化疗后恶心呕吐合并胃瘫个案护理

化疗后恶心呕吐合并胃瘫个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某某，女性，56岁，住院号2025XXXX，因“胃癌术后6个月，化疗后恶心呕吐伴腹胀1周”于2025年X月X日入院。患者既往有高血压病史5年，规律服用缬沙坦80mgpoqd，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者主诉“化疗后反复恶心呕吐1周，伴上腹部腹胀，进食后加重”。现病史显示，患者6个月前因“胃窦腺癌（T2N1M0）”行腹腔镜辅助远端胃癌根治术（D2清扫），术后病理提示胃窦中分化腺癌，侵犯至肌层，淋巴结转移1/15，HER-2阴性。术后规律行XELOX方案化疗（卡培他滨1500mgpobidd1-d14，奥沙利铂130mg/m²ivdripd1，每21天为1周期），本次为第4周期化疗。化疗前（入院前10天）血常规、肝肾功能、电解质均正常：血红蛋白112g/L，白细胞5.8×10⁹/L，血小板230×10⁹/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，ALT25U/L，AST22U/L，肌酐65μmol/L。化疗第3天（入院前1周）患者出现恶心，当日呕吐2次，为胃内容物，量约100ml/次，无咖啡样物，自行服用甲氧氯普胺10mg后症状未缓解。随后恶心呕吐加重，每日呕吐3-5次，每次150-200ml，偶有少量胆汁样液体，伴上腹部持续性腹胀，进食后加重，遂停止进食，仅少量饮水，仍有呕吐。近1周患者自觉乏力，体重下降2kg，尿量减少至约1000ml/日，无腹痛、发热、呕血、黑便等症状。（三）体格检查入院当日体格检查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/78mmHg，SpO298%（空气下）。神志清楚，精神萎靡，皮肤弹性稍差，口唇略干燥，巩膜无黄染。颈软，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部平坦，上腹部可见长约5cm手术瘢痕（愈合良好），上腹部轻度膨隆，无胃肠型及蠕动波，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约1-2次/分。肛门指检示直肠空虚，未触及肿物，指套退出无染血。（四）辅助检查实验室检查：入院当日血常规示白细胞4.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白105g/L，血小板200×10⁹/L；电解质示血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.1mmol/L；肝肾功能示ALT30U/L，AST28U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮8.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L）；血淀粉酶50U/L（参考值0-110U/L）。影像学检查：入院当日腹部立位平片示膈下无游离气体，胃泡明显扩大，胃内可见液平，小肠及结肠内气液平不明显；入院第2日腹部超声示肝胆胰脾无明显异常，胃腔内可见大量液性暗区，肠管无明显扩张；入院第2日胃镜示胃内可见大量黄绿色潴留液（约500ml），胃黏膜轻度充血水肿，胃体、胃窦部蠕动减弱，幽门通畅，十二指肠球部及降部无异常；入院第3日胃电图示胃电节律紊乱，主频率减慢（正常3次/分，患者为1.8次/分），振幅降低。二、护理问题与诊断（一）恶心与呕吐与奥沙利铂化疗药物刺激化学感受器触发区、胃瘫导致胃内容物潴留有关。依据：患者主诉恶心，每日呕吐3-5次，每次150-200ml胃内容物，胃镜示胃内大量潴留液，胃蠕动减弱。（二）腹胀与胃瘫导致胃排空障碍、胃内容物及气体潴留有关。依据：患者主诉上腹部腹胀，进食后加重，查体上腹部轻度膨隆，肠鸣音减弱（1-2次/分），腹部立位平片示胃泡扩大、胃内液平。（三）有体液不足的风险与频繁呕吐导致体液丢失、摄入减少有关。依据：患者近1周每日呕吐3-5次，进食少、仅少量饮水，尿量减少（约1000ml/日），皮肤弹性稍差，口唇干燥，血钠130mmol/L（偏低），血钾3.2mmol/L（偏低），尿素氮8.5mmol/L（偏高）。（四）营养失调：低于机体需要量与呕吐、胃排空障碍导致进食困难、营养摄入不足有关。依据：患者近1周停止进食，仅少量饮水，体重下降2kg，血红蛋白105g/L（较化疗前112g/L下降）。（五）焦虑与化疗后并发症持续不缓解、进食受限、担心病情预后有关。依据：患者精神萎靡，主诉“担心治不好，影响后续化疗”，采用焦虑自评量表（SAS）评估，标准分60分（60-69分为中度焦虑）。（六）知识缺乏与对化疗后胃瘫、恶心呕吐的病因、治疗及饮食护理知识不了解有关。依据：患者化疗后出现呕吐时自行加用甲氧氯普胺但未及时就医，入院时询问“为什么化疗会导致胃不消化”“什么时候能正常吃饭”，对疾病相关知识掌握不足。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）患者恶心症状缓解，呕吐次数减少至每日≤2次，呕吐量减少；患者腹胀症状减轻，上腹部膨隆缓解，肠鸣音恢复至3-4次/分；患者体液不足风险降低，尿量恢复至1500ml/日以上，皮肤弹性改善，口唇湿润，血钾恢复至3.5mmol/L以上，血钠恢复至135mmol/L以上；患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下（50-59分为轻度焦虑）；患者了解化疗后恶心呕吐、胃瘫的相关知识，能配合饮食指导。（二）长期目标（入院4-14天）患者恶心呕吐症状完全消失；患者胃排空功能恢复，腹胀完全缓解，肠鸣音恢复正常（4-5次/分），胃镜复查胃内潴留液＜100ml，胃电图示胃电节律基本正常；患者体液平衡稳定，电解质、肝肾功能恢复正常；患者能正常进食半流质饮食，每日摄入热量满足机体需要，体重不再下降；患者掌握化疗后并发症的自我护理方法，焦虑情绪明显缓解，SAS评分＜50分（无焦虑）。四、护理过程与干预措施（一）恶心与呕吐的护理干预用药护理：入院当日遵医嘱实施联合用药方案。①5-羟色胺受体拮抗剂：昂丹司琼8mg加入0.9%生理盐水20ml静脉推注，每8小时1次，用药前评估血压、心率，用药后观察有无头痛、便秘等不良反应，患者用药期间无明显不适，呕吐次数从入院当日4次减少至第2日2次；②多巴胺受体拮抗剂：入院第2日加用甲氧氯普胺10mg口服，每日3次（餐前30分钟），告知患者该药可能引起嗜睡、锥体外系反应，指导用药后避免剧烈活动，患者未出现肌肉僵硬、震颤等反应，仅轻微嗜睡；③促胃动力药：入院第2日同步给予莫沙必利5mg口服，每日3次（餐前30分钟），解释该药可促进胃肠蠕动，患者用药后第3日主诉腹胀减轻，呕吐次数降至1次；④胃动素受体激动剂：因胃镜示胃内大量潴留，入院第3日给予红霉素0.5g加入5%葡萄糖250ml静脉滴注（每日1次），滴速控制在30滴/分，避免胃肠不适，患者用药期间无腹痛、腹泻，第5日复查胃镜示胃内潴留液约200ml（较前减少60%）。体位与环境护理：指导患者取半坐卧位（床头抬高30-45°），减少胃食管反流，减轻恶心感；每次呕吐后协助漱口、更换污染床单衣物，避免异味刺激；保持病室温度22-24℃、湿度50-60%，禁止在床旁进食、吸烟，减少食物气味刺激，患者诉环境改善后恶心感减轻。病情观察：每日记录呕吐次数、呕吐物性质及量。入院当日呕吐4次（量约800ml，胃内容物），第2日呕吐2次（量约300ml），第3日呕吐1次（量约150ml），第4日未再呕吐，仅偶有恶心。（二）腹胀的护理干预胃管引流护理：入院当日留置14F硅胶胃管（经左侧鼻腔插入，深度50cm），确认在位后连接负压引流袋（负压-0.02~-0.04MPa），告知患者引流目的是减轻胃内压力。每日观察引流液：入院当日800ml（黄绿色），第2日600ml，第3日400ml，第5日200ml；遵医嘱夹闭胃管24小时，患者无腹胀加重，遂拔除胃管。腹部护理：每日顺时针按摩腹部15-20分钟（避开手术瘢痕，力度适中），促进胃肠蠕动；入院第4日给予腹部热敷（热水袋50-60℃外包毛巾，每次20分钟，每日2次），观察皮肤有无烫伤，患者热敷后诉上腹部舒适，腹胀缓解。排便护理：患者入院前3日未排便，第3日遵医嘱给予乳果糖15ml口服（每日2次），指导多饮水，第4日排出成形软便1次（量约150g），腹胀进一步减轻。（三）体液不足风险的护理干预静脉补液护理：入院当日建立外周静脉通路（24G留置针），遵医嘱补液：0.9%生理盐水500ml+氯化钾1.5g（每日1次）、5%葡萄糖500ml+维生素C2g+维生素B60.2g（每日1次）、复方氯化钠500ml（每日1次），根据尿量调整补液量（入院1-3日分别为1500ml、1200ml、1000ml），控制滴速避免心衰（心率维持80-90次/分），患者无输液反应。出入量监测：每日记录24小时出入量。入院当日入量1600ml（静脉1500ml+饮水100ml）、出量2600ml（呕吐800ml+引流800ml+尿1000ml），负平衡1000ml；第3日入量1300ml、出量2050ml，负平衡750ml；第7日出入量基本平衡（入2000ml、出1900ml）。电解质与病情监测：入院1-3日每日复查电解质，第2日血钾3.3mmol/L、血钠132mmol/L，第3日血钾3.5mmol/L、血钠135mmol/L，第5日电解质恢复正常（血钾3.8mmol/L、血钠138mmol/L），停止静脉补钾。同时观察皮肤弹性、口唇湿润度：第2日皮肤弹性改善、口唇略湿润，第3日皮肤弹性正常、口唇湿润，尿量恢复至1500ml/日。（四）营养失调的护理干预饮食指导：按胃排空情况调整饮食。①禁食期（入院1-2日）：通过静脉补液供能，告知患者禁食可让胃休息；②流质期（入院3-4日）：给予米汤、稀藕粉（每次50ml，每2小时1次），避免牛奶、豆浆等产气食物，患者无不适后增至每次100ml；③半流质期（入院5-7日）：过渡到小米粥、蒸蛋羹（每次150-200ml，每日5-6次），指导细嚼慢咽；④软食期（入院8-14日）：进食软米饭、鱼肉泥（每日3正餐+2加餐），避免油腻辛辣食物。营养监测：每周测体重1次（入院52kg→第7日51.5kg→第14日52.5kg），每周查血常规（第7日血红蛋白108g/L→第14日110g/L），第10日患者每日进食量约1500kcal，满足机体需求。（五）焦虑的护理干预心理评估与疏导：入院当日SAS评分60分（中度焦虑），每日沟通15-20分钟，了解患者担心“并发症影响化疗”“营养不足”；用通俗语言解释病情、治疗及预后，展示康复案例；指导家属多陪伴鼓励。放松训练：入院第2日教患者深呼吸放松法（吸气3秒→屏气1秒→呼气5秒，每日2次，每次10分钟），患者掌握后诉焦虑减轻。焦虑再评估：第3日SAS评分55分（轻度焦虑），第7日45分（无焦虑），第14日40分，患者诉“不担心了，知道会好起来”。（六）知识缺乏的护理干预健康宣教：入院第2日发放图文手册，讲解疾病诱因、表现、并发症；告知药物名称、作用及不良反应（如昂丹司琼可能头痛）；提供饮食清单，指导自我护理（如恶心时深呼吸、避免刺激性气味）。知识评估：入院第7日提问评估，患者能正确回答“呕吐应对方法”“饮食注意事项”，知识掌握率达90%以上。五、护理反思与改进（一）护理成功点病情评估精准：入院时通过病史、查体及辅助检查，及时识别化疗后恶心呕吐合并胃瘫，明确护理问题，为干预奠定基础。干预措施有效：联合止吐药+促胃动力药缓解呕吐，胃管引流+腹部护理减轻腹胀，静脉补液纠正体液不足，多维度干预促进康复（呕吐4日缓解，胃瘫10日恢复）。全方位护理：兼顾生理（症状、营养）、心理（焦虑）、知识需求，实现整体康复。监测细致：每日记录呕吐、引流、出入量等，及时调整措施，避免严重并发症。（二）护理不足之处饮食依从性管理不足：入院第3日患者自行饮牛奶致腹胀加重，因宣教时未强调违规后果，患者存侥幸心理。胃管固定不当：入院第2日患者翻身时胃管移位，引流不畅致腹胀加重，因仅用普通胶布固定于鼻翼。焦虑干预滞后：入院当日评估中度焦虑，未立即干预，直至第2日才开展放松训练，前2日焦虑未缓解。（三）改进措施强化饮食管理：制作“饮食指导卡”，标注允许/禁忌食物及违规后果，每日餐前提醒，定期评估依从性，对违规者针对性沟通。优化胃管固定：采用3M胶布Y型固定（鼻翼+面颊），增