医院护士值班日志填写标准

医院护士值班日志填写标准护士值班日志作为护理工作连续性、规范性开展的核心记录载体，是保障患者安全、明确护理责任、支撑医疗质量追溯的重要文书。其填写质量直接关系到护理交接效率、病情观察完整性及医疗纠纷举证效力，因此需遵循严格的填写标准与规范。一、填写的基本原则（一）准确性原则日志记录需严格基于客观事实，病情描述、治疗操作、数据记录需与医嘱、检查报告、患者实际情况完全一致，禁止主观臆断或模糊表述。例如，生命体征记录需精确至测量数值（如“体温36.8℃、心率78次/分”），而非“体温正常、心率平稳”；用药记录需注明药名、剂量、途径及执行时间（如“10:00静脉输注头孢曲松钠2g”），避免“按医嘱给药”等笼统描述。（二）及时性原则值班期间发生的护理行为、病情变化需班内或交班前完成记录，严禁事后补记或回忆性填写。急诊抢救、突发病情变化等特殊事件，需在处置后30分钟内完成记录，确保事件过程与时间节点的准确性（如“14:25患者突发呼吸困难，立即予面罩吸氧，14:28医师到场，14:30血气分析送检”）。（三）完整性原则日志需涵盖患者从入院到当前班次的全维度护理信息：基础护理（如口腔护理、翻身）、治疗操作（如输液、导尿）、病情观察（症状变化、实验室指标）、特殊护理措施（如约束护理、心理疏导）、交接班事项（待执行医嘱、注意事项）等。对“无特殊”的患者，需明确记录“生命体征平稳，各项治疗按计划执行，无病情变化”，避免空白或省略。（四）规范性原则1.术语规范：采用医学专业术语，禁用口语化表述。例如，“心慌”需记为“心悸”，“拉肚子”需记为“腹泻”，确保记录的专业性与通用性。2.格式规范：使用医院统一的日志模板，按“床号-姓名-诊断”“病情动态-护理操作-特殊事件-交接班”的逻辑结构填写，避免内容混乱。二、核心内容的填写规范（一）患者基本信息与病情动态床号、姓名、诊断需与病历首页一致，若患者诊断更新（如新增并发症），需同步修正。病情动态需量化+定性结合：例如“××床患者，肺癌术后第3日，今日咳出少量血性痰（约5ml），血氧饱和度95%（鼻导管吸氧3L/min），诉切口疼痛评分4分（数字评分法）”，而非“患者咳嗽带血，呼吸还行，有点痛”。（二）护理操作与治疗记录操作记录需包含时间、操作名称、患者反应、效果评估：如“08:15为××床患者行导尿术，过程顺利，导出淡黄色尿液约300ml，患者无不适，尿管固定妥当”。特殊治疗（如输血、化疗）需记录开始/结束时间、剂量、患者体征变化（如“10:00开始输悬浮红细胞2U，11:30输注完毕，患者无发热、皮疹，心率由90次/分降至82次/分”）。（三）特殊事件与意外情况抢救、纠纷、设备故障等事件需时间轴式记录：明确事件触发时间、参与人员、处置措施、结果及后续跟进。例如“16:40发现××床患者坠床（床栏未锁），立即评估：意识清楚，左髋部压痛，无明显畸形，予平卧制动，通知医师，16:45拍X线片（结果待回报），已上报不良事件，床栏已加固”。患者及家属的特殊诉求（如拒绝治疗、要求转科）需记录沟通内容、患者签字确认及上报情况。（四）交接班要点待执行医嘱：明确时间、内容（如“明日06:00空腹抽血，已告知患者禁食水”）。注意事项：针对患者风险（如跌倒、压疮）的护理重点（如“××床患者下肢水肿，每2小时翻身，抬高患肢”）。物品交接：特殊器械（如微量泵、气管插管包）的数量、状态需记录（如“抢救车药品齐全，除颤仪电量满格”）。三、书写格式与细节要求（一）字迹与用笔使用蓝黑或黑色墨水笔书写，字迹清晰可辨，禁止使用铅笔、圆珠笔或彩色笔。若为电子日志，需确保录入信息与手写版一致，避免格式错乱。（二）时间记录采用24小时制，精确至分钟（如“08:30”而非“8:30”）。事件记录需体现时间连贯性（如“14:00患者诉胸痛→14:02予硝酸甘油含服→14:05胸痛缓解，心率降至85次/分”）。（三）修改规范若需修改内容，需用双线划去错误文字（保留原内容可辨），在旁边填写正确内容，并签署修改人姓名及时间（如“×××____15:00”），禁止涂刮、粘贴或使用修正液。（四）签名要求每班次结束后，值班护士需在日志末尾手写签名+时间，电子日志需完成系统签名确认，确保责任可追溯。四、质量管控与督导机制（一）个人自查值班结束前，护士需逐项核对日志：关键数据（生命体征、用药剂量）是否准确；特殊事件是否记录完整（时间、措施、结果）；交接班事项是否清晰可执行。（二）科室审核护士长或护理质控员需每周抽查≥30%的日志，重点检查：记录的规范性（术语、格式）；特殊事件的处置逻辑；交接班的可操作性。对问题日志需反馈至责任人，限期整改并记录。（三）存档与查阅五、常见问题与改进建议（一）信息遗漏常见问题：漏记特殊用药后的反应（如“输甘露醇后未记录尿量”）、患者心理状态（如“患者焦虑未干预”）。改进：设置“护理操作-效果-心理”三联提醒清单，班中逐项勾选完成。（二）表述模糊常见问题：用“患者情况可”“一般”等模糊描述替代具体体征。改进：培训护士使用“量化描述+专业术语”，例如将“患者情况可”改为“生命体征平稳（T36.5℃、P72次/分、R18次/分、BP120/80mmHg），进食半量，活动自如”。（三）时间逻辑混乱常见问题：事件记录时间与实际处置时间不符（如“10:00抢救开始，10:05抢救结束”但操作记录显示“10:02用药”）。改进：