改善重症心肌梗死患者预后仍任重道远

直接经皮冠状动脉介入治疗(primarypercutaneouscoronaryintervention,PPCI)已经成为治疗急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevationmyocardialinfarction,STEMI)患者的最主要的再灌注策略[1-3],但是重症STEMI患者的预后仍然很差[4]。如何改善这类患者的预后是目前临床面临的重大挑战。本文简要评述2023年发表在NewEnglandJournalofMedicine、Lance上的相关临床研究[1,4-18],为我国的临床实践提供一些启示。关于急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)合并心原性休克群为基础的回顾性队列研究调查了2009年4月1日至2019年3月31日入院的AMI危重成年患者，通过卫生管理数据库获得相关数据[4]。这项研究连续纳入135家中心9789例AMI合并心原性休克患者。结果近三分之一的患者在初次住院期间死亡，约40%的患者在1年内死亡，约60%的患者在5年内死亡，显示2023年有4项研究评价了辅助循环支持对于AMI合并心原性休克患者的价值[5-8]。为了评价体外生命支持用于治疗AMI相关心原性休克对死亡率的影早期体外生命支持联合常规药物治疗(体外生命支持组209例)或仅接受常规药物治疗(对照组102例)[5]。随访30d,发现体外生命支持组的死亡风险并另一项研究比较了快速恶化或严重心原性休克患者立即实施静脉-动脉体 (58例)与最初保守治疗(允许在血流动力学状态恶化的情况下下游使用VA-ECMO)(59例)的效果[6]。结果对于快速恶化或严重心原性休克的患者，与 [7]。这项研究回顾性观察了2015年1月至2018年8月法国巴黎一家医院中，因心原性休克置入VA-ECMO的1253例患者的结果，其中AMI合并心原性休克患者(233例)的住院生存率和5年生存率分别为37.3%和31.5%,需要血液透析的肾衰竭发生率为58.0%,神经系统并发症发生率为14.0%,在各种需要VA-EC影响[8]。共纳入4项试验567例患者，其中VA-ECMO组284例，对照组283A-ECMO并未降低梗死相关心原性休克患者的30d死亡率，且观察到大泵(intra-aorticballoonpump,IABP)或Impe荷增加的弊端[9],但仍不清楚应当选择什么患者、联合应用的时机以及如何应用左心室卸载装置(例如应用Impella或IABP何者更优)[10-11]。心血管造影和介入学会(SocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions,SCAI)分期休克B或C期]并基于多学科团队合作模式的共同决策一项研究评估了丹麦西部2003至2018年接受PPCI的STEMI患者的1年、30d和31~365d死亡率的时间趋势[1],结果显示，在一个全面实施PPCI策略的高收入欧洲国家，接受PPCI的STEMI患者的1年死亡率大幅下降。约四分之三的绝对死亡率下降发生在PPCI后的前30d内。院的STEMI和843046例住院的非STEMI患者[12]。结果显示，几乎所有国家济地位与首次AMI后再发动脉粥样硬化性心血管疾病事件之间联系[13]。这项队列研究纳入了2006到2020年68775例首次AMI后幸存1年并享受瑞典全民健康保险的患者，平均随访5.7年。结果在收入最低的五分之一人群中，15年再有心脏代谢风险特征组为3.9%、长期吸烟组为15.2%和血压控制不佳组为1.0%。我国幅员辽阔，各地和不同人群经济状况有较们的启示是，在坚持推广和优化PPCI作为治疗STEMI患者最重要再灌注策略的性队列调查了2000至2017年所有AMI患者的心血管和非心血管死亡率、癌症发病率、肾病发病率和严重感染性疾病发生率与时间趋势[14]。结果心血管死亡2023年发表了5项在STEMI患者中实施经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)策略的研究[15-19]。第一项多中心随机试验将接受罪犯病变PCI的老年(≥75岁)STEMI合并多支血不接受进一步血运重建[15]。通过压力导丝或血管造影术确定了功能学意义显著的非罪犯病变。共有1445例患者接受随机分组，其中720例接受完全血运重是这类患者的首选血运重建策略：AMI并发心原性休克和(或)心脏骤停患者通6]。该研究使用CULPRIT-SHOCK研究的数据对伴有或不伴有心脏骤停的AMI合并心原性休克患者罪犯病变PCI和一次性PCI的结果进行比较。研究显示，550例(54.2%)发生过心脏骤停的患者更年轻，并发症更少，但更常出现心原性休克，30d内全因死亡或严重肾功能衰竭的复合发生率在心脏骤停患者中为51.2%,而在非心脏骤停患者中为48.5%,心脏骤停组的1年死亡率同样高于非心脏骤停组(53.8%比50.4%),心脏骤停是死亡的独立预测因素。该研究中Cox比评估了半量替奈普酶溶栓联合PCI策略对老年STEMI患者是否有效和安全[17]。将年龄≥60岁和不能在1h内行PPCI的患者按2:1随机分为半量替奈普酶溶栓联合PCI组(溶栓后6~24h行PCI,401例)或PPCI组(203例)。结果显示20d脑出血发生率高于PPCI组，但其中50%的患者属于违背方案(过度抗凝、高血压控制不理想),因此认为在严格除外溶栓禁忌及避免过度抗凝情况下，对于不能及时接受PPCI的≥60岁患者，半量替奈普酶溶栓联合PCI是一种安全有效I患者临床预后中的价值[18]。该研究在中国124家医院发病24h内的STEMI患者中进行初步分析，共纳入3777例患者，通心络组1889例，安慰剂组1888例(该组应用STEMI指南指导的药物治疗),平均年龄61岁，76.9%为男性。结和1年的临床结果，但是需要进一步的研究来确定通心络在STEMI的作用机制。5.全生物可降解聚合物西罗莫司洗脱支架仍有前景：第五项研结果[19]。既往研究已经证明，在接受PPCI的急性STEMI患者中，全生物可降解聚合物西罗莫司洗脱支架的1年靶病变失败率低于非生物降解聚合物依维表的这项研究在瑞士10家医院接受PPCI的STEMI患者中比较生物降解聚合物涂层西罗莫司洗脱支架和非生物降解聚合物涂层依维莫司洗脱支架5年的随访结局。结果显示，全生物降解聚合物涂层西罗莫司综上所述，2023年发表的相关研究显示，在现有治疗方法和策略下辅助循[1]ThranePG,OlesenK,ThimT,etal.MortalitytrendsypercutaneouscoronaryinterventionforST-segmentelevationdialinfarction[J].JAmCollCardiol,2023,82(10):999-1010.DOI:并心原性休克诊断和治疗中国专家共识(2021)管病杂志，2023,51(12):1207-1211.DOI:10.3760/112148-20230[4]SterlingLH,FernandoSM,Talofcardiogenicshockcomplicatingmyocardialinfarction[J].JAmCoinfarct-relatedcardiogenicshock[J].NEnglJMed,2023,389(14):1286-1297.DOI:10.1056/Nygenationinthetherapyofcardiogenicshock:resultsoDOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062949.[7]DanialP,OlivierME,BréchotN,etal.Associationbetweenshocketiologyand5-yearoutcomesaftervenoarterialextracorporealmembraneoxygenation[J].JAmCollCardiol,2023,81(9):897-909.DOI:1[8]ZeymerU,FreundA,HochadelM,et1membraneoxygenationshock:anindividualpatientdatameta-analysisofrandomisedtrials3)01607-0.conventionalapproachaftervenoarterialextracorporealmembraneoxy2023,148(20):1570-1581.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066179.[10]EzadSM,RyanM,DonkerinvenoarterialECMO:inwhom,when,a147(16):1237-1250.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.1联合IABP的时机探索[J].中华心血管病杂志，2023,51(8):851-858.DOI:10.3760/112148-20230706-00396.[12]LandonBE,HatfieldLA,BakxP,epatternsandoutcomesofacutemyocardialh-incomepatientsin6countries[J].JAM7.DOI:10.1001/jama.2023.1699.[13]OhmJ,Kuja-HalkolaR,WarnqvistA,etitiesandmediatorsforrecurrentathe148(3):256-267.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.1[14]ChristensenDM,StrangeJE,El-ChouliM,etal.Temporaltrendsialinfarction[J].JAmCollCardiol,2023,82(10):onlypciinolderd,2023,389(10):889-898.DOI:10.1056/NEJMoa2300468.diacarrest[J].JAmCollCardiol,2023,81(12):1165-1176.DOI:10.[17]VandeWerfF,RisticAD,AverkovOV,etrpatientswithst-segment-elevationmyocardialinfarction:arandomized,open-labeltrial[J].Circulation,2023,148(9):753-764.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.1nd(Tongxinluo)andclinicaloutcomesofpa