140/90mmHg），这些因素会加速血管内皮损伤和神经病变进程。要点一要点二神经病变相关因素重点筛查振动觉阈值（128Hz音叉试验异常）、10g尼龙丝触觉消失及踝反射减退，这些是糖尿病周围神经病变的早期客观指标。血管性风险因素需评估踝肱指数（ABI＜0.9）、趾肱指数（TBI＜0.7）及足背动脉搏动情况，同时结合血管超声检查明确下肢动脉硬化闭塞程度。要点三风险因素分类与筛查标准神经病变筛查工具采用密歇根神经病变筛查量表（MNSI）结合定量感觉检测（QST），可准确评估大纤维和小纤维神经功能损伤程度。血管评估技术除传统ABI检测外，推荐使用皮肤灌注压（SPP）测量和经皮氧分压（TcPO2）检测，能更敏感地反映微循环障碍情况。足部畸形评估通过足底压力分析系统检测峰值压力分布（＞600kPa为高危），结合肉眼观察胼胝、锤状趾等结构性异常。感染风险评估采用IDSA/IWGDF感染分级系统，结合探针探骨试验和炎症标志物（CRP≥10mg/L）判断骨髓炎风险。01020304常用评估工具与方法极高危组管理对于既往溃疡史合并肾功能不全者，实施每月专科随访、定制减压鞋具及预防性血管重建手术的多学科干预方案。中高危组干预开展季度性综合评估，包括3D步态分析指导矫形器使用，并启动硫辛酸+前列腺素联合用药的神经保护治疗。低危组监测实施年度标准化筛查（10g尼龙丝+128Hz音叉+ABI），配合数字化远程监测平台跟踪足部皮肤温度变化（温差＞2℃预警）。风险分层管理策略预防策略与实践3.疾病认知强化通过系统化教育帮助患者理解糖尿病足的发病机制、高危因素及严重后果，强调长期血糖控制与足部保护的重要性，例如定期开展专题讲座或一对一辅导。自我管理能力培养指导患者掌握血糖监测、合理用药及饮食调整等技能，尤其注重纠正吸烟、久坐等不良生活习惯，降低血管和神经病变风险。心理支持与激励针对患者可能出现的焦虑或懈怠情绪，建立心理干预机制，如设立患者互助小组，通过成功案例分享增强治疗信心。患者教育与行为干预每日用温水（低于37℃）和中性肥皂清洗足部，轻柔擦干后涂抹尿素类保湿霜，避免皲裂；特别注意趾缝干燥以防止真菌感染。清洁与保湿穿着透气、无接缝的棉质袜子及合脚的软底鞋，避免高跟鞋或尖头鞋；新鞋需逐步适应穿戴时间，并配合定制矫形鞋垫减轻压力。鞋袜选择标准禁止赤足行走，修剪趾甲时采用平剪方式避免嵌甲；使用镜子检查足底或寻求家人协助，及时发现微小伤口。创伤预防措施远离热水袋、电热毯等直接热源，冬季注意保暖但避免长时间暴露于低温环境，防止感觉迟钝导致的烫伤或冻伤。温度与环境管理足部日常护理规范定期监测与预警机制高风险患者每1-3个月进行足部神经病变（10g尼龙丝试验）和血管状态（ABI检测）评估，中低风险患者每6个月复查一次。专科筛查频率建立红（溃疡/感染）、黄（胼胝/畸形）、绿（正常）三级预警，对红色预警患者启动多学科会诊，黄色预警者强化局部护理教育。分级预警系统推广智能鞋垫或可穿戴设备实时监测足底压力分布，结合AI算法分析异常步态，提前干预压力性溃疡风险区域。远程监测技术应用诊断流程与技术4.病史采集详细询问糖尿病病程、血糖控制情况、既往足部溃疡或截肢史、周围神经病变症状（如麻木、刺痛）及血管病变表现（如间歇性跛行）。需特别关注吸烟史、高血压、高血脂等合并症。体格检查全面检查足部皮肤颜色、温度、肿胀、畸形及胼胝情况。重点评估神经功能（10g尼龙丝试验、振动觉、踝反射）和血管状态（足背动脉搏动、踝肱指数ABI）。溃疡评估记录溃疡位置、大小、深度、基底性状（坏死组织/肉芽）、渗出液性质及感染征象（红肿、脓液、恶臭）。使用Wagner或Texas分级系统初步分类。全身状态评估包括营养状况（血清白蛋白、BMI）、肾功能（尿蛋白、eGFR）及血糖控制水平（HbA1c），以综合判断患者愈合潜力。01020304临床评估步骤与标准实验室检查血常规（感染时白细胞升高）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）鉴别感染程度；血糖、肝肾功能评估代谢状态；溃疡分泌物培养指导抗生素选择。下肢动脉超声（检测斑块、狭窄）、CT血管造影（CTA）或磁共振血管成像（MRA）明确闭塞部位，必要时行数字减影血管造影（DSA）介入治疗。肌电图（EMG）和神经传导速度（NCV）定量评估周围神经损伤程度，辅助诊断糖尿病周围神经病变（DPN）。血管评估神经电生理检查辅助检查与影像学应用Wagner分级系统0级（高危足无溃疡）、1级（表浅溃疡）、2级（深达肌腱/骨）、3级（深部脓肿/骨髓炎）、4级（部分足坏疽）、5级（全足坏疽），指导治疗策略选择。Texas分级结合溃疡深度（Ⅰ-Ⅳ期）、感染（A-D级）和缺血（无/有），更全面评估预后。需与静脉性溃疡（下肢水肿、色素沉着）和创伤性溃疡（明确外伤史）鉴别。感染鉴别区分单纯蜂窝织炎（局部红肿热痛）与骨髓炎（X线/MRI显示骨破坏，穿刺活检确诊），后者需长程抗生素或清创。缺血性溃疡特征多位于足趾或足跟，疼痛剧烈，创面干燥无肉芽，伴皮温低、动脉搏动消失，需血管重建改善血供。分级诊断与鉴别要点治疗原则与方法5.血糖控制的核心地位胰岛素及口服降糖药物（如SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂）的个体化选择是糖尿病足治疗的基础，需根据患者肾功能、并发症风险等因素调整方案，避免低血糖事件。抗感染治疗的关键性针对糖尿病足合并感染（尤其是骨髓炎），需依据病原学培养结果选择穿透性强的抗生素（如万古霉素、碳青霉烯类），疗程需覆盖4-6周以彻底清除感染灶。多靶点综合管理联合降压（ACEI/ARB类药物）、降脂（他汀类）及抗血小板（阿司匹林/氯吡格雷）治疗，以改善微循环并降低心血管事件风险。药物治疗方案与选择血管重建的优先性对于Fontaine分期Ⅲ-Ⅳ期或ABI<0.6的患者，首选腔内治疗（如球囊扩张/支架植入）或旁路手术，以恢复下肢血流灌注。清创技术的精细化采用超声刀或负压吸引辅助清创，彻底清除坏死组织的同时保留健康肉芽，必要时联合骨水泥填充控制感染。修复手术的多样性根据缺损深度选择皮瓣移植（如腓肠神经营养血管皮瓣）或游离组织移植，合并Charcot关节畸形时需行关节融合术。手术干预指征与技术创面分级处理策略Wagner1-2级创面：以湿性愈合理论为指导，使用含银敷料或藻酸盐敷料控制感染并促进肉芽生长，每周更换1-2次。Wagner3-5级创面：需联合负压封闭引流（VSD）技术，必要时持续灌洗，监测创面pH值及细菌负荷以调整方案。康复与长期随访定制减压鞋具及矫形器，避免足部压力异常分布，定期进行步态分析调整方案。建立多学科随访体系（内分泌科、血管外科、创面治疗师），每3个月评估足部神经病变及血管状态，预防复发。伤口处理与康复管理综合管理与展望6.多学科协作框架团队构成与分工：糖尿病足治疗需组建包含内分泌科、血管外科、烧伤科、感染科、营养科及康复科的多学科团队（MDT），内分泌科负责血糖调控，血管外科处理缺血问题，烧伤科主导创面修复，感染科控制全身及局部感染，营养科优化代谢支持，康复科指导功能恢复。标准化流程制定：建立统一的会诊、转诊及治疗路径，明确各科室介入时机（如Wagner分级≥3级需血管评估），通过电子病历共享实现诊疗无缝衔接，减少重复检查与治疗延迟。患者教育与家属参与：团队需协同开展足部护理培训，指导患者每日自查足部（如温度、颜色、伤口监测），家属协助监督用药（如抗血小板药物）及生活方式调整（如戒烟、控糖饮食）。闭合率突破性进展：干细胞治疗将顽固性溃疡闭合率提升至80%，较传统方法提高20%-40%，显著降低截肢风险。治疗周期优化：干细胞疗法缩短愈合时间至1.5个月，比常规治疗快50%-75%，大幅减少患者痛苦。截肢率分层对比：传统治疗截肢率5.1%，综合管理可降至1%-3%，体现早期干预重要性。阶段适配逻辑：干细胞适用中晚期难愈创面，手术清创针对深度感染，综合管理覆盖全周期防治。经济负担差异：截肢手术导致终身残疾成本最高，干细胞前期投入高但长期效益显著。技术推广瓶颈：干细胞治疗需解决标准化制备问题，综合管理依赖多学科协作体系搭建。治疗方式伤口闭合率截肢率治疗周期适用阶段干细胞治疗80%低1.5个月中晚期溃疡传统保守治疗40%-60%5.1%3-6个月早期浅表溃疡手术清创+抗生素60%-90%2%-8%2-4个月中度深度感染截肢手术-100%立即严重坏死/败血症综合管理方案70%-85%1%-3%2-5个月全阶段（含预防）长期随访与效果评估未来研究与改进方向探索含生长因子（如PDGF）的敷料、3D打印仿生皮肤在难愈性溃疡中的应用，开展多