医防融合背景下慢病主动防控实践

医防融合背景下慢病主动防控实践演讲人CONTENTS医防融合背景下慢病主动防控实践医防融合与慢病主动防控的内涵界定与时代意义慢病主动防控的现实需求与政策背景医防融合背景下慢病主动防控的实践路径实践中的挑战与优化策略未来展望：迈向“主动健康”的新时代目录01医防融合背景下慢病主动防控实践医防融合背景下慢病主动防控实践作为深耕基层医疗与公共卫生领域十余年的从业者，我亲眼见证了慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）对国民健康与社会的深刻影响。从高血压患者清晨因头晕跌倒的急诊，到糖尿病足患者最终截肢的无奈，再到慢病管理中“重治疗、轻预防”的困境，这些临床场景反复提醒我们：慢病防控必须从“被动应对”转向“主动出击”，而医防融合正是实现这一转变的核心路径。本文结合政策导向、实践案例与个人思考，系统阐述医防融合背景下慢病主动防控的内涵、实践路径、挑战与未来方向，以期为行业同仁提供参考。02医防融合与慢病主动防控的内涵界定与时代意义医防融合的核心理念：从“分割”到“融合”的范式转变医防融合并非医疗与预防的简单叠加，而是以健康为中心，打破临床医疗与公共卫生服务的壁垒，实现“预防、治疗、康复、管理”全链条协同的整合型服务模式。其核心要义有三：一是理念融合，将“预防为主”贯穿医疗活动全过程，而非公共卫生部门的“独角戏”；二是体系融合，通过机制设计推动医疗机构与疾控机构、基层医疗卫生机构的分工协作；三是服务融合，在疾病发生发展的不同阶段提供无缝衔接的干预措施。在基层实践中，我曾遇到过典型案例：一位65岁高血压患者，在社区卫生服务中心就诊时，家庭医生不仅开具了降压药，还通过公共卫生系统调阅其近5年的体检数据，发现其BMI超标、缺乏运动，遂联合营养师、健康管理师制定个性化干预方案，包括饮食指导、运动计划及定期随访。半年后，患者血压控制达标，体重下降5kg，无需调整用药剂量。这正是医防融合的生动体现——临床诊疗与健康管理同频共振，实现了“治疗”与“预防”的有机统一。慢病主动防控：从“等患者上门”到“主动出击”的战略转型慢病主动防控，是指以人群健康需求为导向，通过早期筛查、风险分层、精准干预和连续管理，主动识别健康风险、延缓疾病进展、减少并发症的发生，最终降低疾病负担的防控策略。与“被动防控”（患者出现症状后就医）相比，主动防控强调“三个前移”：健康关口前移（从疾病治疗转向健康促进）、服务场景前移（从医院延伸至社区和家庭）、干预措施前移（从并发症治疗转向早期风险干预）。当前，我国慢病防控形势严峻：据《中国慢性病报告（2023）》显示，我国高血压患病人数达2.45亿，糖尿病患病人数约1.4亿，慢病导致的死亡占总死亡人数的88.5%，疾病负担占总疾病负担的70%以上。更令人担忧的是，慢病知晓率、治疗率、控制率仍处于较低水平（如高血压控制率仅16.8%）。这一现状倒逼我们必须转变思路——只有通过主动防控，才能从根本上破解“发病率高、致残率高、负担率高”的困局。03慢病主动防控的现实需求与政策背景慢病防控的“三重压力”呼唤主动作为1.疾病负担压力：慢病不仅直接导致医疗费用增长（我国慢病医疗费用占总医疗费用的70%），更因劳动力损失、照护负担等造成间接经济损失。据世界银行预测，若不加强慢病防控，到2030年我国将因慢病损失约5500亿美元GDP。013.健康需求压力：随着人口老龄化加剧和健康意识提升，群众对“不得病、少得病、晚得病”的需求日益迫切。传统“以治病为中心”的服务模式已无法满足人民群众对全生命周期健康管理的需求。032.医疗资源压力：我国优质医疗资源集中于大医院，基层医疗机构服务能力不足，导致“大医院人满为患、基层门可罗雀”的结构性矛盾。若仅依靠医疗机构的被动诊疗，慢病防控将陷入“越治越多”的恶性循环。02国家政策为主动防控提供制度支撑近年来，国家密集出台政策，推动医防融合与慢病主动防控落地生根：-《“健康中国2030”规划纲要》明确提出“推动医防融合，强化慢性病综合防控”；-《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》要求“基层医疗卫生机构重点加强慢性病管理”；-《基本公共卫生服务规范（第三版）》将高血压、糖尿病等慢病管理纳入国家基本公共卫生服务项目，明确“筛查、随访、干预”的标准化流程；-《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案（2021-2025年）》强调“县医院要牵头组建县域医共体，推动医防融合服务下沉”。这些政策为慢病主动防控提供了“路线图”，而作为一线实践者，我深刻感受到：政策从“纸面”走向“地面”，需要我们以“绣花功夫”将每一项要求转化为具体行动。04医防融合背景下慢病主动防控的实践路径医防融合背景下慢病主动防控的实践路径基于上述理念与背景，结合基层实践探索，我认为慢病主动防控需构建“体系-技术-人群-保障”四位一体的实践框架，具体路径如下：构建整合型服务体系：打通医防融合的“任督二脉”整合型服务体系是慢病主动防控的基础，核心是通过机制设计实现“三医联动”（医疗、医保、医药）与“医防协同”（医疗机构、疾控机构、基层机构）的无缝衔接。构建整合型服务体系：打通医防融合的“任督二脉”以医共体为载体，推动资源下沉与上下联动县域医共体是整合医疗资源的重要抓手，通过“县乡一体、乡村一体”的管理模式，实现“专家下沉、技术共享、管理同质”。例如，某县人民医院作为医共体龙头单位，向乡镇卫生院派驻专职慢病管理医生，联合基层医务人员开展高血压、糖尿病筛查；同时建立“双向转诊绿色通道”，对于基层难以控制的复杂病例，可直接转诊至县级医院，病情稳定后再转回基层随访。我在参与该医共体调研时发现，这种模式使基层高血压规范管理率从32%提升至58%，患者并发症发生率下降27%。构建整合型服务体系：打通医防融合的“任督二脉”以家庭医生签约服务为纽带，实现“签而有约、约而有管”家庭医生是慢病主动防控的“守门人”，需从“被动签约”转向“主动服务”。具体而言：-签约前主动摸底：通过社区网格员、居民健康档案等途径，筛查重点人群（如老年人、肥胖者、有家族史者），针对性签约；-签约中精准评估：采用“风险评估量表”对签约对象进行分层（低危、中危、高危），制定个性化干预方案；-签约后连续管理：通过家庭医生团队（医生、护士、公共卫生人员、健康管理师）提供“定期随访+健康指导+用药监测”服务，例如对高血压患者实行“每季度随访+每年免费体检”，及时调整治疗方案。以我所在的社区卫生服务中心为例，我们将签约服务与基本公共卫生服务项目深度结合，为签约慢病患者建立“电子健康档案+动态监测数据库”，通过智能提醒系统督促患者复诊，使高血压控制率从19%提升至41%，患者满意度达92%。构建整合型服务体系：打通医防融合的“任督二脉”以社区为阵地，构建“预防-筛查-诊断-治疗-康复”闭环社区是慢病防控的“最后一公里”，需强化社区预防保健科与全科诊室的协作。例如，社区定期开展“健康大讲堂”“义诊筛查”活动，对筛查出的高危人群（如血压偏高但未达诊断标准者）纳入“高危人群管理库”，提供3-6个月的饮食、运动指导，并定期监测指标；对于已确诊患者，由社区医生制定“药物治疗+生活方式干预”综合方案，康复期则引入中医理疗、运动康复等服务，形成“全周期管理”闭环。（二）强化智慧化技术支撑：赋能主动防控的“精准化”与“高效化”随着大数据、人工智能等技术的发展，慢病主动防控正从“经验驱动”向“数据驱动”转变。智慧化技术的应用，可显著提升筛查效率、干预精准度和管理连续性。构建整合型服务体系：打通医防融合的“任督二脉”依托健康大数据平台，实现风险早期预警整合电子健康档案、电子病历、体检数据等多源信息，构建区域慢病健康大数据平台。通过算法模型（如机器学习、深度学习）分析人群健康数据，识别高危个体。例如，某省利用大数据平台对40岁以上人群进行糖尿病风险预测，模型敏感度达85%，成功识别出120万潜在高危人群，并推送至基层进行针对性筛查。我在参与该平台试点时发现，传统依靠“患者自报”的筛查方式覆盖面仅30%，而大数据筛查可将覆盖面提升至80%以上。构建整合型服务体系：打通医防融合的“任督二脉”应用可穿戴设备与远程监测，实现实时动态管理为高危患者或已确诊患者配备智能血压计、血糖仪、智能手环等可穿戴设备，数据实时上传至健康平台，家庭医生可通过后台监测异常指标并及时干预。例如，一位糖尿病患者在家中测量血糖后，系统提示血糖值异常，自动向家庭医生手机发送警报，医生随即电话联系患者，指导调整饮食并预约次日复诊。这种“实时监测-及时干预”模式，有效降低了急性并发症的发生风险。构建整合型服务体系：打通医防融合的“任督二脉”利用AI辅助决策，提升基层干预能力基层医务人员普遍存在慢病管理知识更新慢、经验不足的问题，而AI辅助决策系统可提供“标准化+个性化”的指导。例如，基层医生为高血压患者开具处方时，AI系统可根据患者年龄、合并症（如糖尿病、肾病）、血压水平等，自动推荐适合的药物种类、剂量及随访计划，并提示注意事项。我在培训基层医生时观察到，使用AI系统后，医生对高血压指南的掌握准确率从65%提升至89%，处方合理率显著提高。聚焦全生命周期管理：覆盖不同人群的“差异化”干预慢病主动防控需贯穿生命全周期，针对不同年龄、不同风险人群采取差异化策略，实现“从胎儿到老年”的健康守护。聚焦全生命周期管理：覆盖不同人群的“差异化”干预儿童青少年阶段：预防肥胖与代谢性疾病1儿童期肥胖是成年后高血压、糖尿病的重要危险因素。需通过学校-家庭-社区联动，开展“健康体重管理”：2-学校层面：严格落实“双减”政策，保证学生每天1小时体育活动时间；开设营养健康教育课程，培养健康饮食习惯；3-家庭层面：指导家长合理搭配膳食，减少高糖、高脂食物摄入；4-社区层面：建立“儿童健康档案”，定期监测体重、身高、血压等指标，对超重儿童纳入干预计划。5我曾参与某社区“儿童肥胖干预项目”，通过“运动打卡+营养课堂+家长课堂”的综合干预，6个月内社区儿童肥胖率下降12%，效果显著。聚焦全生命周期管理：覆盖不同人群的“差异化”干预中青年阶段：纠正不良生活方式与职业健康防护中青年是慢病防控的“关键窗口期”，工作压力大、作息不规律、缺乏运动等不良习惯易导致代谢紊乱。需通过职场健康促进、社区健康干预等方式，引导健康生活方式：-职场层面：推动企事业单位建立“健康小屋”，提供体检、血压血糖监测等服务；开展工间操、健康讲座等活动；-社区层面：针对中青年特点，开设“夜门诊”“周末健康管理门诊”，提供便捷的咨询与干预服务；利用社交媒体（如微信群、短视频平台）推送健康科普内容，提高健康知识知晓率。聚焦全生命周期管理：覆盖不同人群的“差异化”干预老年阶段：延缓功能退化与预防并发症老年人是慢病的高发人群，且常合并多种疾病（如高血压、糖尿病、冠心病等），需强调“综合评估、多重干预”：-开展老年综合评估（包括生理功能、认知状态、心理社会支持等），制定“一人一策”管理方案；-关注药物相互作用，避免多重用药；-加强康复与照护服务，推广“医养结合”模式，为失能、半失能老人提供上门医疗、康复护理服务。推动多方协同共治：构建“政府-机构-社会-个人”的合力慢病主动防控是一项系统工程，需政府、医疗机构、社会组织、个人及家庭共同参与，形成“共建共治共享”的防控格局。推动多方协同共治：构建“政府-机构-社会-个人”的合力政府主导：完善政策与资源配置政府需将慢病防控纳入经济社会发展规划，加大财政投入，完善基层医疗卫生机构设备配置与人员编制；健全医保支付政策，对慢病预防服务（如筛查、健康管理）提供合理支付；推动健康支持性环境建设（如建设健康步道、设置无烟环境等）。推动多方协同共治：构建“政府-机构-社会-个人”的合力机构联动：明确分工与协作机制-医疗机构：落实“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，加强临床科室与公共卫生科室的协作；-基层机构：承担慢病筛查、随访管理、健康促进等基础服务；0103-疾控机构：负责慢病监测、风险评估、技术指导与人员培训；02-社会组织：发挥桥梁纽带作用，开展健康科普、患者支持等活动（如糖尿病自我管理小组）。04推动多方协同共治：构建“政府-机构-社会-个人”的合力个人与家庭：强化“健康第一责任人”意识通过健康教育提高群众健康素养，引导个人主动参与健康管理（如定期体检、合理膳食、科学运动）；家庭则需发挥支持作用，督促患者规律服药、定期随访，共同营造健康的生活环境。05实践中的挑战与优化策略实践中的挑战与优化策略尽管医防融合背景下的慢病主动防控已取得阶段性进展，但在实践中仍面临诸多挑战，需针对性优化策略。主要挑战1.基层服务能力不足：基层医务人员数量短缺、专业能力有限，尤其是健康管理、营养指导、心理干预等复合型人才匮乏；部分基层机构设备配置落后，难以满足慢病筛查与监测需求。012.信息化建设滞后：区域间、机构间数据壁垒尚未完全打破，“信息孤岛”现象导致数据共享困难；部分基层机构信息化应用能力薄弱，难以充分发挥健康大数据的作用。023.群众健康意识薄弱：部分群众对慢病危害认识不足，对预防服务参与度低（如不愿参加免费筛查）；部分患者依从性差，随意停药、不控制饮食，导致治疗效果不佳。034.医保支付机制不完善：目前医保支付仍以“按项目付费”为主，对慢病预防、健康管理等服务支付标准偏低，难以调动医疗机构和医务人员的积极性。04优化策略加强基层人才培养与能力建设-实施“基层医疗卫生人才能力提升专项计划”，通过“理论培训+实践操作+导师带教”等方式，提升基层医务人员慢病管理技能；01-完善基层医务人员激励机制，在职称评聘、绩效考核等方面向慢病管理倾斜。03-推动上级医院医生下沉基层坐诊、带教，建立“传帮带”机制；02010203优化策略推进信息化建设与数据共享-加快区域全民健康信息平台建设，统一数据标准，打破医疗机构、疾控机构、基层机构间的数据壁垒；-为基层机构配备智能化设备（如便携式超声、智能健康监测设备），提升信息化服务能力；-加强医务人员信息化应用培训，确保数据规范采集、高效利用。优化策略创新健康促进与患者教育模式-采用群众喜闻乐见的方式开展健康科普（如短视频、情景剧、社区文艺活动），提高健康知识传播的针对性和趣味性；01-建立“患者自我管理小组”，通过同伴教育、经验分享等方式，提高患者自我管理能力；02-发挥家庭医生“健康管家”作用，通过“一对一”指导、家庭随访等方式，强化患者对疾病的认知和依从性。03优化策略深化医保支付方式改革-推广“按人头付费”“按病种付费”“按疾病诊断相关分组（DRG）付费”等多元复合式支付方式，将慢病预防、健康管理纳入医保支付范围；-对医共体实行“总额预付、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，引导医共体主动加强慢病防控；-探索“慢病管理打包付费”模式，对高血压、糖尿病等慢病患者的筛查、随访、干预等服务实行打包付费，调动医疗机构主动防控的积极性。06未来展望：迈向“主动健康”的新时代未来展望：迈向“主动健康”的新时代随着健康中国建设的深入推进，慢病主动防控将向更高质量、更精准、更个性化的方向发展。我认为，未来需重点关注以下三方面：从“疾病管理”向“健康管理”升级未来慢病防控将不再局限于已确诊患者的治疗与管理，而是向全人群健康促进延