壶腹癌个案护理

壶腹癌个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，58岁，已婚，农民，因“皮肤、巩膜黄染伴尿色加深1月，加重伴腹痛3天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。（二）现病史患者1月前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，伴尿色加深，呈浓茶色，大便颜色变浅，未予重视。3天前上述症状加重，同时出现上腹部隐痛，呈持续性，进食后明显，无放射痛，伴有食欲减退、乏力，体重较1月前下降约5kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“梗阻性黄疸原因待查”收入院。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳。全身皮肤、巩膜中度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3次/分。双下肢无水肿。（四）辅助检查实验室检查（1）血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L。（2）肝功能：总胆红素185μmol/L，直接胆红素132μmol/L，间接胆红素53μmol/L，谷丙转氨酶156U/L，谷草转氨酶120U/L，碱性磷酸酶380U/L，γ-谷氨酰转肽酶450U/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L。（3）肿瘤标志物：CA19-9850U/ml，CEA15ng/ml，AFP正常。（4）凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35秒。影像学检查（1）腹部超声：胆总管下段梗阻，肝内外胆管扩张，胰头区可见一大小约2.5cm×2.0cm的低回声结节，边界不清。（2）腹部CT：壶腹部可见一软组织肿块，大小约2.8cm×2.2cm，增强扫描呈不均匀强化，胆总管及胰管扩张，考虑壶腹癌可能性大。（3）磁共振胰胆管造影（MRCP）：胆总管下段截断，近端胆管扩张，胰管扩张，壶腹部可见充盈缺损。内镜检查胃镜检查：十二指肠壶腹部可见一菜花样肿物，表面糜烂、出血，取组织活检。病理回报：（壶腹部）腺癌。（五）诊断壶腹腺癌，梗阻性黄疸。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与肿瘤侵犯周围组织及神经有关。患者主诉上腹部隐痛，呈持续性，进食后加重，疼痛评分4分（数字评分法，0-10分）。（二）营养失调：低于机体需要量与食欲减退、肿瘤消耗及消化吸收功能下降有关。患者近1月体重下降5kg，白蛋白32g/L，低于正常范围。（三）皮肤完整性受损的风险与黄疸引起的皮肤瘙痒及搔抓有关。患者全身皮肤黄染，主诉皮肤瘙痒明显。（四）焦虑与对疾病预后的担忧、手术治疗的恐惧有关。患者入院后情绪低落，频繁向医护人员询问病情及治疗效果。（五）潜在并发症：胆道感染、出血、胰瘘壶腹癌患者由于胆道梗阻、肿瘤侵犯等原因，易发生胆道感染、出血及术后胰瘘等并发症。（六）知识缺乏与对壶腹癌疾病知识、治疗方法及术后护理知识了解不足有关。患者及家属对疾病相关知识知晓率低，多次询问治疗及护理注意事项。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标计划：评估患者疼痛程度、性质及诱因，遵医嘱给予止痛药物，同时采取非药物镇痛措施。目标：患者疼痛评分在3天内降至3分以下，疼痛得到有效控制，不影响睡眠及日常生活。（二）营养支持计划与目标计划：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，必要时给予肠内或肠外营养支持。目标：患者食欲逐渐改善，体重在2周内不再下降，白蛋白水平在1周内升至35g/L以上。（三）皮肤护理计划与目标计划：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓，给予止痒药物，指导患者正确护理皮肤。目标：患者皮肤瘙痒症状在3天内缓解，未发生皮肤破损及感染。（四）心理护理计划与目标计划：与患者及家属建立良好的护患关系，倾听患者的诉说，给予心理疏导，介绍疾病治疗成功案例。目标：患者焦虑情绪在1周内得到缓解，能积极配合治疗及护理。（五）并发症预防计划与目标计划：密切观察患者生命体征及病情变化，监测体温、血常规、肝功能等指标，做好引流管护理，遵医嘱应用抗生素及止血药物。目标：患者住院期间未发生胆道感染、出血、胰瘘等并发症。（六）健康教育计划与目标计划：向患者及家属讲解壶腹癌的疾病知识、治疗方法、术后护理要点及注意事项，发放健康教育手册。目标：患者及家属在出院前能掌握疾病相关知识及术后护理要点，知晓率达到90%以上。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理疼痛评估：入院后每4小时采用数字评分法评估患者疼痛程度，并记录疼痛的性质、部位、持续时间及诱发因素。药物镇痛：遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片50mg口服，每12小时1次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。患者用药后2小时疼痛评分降至3分，无明显不良反应。非药物镇痛：指导患者采取放松疗法，如深呼吸、听音乐等，转移注意力，减轻疼痛。同时，协助患者取舒适体位，避免进食后立即平卧，以减少对腹部的刺激。（二）营养支持饮食指导：给予患者高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、鱼汤、蔬菜泥等。指导患者少量多餐，避免暴饮暴食。营养监测：每周测量患者体重1次，定期监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标。肠外营养支持：由于患者食欲差，进食量少，遵医嘱给予静脉输注复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等肠外营养制剂，补充营养物质。治疗1周后，患者白蛋白升至36g/L，食欲较前改善。（三）皮肤护理皮肤清洁：每日用温水为患者擦浴，避免使用肥皂等刺激性清洁剂。保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物及床单。止痒措施：遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂皮肤瘙痒处，口服氯雷他定片10mg，每晚1次。告知患者避免搔抓皮肤，以防皮肤破损感染。病情观察：密切观察患者皮肤状况，有无破损、红肿等情况。经过护理，患者皮肤瘙痒症状明显缓解，未发生皮肤破损。（四）心理护理建立良好护患关系：主动与患者及家属沟通交流，了解患者的心理状态及需求，给予关心和支持。心理疏导：向患者讲解壶腹癌的治疗方法及预后，介绍成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者表达自己的情绪，耐心倾听其诉说，给予安慰和疏导。家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者精神上的支持和鼓励，共同面对疾病。经过心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗。（五）并发症预防病情观察：密切监测患者生命体征，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次。观察患者皮肤、巩膜黄染情况，尿色、大便颜色变化。观察腹痛的性质、程度及持续时间，有无恶心、呕吐、腹胀等症状。引流管护理：患者于3月15日行胰十二指肠切除术，术后留置胃管、腹腔引流管、T管、导尿管等。妥善固定各引流管，保持引流管通畅，避免受压、扭曲、堵塞。观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。每日更换引流袋，严格无菌操作，预防感染。感染预防：遵医嘱应用抗生素预防感染，监测体温及血常规变化。保持切口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。指导患者注意个人卫生，勤洗手，预防交叉感染。出血预防：观察患者切口敷料有无渗血，引流液有无血性液体。监测血常规、凝血功能等指标，遵医嘱应用止血药物。避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，以防出血。胰瘘预防：术后密切观察患者有无腹痛、腹胀、发热等症状，监测腹腔引流液的淀粉酶含量。遵医嘱给予生长抑素等药物，抑制胰液分泌。保持腹腔引流管通畅，促进胰液引流。患者术后未发生胆道感染、出血、胰瘘等并发症。（六）健康教育疾病知识宣教：向患者及家属讲解壶腹癌的病因、临床表现、治疗方法及预后，让其了解疾病的相关知识。饮食指导：告知患者术后饮食原则，从流质饮食逐渐过渡到半流质饮食、普食，避免进食辛辣、刺激性食物及油腻食物。指导患者少量多餐，细嚼慢咽，促进消化吸收。活动指导：告知患者术后早期适当活动的重要性，指导其在床上进行翻身、肢体活动等，逐渐过渡到下床活动，避免剧烈运动及劳累。用药指导：向患者及家属讲解术后用药的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导其按时按量服药，不可擅自增减药量或停药。复诊指导：告知患者出院后定期复诊的时间及重要性，复诊时需携带相关检查资料。如出现腹痛、黄疸、发热等不适症状，应及时就诊。通过健康教育，患者及家属对疾病相关知识及术后护理要点的知晓率达到95%。五、效果评价与数据分析（一）疼痛护理效果评价入院时患者疼痛评分4分，经过3天的护理干预后，疼痛评分降至2分，疼痛得到有效控制，睡眠及日常生活未受影响，达到预期目标。（二）营养支持效果评价入院时患者体重较1月前下降5kg，白蛋白32g/L。经过2周的营养支持护理，患者体重未再下降，白蛋白升至37g/L，食欲明显改善，达到预期目标。（三）皮肤护理效果评价入院时患者皮肤瘙痒明显，经过3天的护理，皮肤瘙痒症状缓解，未发生皮肤破损及感染，达到预期目标。（四）心理护理效果评价入院时患者焦虑情绪明显，经过1周的心理护理，患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理，达到预期目标。（五）并发症预防效果评价患者住院期间未发生胆道感染、出血、胰瘘等并发症，各项生命体征及实验室检查指标均在正常范围内，达到预期目标。（六）健康教育效果评价出院前对患者及家属进行知识掌握情况考核，知晓率达到95%，超过预期目标的90%，达到预期效果。六、护理反思与改进（一）护理反思成功经验（1）在疼痛护理中，采用药物与非药物相结合的方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。（2）通过科学合理的营养支持计划，改善了患者的营养状况，为手术及术后恢复奠定了良好的基础。（3）加强皮肤护理，有效预防了皮肤破损及感染的发生，减轻了患者的痛苦。（4）及时有效的心理护理，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（5）严密的病情观察及精心的护理，成功预防了并发症的发生，保证了患者的治疗效果。（6）系统的健康教育，提高了患者及家属对疾病的认知水平，为患者出院后的康复奠定了基础。不足之处（1）在疼痛评估方面，虽然每4小时评估一次，但有时患者疼痛突然加重时，未能及时发现并处理，反应不够迅速。（2）在营养支持过程中，对于患者饮食的个性化指导不够细致，部分患者对饮食的接受度不高。（3）术后引流管较多，患者活动时易出现引流管牵拉不适，护理人员未能及时给予更合适的固定方法。（4）健康教育的形式较为单一，主要以口头讲解和发放手册为主，患者及家属的参与度不够高。（二）改进措施加强疼痛动态监测，除了定时评估外，告知患者及家属如疼痛突然加重应及时告知医护人员，以便及时处理。同时，加强与患者的沟通，了解其疼痛感受，