眼肌型重症肌无力临床诊疗专家共识解读2026

眼肌型重症肌无力临床诊疗专家共识解读20262025年12月，《中国眼肌型重症肌无力临床诊疗专家共识》的发布，标志着我国对于这一特定疾病亚型的认识与管理进入了全新的精细化阶段。在过去，受限于认识深度与诊断工具，大量眼肌型重症肌无力患者或被误诊为“单纯眼肌炎”、“动眼神经麻痹”，或被轻视为“轻微的眼皮问题”，从而错过了干预其潜在全身性免疫紊乱及预防严重并发症的最佳时机。

这份共识的突出价值在于，它彻底扭转了将OMG视为“局部小病”的传统观念，并确立了一个核心临床思想：OMG是自身免疫性重症肌无力在疾病早期或特定阶段的局限性表现，其本质是全身性、抗体介导的神经肌肉接头传递障碍，且具有显著的向全身型转化的风险。因此，对OMG的管理，必须从一开始就具备神经免疫疾病的全局视野和长远规划。

共识系统性地回答了临床实践中最为棘手的几个问题：如何从众多表现为眼肌麻痹的疾病中精准识别OMG？如何利用简便的床旁工具与先进的实验室手段构建诊断证据链？如何评估其向全身型转化的风险？如何根据风险分层制定个体化的起始治疗与长期免疫调控方案？如何处理对常规治疗反应不佳的难治性病例？本文结合一个临床病历解读该共识:

一、临床病历:一例“晨轻暮重”的上睑下垂——典型症状背后的不典型挑战

患者，女性，48岁，工人。

主诉：“右眼上睑下垂、看东西重影3个月，下午和劳累后加重。”

现病史：3个月前无明显诱因出现右眼上睑下垂，晨起洗脸时发现右眼睁不大，但尚能视物。上午上班时尚可，至下午四、五点钟时感右眼眼皮沉重，需用手指协助抬起方能看清60cm处。同时出现视物成双，尤其是在向左侧和上方看时明显。症状在休息一晚后次日早晨明显减轻。无肢体乏力、吞咽困难、饮水呛咳及呼吸困难。曾于外院就诊，查头颅MRI未见异常，初步诊断为“动眼神经麻痹”，予甲钴胺、维生素B1等神经营养治疗2月，症状无改善，且左眼亦开始出现轻微上睑抬举费力。

既往史与家族史：体健，否认甲状腺疾病、红斑狼疮等其他自身免疫病史。家族中无类似疾病患者。神经系统查体：

颅神经：右侧上睑下垂，遮盖角膜上缘约3mm（约相当于钟表位9点-3点方向）。双眼球各方向运动均受限，以右眼外展、上视及左眼内收受限为著，但受限程度不完全对称。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。面纹对称，伸舌居中。

运动系统：四肢肌力5级，肌张力正常。疲劳试验（嘱患者持续向上注视60秒）：右眼上睑下垂进行性加重至完全遮盖瞳孔。

感觉、共济、反射：均未见异常。

初步印象：获得性、波动性、无痛性、非单一神经支配模式的双侧眼外肌麻痹，瞳孔未受累。高度怀疑眼肌型重症肌无力。

这个病例集中体现了OMG的经典特征与诊断初筛的切入点。接下来，我们将严格遵循共识推荐的诊疗路径，一步步揭开其本质。

二、诊断思路:

共识明确指出，OMG的诊断是临床与辅助检查的结合，需满足典型临床表现并至少获得一项客观检查支持。我们的诊断之旅，从高效的床旁开始。

2.1第一层：床旁简易检查——临床医生的“侦察兵”

对于这位患者，我们实施了共识强烈推荐的系列床旁检查：

1.疲劳试验（已做且阳性）：特异性高达96.7%，是强有力的指向性证据。它直观体现了神经肌肉接头的“易疲劳性”这一病理生理核心。

2.冰袋试验：用装有碎冰的手套敷于患者双眼睑2分钟。敷冰期间及去除后即刻测量，其右眼睑裂宽度增加了3mm。共识指出，此试验对上睑下垂型OMG的灵敏度为86%，特异性79%。其原理是局部低温抑制乙酰胆碱酯酶活性，临时提高突触间隙乙酰胆碱浓度。该试验安全、快捷，尤其适用于对胆碱酯酶抑制剂有禁忌的患者，是我们病例中获取的第二个关键阳性证据。

3.Cogan眼睑颤搐征：嘱患者持续向下注视20秒后迅速恢复平视，观察到其上眼睑出现一过性上抬随后迅速回落。此体征对OMG诊断价值较高。

4.中枢补偿抑制试验（窗帘征）：用手主动上抬患者右眼下垂的眼睑，其左眼上睑随即出现下垂。此试验阳性揭示了支配双侧提上睑肌的中枢神经冲动存在代偿性增强，是反赫林定律的生动体现，进一步支持了OMG的诊断。

床旁检查的意义：它们成本低廉、即时可得，能在诊室中快速形成诊断倾向，并指导下一步更有针对性的、可能有一定创伤或成本的检查。

2.2第二层：药物激发试验——诊断的“临时法官”

鉴于患者无哮喘、严重心律失常等禁忌，我们进行了标准化的“新斯的明试验”。

方法：肌肉注射新斯的明1.5mg及阿托品0.5mg（预防毒蕈碱样副作用）。

评估：注射前、后每10分钟按照OMG临床绝对评分标准（共识表1）对患者的上睑下垂和眼球运动进行评分。注射后60分钟，患者右眼上睑下垂基本消失，眼球活动度显著改善。

计算：相对评分=(试验前评分-试验后评分)/试验前评分×100%。该患者评分改善超过60%，判定为阳性。

共识解读：新斯的明试验是诊断OMG的传统核心方法，灵敏度可达92%。共识特别强调了其标准化操作、评分及禁忌证评估的重要性。一个阳性的新斯的明试验，为诊断提供了近乎决定性的临床药理学证据。

2.3第三层：电生理与血清学检查——探寻病理的“显微镜”

床旁和药物试验指向性明确后，我们需要更客观的实验室证据来确认并探索其免疫学背景。

1.重复神经电刺激：我们对患者的面神经（眼轮匝肌）和腋神经（三角肌）进行了低频（3Hz）RNS检查。结果面神经刺激呈现波幅递减>10%（阳性），而腋神经刺激波幅递减在临界值。共识指出，RNS对OMG的灵敏度虽低（11-34%），但特异性高（97%）。在眼外肌以外肌肉（如三角肌）出现RNS阳性，常提示存在亚临床的全身性受累，是全身转化风险的潜在电生理预测因子之一。

2.单纤维肌电图：鉴于SFEMG是诊断神经肌肉接头疾病最灵敏的检查（灵敏度62-83%），我们选择了患者力弱的眼轮匝肌进行检测。结果显示“颤抖”值显著增宽，并可见“阻滞”现象。这从微观生理层面证实了神经肌肉接头传递的不稳定。共识提醒，SFEMG异常也可见于其他疾病，需结合临床判断。

3.血清抗体检测——锁定“元凶”：我们采用了共识推荐的、灵敏度更高的基于细胞底物的间接免疫荧光法检测血清自身抗体。一周后结果回报：抗乙酰胆碱受体抗体阳性，滴度8.5nmol/L（参考值<0.5）。这是OMG最常见的致病性抗体，具有明确的诊断价值。抗体检测不仅帮助确诊，也为后续治疗策略的选择（如对胸腺切除的考量）提供了关键依据。

2.4第四层：系统性评估——绘制疾病的“全身地图”

诊断OMG，远非终点。共识要求我们必须完成两项至关重要的全身性评估：

1.胸腺影像学检查：我们为患者安排了胸部CT平扫+增强。结果提示：前纵隔胸腺区软组织增生，未见明确胸腺瘤征象。约10-20%的MG患者合并胸腺异常。共识强调，合并胸腺瘤是OMG向全身转化的重要危险因素。即使仅为增生，也提示异常的胸腺免疫活性在疾病发生中可能起作用，影响治疗决策（如是否考虑胸腺切除）。

2.其他自身免疫病筛查：我们检测了甲状腺功能、甲状腺自身抗体、抗核抗体谱等。结果均阴性。这有助于排除共存的自身免疫病（如甲状腺眼病），确保诊断的纯粹性，并评估患者的整体免疫状态。

至此，我们为患者构建了坚实的诊断“证据金字塔”：典型的波动性临床表现+阳性的床旁检查（疲劳试验、冰袋试验）+阳性的新斯的明试验+特征性的电生理（RNS、SFEMG）异常+特异性的血清抗体（AChR-Ab）阳性+胸腺影像学发现。诊断明确：抗AChR抗体阳性的眼肌型重症肌无力，合并胸腺增生。

三、鉴往知来：OMG的精准鉴别诊断

OMG素有“伟大的模仿者”之称。共识用大量篇幅梳理了需鉴别的十余类疾病，这是避免误诊的临床必修课。结合本例，我们的鉴别诊断思维如下：

vs.甲状腺相关眼病：患者无眼球突出、眼睑退缩、眶周水肿，甲状腺功能正常，易鉴别。但共识特别警示，两种疾病可合并存在，需警惕。

vs.慢性进行性眼外肌麻痹/线粒体肌病：该病为缓慢进展、无波动性、双侧对称性眼肌麻痹，常伴视网膜色素变性等其他系统表现。患者症状的典型“晨轻暮重”波动性与CPEO的持续进展截然不同。

vs.动眼神经麻痹：这是最常见的误诊方向。关键鉴别点在于：动眼神经麻痹通常符合其解剖支配范围（上睑下垂、眼球内收、上视、下视障碍，常伴瞳孔散大），且症状固定，无波动性。本例患者眼球运动障碍不符合单一神经支配模式，且瞳孔正常，波动性明显，故可排除。

vs.颅内动脉瘤（后交通动脉瘤）：常引起急性发作的、疼痛性的动眼神经麻痹，伴瞳孔散大。本例为无痛性、慢性波动性病程，头颅MRI已排除。

vs.Miller-Fisher综合征：多为急性起病的双侧对称性眼外肌麻痹，但常伴有共济失调和腱反射消失，脑脊液可有蛋白-细胞分离，血清抗GQ1b抗体常阳性。本例病程和临床表现不符。

vs.眼眶炎性假瘤/IgG4相关眼病：多有疼痛、眼眶红肿，影像学可见眼外肌肌腱和肌腹均增粗。本例无痛，影像学不支持。

通过系统性的病史追问、细致的体格检查和有针对性的辅助检查，我们成功地将OMG从一众“模仿者”中精准识别出来。这一过程充分体现了共识所倡导的“全面采集病史、细致查体、针对性选择辅助检查”的鉴别诊断原则。

四、运筹帷幄：分层与个体化治疗——从症状控制到免疫重塑

明确诊断只是第一步，如何治疗才是临床决策的核心与难点。共识为OMG的治疗描绘了一幅清晰的分层、个体化路线图。针对本例（AChR-Ab阳性，胸腺增生，病程3个月，症状已影响工作），我们制定了如下方案：

4.1第一阶梯：快速症状控制——胆碱酯酶抑制剂

药物：溴吡斯的明，作为一线对症治疗药物。

方案：起始剂量30mg，每日3次（餐前30-60分钟服用），根据症状反应和耐受性，可逐渐增加至60mg，每日3-4次。共识解读：溴吡斯的明通过抑制突触间隙乙酰胆碱水解，快速改善肌力，是治疗的“先锋队”。共识指出，其对AChR抗体阳性患者效果通常较好，对上睑下垂的改善常优于复视。但它不改变免疫病程，需与免疫调节治疗联用或作为后者的“桥梁”。我们向患者解释了其“治标不治本”的特点及可能出现的腹泻、腹痛等副作用。

4.2第二阶梯：核心免疫抑制治疗——阻击抗体，降低风险

这是治疗的重中之重。共识基于大量研究，提出了明确的启动免疫抑制治疗的指征和策略。

启动时机决策：患者具备多个“全身转化高危因素”：AChR抗体阳性、胸腺增生、症状已累及双眼。共识强烈建议，对此类患者应尽早（建议发病3个月内）启动免疫抑制治疗，以控制眼部症状，并可能降低向全身转化的风险。

一线药物选择与方案：

1.糖皮质激素（醋酸泼尼松）：目前仍是一线免疫治疗基石。我们采用了共识推荐的“剂量递增方案”：从20mg/d（晨起顿服）起始，每5-7天增加10mg，直至目标剂量0.75mg/kg/d（约50mg/d）。此方案相比大剂量冲击后递减方案，可能减少初期病情一过性加重的风险。

2.联合免疫抑制剂（硫唑嘌呤）：考虑到激素长期使用的副作用及患者需要长期疾病控制，我们计划在激素起效后（通常2-4周）加用硫唑嘌呤作为“激素助减剂”和长期维持治疗。共识指出，早期联合AZA可提高疗效，并可能降低全身转化风险。我们为患者检测了硫嘌呤甲基转移酶基因型（正常代谢型），并从50mg/d起始，计划在密切监测血常规和肝功能下，缓慢增量至2-2.5mg/kg/d的目标剂量。

治疗目标与监测：我们的短期目标是使患者达到“最小临床表现状态”，即无症状或体征，或仅有某些可被察觉的轻微无力，但不影响日常功能。长期目标是通过免疫抑制剂将疾病控制在稳定状态，并实现激素的逐步减量乃至停用。需要每1-3个月定期随访，评估疗效、调整剂量、监测药物副作用（如激素导致的骨质疏松、高血糖、白内障；AZA的骨髓抑制、肝损伤等）。

4.3第三阶梯：外科干预评估——针对特定人群的“根治性”选择

胸腺切除术：患者AChR抗体阳性、合并胸腺增生、对药物治疗有顾虑（教师职业，希望长期稳定）。共识指出，对于此类非胸腺瘤性OMG患者，胸腺切除可能有助于缓解症状并降低转化风险。我们将此作为重要的备选/联合治疗方案，与患者进行了深入沟通。决定先进行3-6个月的规范化免疫抑制治疗，若效果不佳、副作用不能耐受，或患者强烈希望尝试以期获得更长期缓解，则启动胸腺切除术前评估（包括心肺功能、麻醉风险评估等）。

4.4其他治疗考量：

对于复视：在药物治疗起效前，可考虑临时使用单眼遮盖或佩戴棱镜眼镜缓解症状。

手术治疗（眼睑/斜视）：共识指出，仅适用于药物难治性、斜视度稳定至少6个月以上的患者。由于OMG的波动性，手术需非常谨慎，且有复发可能，目前不适用于本例急性期患者。

五、防微杜渐：终身管理的核心——全身转化与难治性OMG的应对

OMG的管理是终身性的。共识专门设立章节讨论两大远期挑战：

5.1全身转化的监测与防控

我们明确告知患者，需终身警惕全身转化的“红色警报”症状：咀嚼费力、吞咽困难、饮水呛咳、抬头无力、四肢近端（如蹲起、梳头）乏力、呼吸困难。一旦出现，需立即就医。

风险再评估：患者目前具备抗体阳性、胸腺增生等高危因素。有效的免疫抑制治疗本身，就是降低其转化风险的最主要手段。

随访计划：除了症状询问，我们计划每6-12个月复查一次AChR抗体滴度（动态观察变化趋势），必要时复查RNS（若初始阳性）。共识强调，即使对于病程超过2年未转化的“纯OMG”，仍不能完全放松警惕，因其终身转化风险虽低但仍存在。

5.2难治性OMG的定义与策略升级

共识首次尝试对OMG的“难治性”进行操作性定义，为临床识别和处理提供了框架。

定义：如果我们的患者未来在足量、足疗程接受至少两种常规免疫抑制治疗（如激素+AZA）后，仍无法达到MMS，或症状反复严重影响生活，则可考虑为难治性OMG。

升级治疗选择：届时，我们将参考共识建议，考虑以下策略：

1.转换免疫抑制剂：换用或加用他克莫司（TAC）或吗替麦考酚酯（MMF）。共识指出，TAC单药或联合治疗在OMG中显示出良好前景，可能有助于更快达到治疗目标。

2.启用生物制剂：如利妥昔单抗（抗CD20单抗），尤其对于MuSK抗体阳性者证据更强。或艾加莫德（FcRn拮抗剂），这是一种可快速降低致病抗体水平的新型药物，共识提及其在GMG中疗效明确，在OMG的临床试验（预计2027年完成）值得期待。

3.重新评估胸腺切除术：对于难治性AChR抗体阳性患者，胸腺切除的价值会更加凸显