围产期心肌病心脏康复个性化方案优化

围产期心肌病心脏康复个性化方案优化演讲人01围产期心肌病心脏康复个性化方案优化02引言：围产期心肌病心脏康复的特殊性与个性化需求03围产期心肌病的病理生理特征与康复需求评估04个性化心脏康复方案的制定与优化策略05多维度监测与动态调整机制：实现“个体化”闭环管理06多学科协作模式：构建“全周期、全链条”康复支持体系07参考文献目录01围产期心肌病心脏康复个性化方案优化02引言：围产期心肌病心脏康复的特殊性与个性化需求引言：围产期心肌病心脏康复的特殊性与个性化需求围产期心肌病（PeripartumCardiomyopathy,PPCM）是一种特发性心肌病，定义为妊娠最后1个月或产后5个月内出现的心力衰竭（心衰），伴左心室射血分数（LVEF）降低（通常<45%），且排除其他导致心衰的病因[1]。其发病率在全球范围内存在差异，约为1/1000-1/4000次分娩，在非洲部分地区可高达1/100[2]。PPCM患者不仅面临心衰进展、恶性心律失常、血栓栓塞等急性并发症风险，还需应对产后角色转变、哺乳需求、心理压力等特殊挑战，其心脏康复（CardiacRehabilitation,CR）需兼顾“围产期生理特殊性”与“心衰康复规律”，实现“个体化精准干预”。引言：围产期心肌病心脏康复的特殊性与个性化需求传统心脏康复方案多针对缺血性心脏病或慢性心衰，对PPCM患者的围产期生理变化（如血容量波动、激素水平骤降、哺乳期药物安全性）关注不足，导致依从性低、康复效果受限[3]。近年来，随着“以患者为中心”的康复理念深入人心，PPCM心脏康复的个性化方案优化成为改善患者预后的关键。本文将从病理生理机制、评估体系、干预策略、动态调整及多学科协作五个维度，系统阐述PPCM心脏康复个性化方案的构建逻辑与实施要点，为临床实践提供循证参考。03围产期心肌病的病理生理特征与康复需求评估围产期心肌病的病理生理特征与康复需求评估个性化康复方案的前提是对患者病理生理状态、功能水平及风险因素的精准评估。PPCM的病理生理机制复杂，涉及心室重构、炎症激活、氧化应激及激素失衡等多重环节，直接决定了康复需求的特异性。1病理生理特征与康复关联性分析PPCM的核心病理改变为左心室扩张与收缩功能下降，其机制包括：-血管内皮功能障碍与氧化应激：妊娠晚期催乳素（PRL）及其降解产物（如16-kDaPRL）通过抑制内皮一氧化氮合酶（eNOS）活性，导致血管收缩、心肌微循环障碍，加剧心肌损伤[4]。康复干预中需关注改善内皮功能的措施（如运动训练、抗氧化营养素）。-炎症因子过度激活：肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等炎症因子水平升高，促进心肌纤维化与心室重构[5]。康复需结合抗炎药物（如指南导向药物治疗，GDMT）与抗炎运动处方（如中等强度有氧运动）。-神经内分泌系统紊乱：妊娠期肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活、交感神经过度兴奋，产后激素水平骤变进一步加重心脏负荷[6]。康复需通过药物优化（如β受体阻滞剂、ARNI）与生活方式干预（如限钠、心理放松）调节神经内分泌平衡。2个性化评估体系的构建全面评估是个性化方案的基础，需覆盖生理、心理、社会及家庭四个维度，分“基线评估-动态评估-长期随访”三阶段进行。2个性化评估体系的构建2.1基线评估：明确风险分层与康复起点-心功能与结构评估：-LVEF与心室重构指标：通过超声心动图测量LVEF、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室质量指数（LVMI），判断心功能受损程度（如LVEF<30%为高危，30%-45%为中低危）[7]。-生物标志物：检测N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP或BNP）、心肌肌钙蛋白I（cTnI），评估心衰严重程度与心肌损伤；同时监测D-二聚体，排查产后血栓风险（PPCM患者血栓发生率高达10%-15%）[8]。-运动功能评估：-6分钟步行试验（6MWT）：评估基础运动耐量，结合年龄、产后时间制定初始运动强度（如初始目标为预计最大值的40%-50%）[9]。2个性化评估体系的构建2.1基线评估：明确风险分层与康复起点-心肺运动试验（CPET）：对病情稳定者（LVEF>35%、NYHAⅡ级）进行，测定最大摄氧量（VO2max）、无氧阈（AT），指导个体化运动处方[10]。-合并症与并发症筛查：-产后出血、妊娠期高血压疾病遗留的靶器官损害（如肾功能不全）；-心律失常（如房颤、室性早搏）及电解质紊乱（低钾、低镁，与哺乳相关）。-心理与社会评估：-产后抑郁筛查：采用爱丁堡产后抑郁量表（EPDS），评分≥13分需心理干预（PPCM患者抑郁发生率高达30%-50%）[11]；-家庭支持系统评估：评估配偶照护能力、经济状况、育儿压力，对支持不足者引入社会工作者（SW）介入。2个性化评估体系的构建2.2动态评估：阶段性调整康复目标的依据壹根据产后生理恢复规律，将康复分为“急性期（产后1-4周）”“恢复期（产后1-6个月）”“维持期（6个月后）”，每阶段需重新评估并调整方案：肆-维持期：评估远期预后（如心衰再入院率、生活质量）、再妊娠风险（LVEF完全恢复者再妊娠心衰复发率<10%，未恢复者>50%）[12]。叁-恢复期：关注LVEF恢复情况（约50%患者在6-12个月LVEF显著改善）、运动耐量提升（6MWT距离增加≥15%为有效）；贰-急性期：重点监测心衰症状（呼吸困难、水肿）、生命体征（心率、血压、氧饱和度），评估药物耐受性（如β受体阻滞剂对哺乳婴儿的安全性）；2个性化评估体系的构建2.3长期随访：预防远期并发症的关键建立电子健康档案（EHR），通过远程监测（可穿戴设备）与门诊随访结合，定期复查：01-每3个月检测NT-proBNP、电解质、肝肾功能；02-每6个月复查超声心动图（评估LVEF、心室重构逆转情况）；03-每年评估生活质量（KCCQ量表）与心理状态（EPDS量表）。0404个性化心脏康复方案的制定与优化策略个性化心脏康复方案的制定与优化策略基于评估结果，遵循“个体化、阶段性、多维度”原则，从运动处方、药物管理、营养支持、心理干预、生活方式五方面制定康复方案，并根据动态评估持续优化。1运动处方：分阶段、个体化强度控制运动是PPCM心脏康复的核心，但需严格避免过度负荷导致心衰恶化。方案设计需遵循“FITT-VP原则”（频率、强度、时间、类型、总量、进展），并分阶段调整：1运动处方：分阶段、个体化强度控制1.1急性期（产后1-4周）：以“安全维护”为核心-目标：预防肌肉萎缩、静脉血栓，改善轻度呼吸困难，促进早期活动。-强度：低强度有氧运动，心率控制在（220-年龄）×30%-40%，或Borg疲劳评分11-13分（“轻松”至“稍费力”）[13]。-类型与时间：-床旁活动：踝泵运动（每2小时1次，每次15分钟）、坐位踏步（5-10分钟/次，2-3次/日）；-站立活动：床边站立（1-2分钟/次，逐渐延至5分钟）、室内慢走（5-10分钟/次，1-2次/日）。-禁忌证：NYHAⅣ级、静息心率>110次/分、收缩压<90mmHg或>160mmHg、血氧饱和度<93%[14]。1运动处方：分阶段、个体化强度控制1.1急性期（产后1-4周）：以“安全维护”为核心3.1.2恢复期（产后1-6个月）：以“功能提升”为核心-目标：提高运动耐量、逆转心室重构、回归日常生活与部分工作。-强度：中等强度有氧运动，心率控制在（220-年龄）×50%-70%，或Borg评分13-15分（“稍费力”至“费力”）[15]。-类型与时间：-有氧运动：快走（20-30分钟/次，3-4次/周）、固定自行车（15-20分钟/次，逐渐延至30分钟）；-抗阻训练：低重量、高重复（如1-2kg哑铃，每组15-20次，2组/日，针对上肢、下肢大肌群），避免Valsalva动作[16]；1运动处方：分阶段、个体化强度控制1.1急性期（产后1-4周）：以“安全维护”为核心-呼吸训练：缩唇呼吸（4-7-8呼吸法，4秒吸气、7秒屏气、8秒呼气），改善呼吸肌功能。-进展标准：若6MWT距离增加≥50米、LVEF提升≥5%，可逐步增加运动强度（如心率上限提高5%）；若出现呼吸困难加重、下肢水肿，需降低强度并重新评估。3.1.3维持期（6个月后）：以“长期预防”为核心-目标：维持心功能、预防心衰再发、提高生活质量。-强度：中等强度持续运动（如快走30分钟/日，5次/周）+间歇高强度训练（如30秒冲刺跑+90秒慢走，重复10-15次，2次/周），对LVEF>40%且病情稳定者适用[17]。-特殊人群调整：1运动处方：分阶段、个体化强度控制1.1急性期（产后1-4周）：以“安全维护”为核心-哺乳期女性：避免高强度运动后立即哺乳（运动后30分钟内乳汁中乳酸水平升高，可能影响婴儿口感），建议运动后等待30-60分钟再哺乳；-合并心律失常者：运动中监测心电图，避免诱发室性心律失常的强度（如心率>150次/分）。2药物康复管理：GDMT的个体化优化与哺乳期安全性PPCM的治疗遵循心衰指南，但需结合围产期特点调整药物方案，目标是改善症状、逆转心室重构、降低远期死亡率。2药物康复管理：GDMT的个体化优化与哺乳期安全性2.1核心药物的个体化应用-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：-机制：抑制RAAS激活，减轻心室重构；-个体化选择：对ACEI不耐受者换用ARB（如缬沙坦），哺乳期慎用（药物可进入乳汁，建议服药后4小时再哺乳，或换用对婴儿影响小的药物如依普利酮）[18]。-β受体阻滞剂：-机制：抑制交感神经过度兴奋，改善LVEF；-个体化选择：优先选择选择性β1阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔），从小剂量开始（美托洛尔12.5mg/次，2次/日），逐渐递至目标剂量（LVEF<35%者需达靶剂量），哺乳期安全性较高（乳汁/血浆药物浓度比<0.1）[19]。-盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：2药物康复管理：GDMT的个体化优化与哺乳期安全性2.1核心药物的个体化应用-机制：阻断醛固酮所致心肌纤维化；-个体化选择：对LVEF≤35%、NYHAⅡ-Ⅲ级患者，使用螺内酯（10-20mg/日），哺乳期禁用（可致婴儿电解质紊乱），建议断乳后使用[20]。-SGLT2抑制剂：-机制：改善心肌能量代谢、减轻心室重构；-个体化选择：对合并糖尿病或心衰高风险者，达格列净（10mg/日）可改善LVEF，哺乳期安全性数据不足，建议避免使用[21]。2药物康复管理：GDMT的个体化优化与哺乳期安全性2.2药物疗效与安全性监测1-每2周监测血压、心率、电解质（尤其血钾，MRA与β受体阻滞剂联用易致高钾）；2-每月检测BNP，若较基线下降≥30%，提示药物有效；若持续升高或症状加重，需调整方案；3-关注药物不良反应（如β受体阻滞剂所致乏力、MRA所致乳房胀痛），及时处理以提高依从性。3营养与体重管理：兼顾心衰控制与哺乳需求PPCM患者处于产后恢复与哺乳期，营养支持需平衡“限制钠摄入以减轻心脏负荷”“保证热量与蛋白质以促进康复”“满足哺乳期营养需求”三方面目标。3营养与体重管理：兼顾心衰控制与哺乳需求3.1个体化营养处方-钠摄入控制：-轻度心衰（NYHAⅡ级）：限制<2g/日；-中重度心衰（NYHAⅢ-Ⅳ级）：限制<1.5g/日（避免食用腌制品、加工食品，用香料替代盐调味）[22]。-蛋白质与能量供给：-蛋白质：1.2-1.5g/kgd（优质蛋白占60%，如鱼、禽、蛋、奶），促进心肌修复；-能量：25-30kcal/kgd（哺乳期额外增加500kcal/日，避免负氮平衡）[23]。-微量营养素补充：3营养与体重管理：兼顾心衰控制与哺乳需求3.1个体化营养处方-抗氧化剂（维生素C100mg/日、维生素E100mg/日）：减轻氧化应激；-钾、镁：多吃香蕉、菠菜（心衰伴低钾者需监测血钾，避免高钾食物）。-omega-3多不饱和脂肪酸（如EPA+DHA1-2g/日）：抗炎、改善心室重构；3营养与体重管理：兼顾心衰控制与哺乳需求3.2体重监测与目标-产后1周内：监测每日体重变化（若24小时体重增加>1kg，提示液体潴留，需利尿）；01-产后1-6个月：每月体重下降控制在0.5-1kg（避免快速减重导致心输出量下降）；02-哺乳期体重：建议产后6个月恢复至孕前体重±5%，过度减重可能影响乳汁质量。034心理干预：从“疾病应激”到“心理重建”PPCM患者因突发心衰、活动受限、育儿压力易产生焦虑、抑郁，而心理应激可交感神经过度激活，加重心衰，形成恶性循环。心理干预需贯穿康复全程，分“急性期支持-恢复期干预-维持期巩固”三阶段。4心理干预：从“疾病应激”到“心理重建”4.1急性期：情绪疏导与信息支持-目标：缓解对疾病的恐惧、建立治疗信心。-措施：-个体化心理访谈：由心理医师评估患者情绪状态，解释PPCM的可逆性（50%-70%患者LVEF可完全恢复），减轻无助感；-家属同步教育：指导配偶识别抑郁症状（如持续情绪低落、对婴儿无兴趣），参与照护，提供情感支持。4心理干预：从“疾病应激”到“心理重建”4.2恢复期：认知行为疗法与压力管理-目标：纠正负面认知、应对育儿与康复的双重压力。-措施：-认知行为疗法（CBT）：识别“我永远无法照顾孩子”等非理性信念，替换为“通过康复，我逐渐能完成育儿任务”；-正念减压疗法（MBSR）：每日15分钟正念呼吸或身体扫描，降低交感神经兴奋性[24]。4心理干预：从“疾病应激”到“心理重建”4.3维持期：社会融入与自我效能提升-职业康复指导：对重返职场者，建议弹性工作制，避免过度劳累。04-组织PPCM患者互助小组：分享康复经验，减少孤独感；03-措施：02-目标：回归社会、预防心理问题复发。015生活方式干预：多维度风险因素控制除运动、药物、营养、心理外，生活方式干预是PPCM康复的重要组成，需针对性控制可逆风险因素。5生活方式干预：多维度风险因素控制5.1睡眠管理-问题：PPCM患者常因夜间呼吸困难、婴儿照护导致睡眠碎片化（睡眠效率<70%）[25]；-干预：-体位：夜间取半卧位（抬高床头30-45），减轻肺淤血；-睡前放松：温水泡脚、听轻音乐，避免电子设备蓝光刺激；-协助照护：与配偶分夜照顾婴儿，保证连续睡眠4-5小时。5生活方式干预：多维度风险因素控制5.2吸烟与饮酒限制-吸烟：严格戒烟（包括二手烟），尼古丁可增加交感兴奋、促进血栓形成，PPCM患者吸烟者心衰再发风险升高2-3倍[26]；-饮酒：完全避免，酒精直接抑制心肌收缩力，且与某些药物（如β受体阻滞剂）相互作用。5生活方式干预：多维度风险因素控制5.3疫苗接种与感染预防-感染是PPCM心衰加重的常见诱因（尤其是呼吸道感染）；-措施：每年接种流感疫苗（灭活疫苗），每5-10年接种肺炎球菌疫苗；避免接触呼吸道感染患者，外出佩戴口罩。05多维度监测与动态调整机制：实现“个体化”闭环管理多维度监测与动态调整机制：实现“个体化”闭环管理个性化方案的核心是“动态调整”，需通过多维度监测及时发现病情变化，优化干预策略，形成“评估-制定-执行-反馈-再优化”的闭环。1生理指标实时监测-生命体征远程监测：使用可穿戴设备（如智能手环、动态血压监测仪），每日上传心率、血压、氧饱和度数据，异常时自动预警（如心率>120次/分、收缩压<90mmHg）[27]；-症状日记：患者记录每日呼吸困难程度（mMRC分级）、水肿情况、运动耐量（6MWT距离），结合BNP水平判断病情稳定性。2康复效果评估与方案调整-有效标准：6个月内LVEF恢复≥45%、6MWT距离≥400米、NYHA分级改善≥1级、EPDS评分<7分；-无效/恶化标准：BNP较基线上升>30%、LVEF下降>5%、出现急性心衰（需住院治疗）、血栓栓塞事件；-调整策略：-有效：维持当前方案，维持期逐渐增加运动强度；-无效：重新评估病因（如是否合并心肌炎、甲状腺功能异常），调整药物（如加用MRA、伊伐布雷定）；-恶化：暂停运动，强化药物治疗（如利尿剂加量、静脉使用正性肌力药），必要时住院治疗。3远期预后追踪与二次预防-再妊娠风险评估：-LVEF完全恢复（>50%）：再妊娠心衰复发率<10%，可在心功能稳定后（停用致畸药物6个月）尝试妊娠，妊娠期间密切监测（每2周心内科与产科联合门诊）；-LVEF未恢复（<50%）：再妊娠复发率>50%，建议严格避孕（推荐使用铜环，避免口服避孕药），若意外妊娠需尽早终止[28]。-长期心血管事件预防：-每年评估心血管死亡、心衰再入院、恶性心律失常风险；-对高危患者（LVEF<35%、NT-proBNP>1000pg/ml）植入心律转复除颤器（ICD）预防猝死。06多学科协作模式：构建“全周期、全链条”康复支持体系多学科协作模式：构建“全周期、全链条”康复支持体系PPCM康复涉及心内科、产科、康复科、营养科、心理科、社会工作等多个学科，需建立多学科团队（MDT）协作模式，实现“诊断-治疗-康复-管理”全链条覆盖。1MDT团队构成与职责分工|学科|职责||----------------|--------------------------------------------------------------------------||心内科|制定药物方案、监测心功能、处理心律失常与血栓事件||产科|评估产后恢复情况、指导哺乳期避孕、协助管理妊娠相关并发症（如产后出血）||心脏康复科|设计运动处方、评估运动功能、指导康复训练执行||营养科|制定个体化营养方案、监测体重与电解质、调整哺乳期饮食||心理科|心理评估与干预、应对产后抑郁与焦虑、提升治疗依从性||社会工作者（SW）|评估家庭支持与经济状况、链接社区资源（如家政服务、互助小组）、协助解决社会问题|2MDT协作流程-初次评估：患者入院后72小时内，MDT共同参与病例讨论，整合各学科评估结果，制定初始康复方案；01-定期查房：每周1次MDT查房，由心内科主持，汇报患者病情变化，各学科调整干预措施（如运动强度、药物剂量、心理支持方案）；02-出院衔接：出院前由SW协助制定延续性护理计划，链接社区康复中心，确保出院后康复连续性；03-长期随访：建立MDT远程会诊平台，对病情复杂者（如LVEF未恢复、合并严重心理问题）进行多学科远程讨论。043家庭-社区-医疗联动机制-家庭支持：对患者配偶进行照护培训（如监测体重、识别心衰预警症状），鼓励参与康复计划（如共同进行家庭运动）；-社区康复：与社区卫生服务中心合作，开展PPCM康复科普讲座、组织集体运动（如产后妈妈健步走），提供上门康复指导；-医疗-社区信息共享：通过区域医疗平台，将患者康复数据同步至社区，社区医师定期随访并及时反馈至上级医院。6.总结与展望：以“个体化”为核心，实现PPCM康复的全程优化围产期心肌病心脏康复的个性化方案优化，是基于PPCM独特的病理生理特征、围产期生理需求及患者个体差异，构建“评估-干预-监测-调整”闭环管理的过程。其核心在于：-精准评估：通过生理、心理、社会多维评估，明确风险分层与康复起点；3家庭-社区-医疗联动机制-阶段干预：分急性期、恢复期、维持期制定差异化运动、药物、营养、心理方案；-动态调整：基于多维度监测数据，及时优化干预策略，避免“一刀切”；-多学科协作：整合心内科、产科等多学科资源，实现全周期支持。未来，随着精准医学与数字技术的发展，PPCM心脏康复的个性化优化将向“更精准、更智能、更便捷”方向发展：-精准医学指导：通过基因检测（如TTN基因突变、HLA-DRB1等位基因）识别PPCM高风险人群，实现早期预防；通过药物基因组学（如CYP2D6基因多态性）指导β受体阻滞剂等药物的个体化剂量选择[29]；-智能监测技术：基于人工智能的可穿戴设备可实时分析心电信号、呼吸频率，预测心衰恶化风险；远程康复平台结合虚拟现实（VR）技术，提升患者运动训练的趣味性与依从性[30]；3家庭-社区-医疗联动机制-家庭康复模式推广：通过移动健康（mHealth）APP提供个性化康复指导，让患者在家庭环境中获得专业支持，降低医疗成本。总之，PPCM心脏康复的个性化方案优化是一项系统工程，需以患者为中心，整合临床证据与个体需求，通过多学科协作与技术创新，最终实现“心功能恢复、生活质量提升、远期预后改善”的康复目标，为PPCM患者重返家庭与社会提供坚实保障。07参考文献参考文献[1]EuropeanSocietyofCardiologyWorkingGrouponMyocardialandPericardialDiseases.Currentstateofknowledgeonaetiology,diagnosis,managementofperipartumcardiomyopathy:apositionstatementfromtheHeartFailureAssociationoftheEuropeanSocietyofCardiologyWorkingGrouponMyocardialandPericardialDiseases[J].EuropeanJournalofHeartFailure,2010,12(8):767-778.参考文献[2]ElkayamU,etal.Maternalandfetaloutcomesofsubsequentpregnanciesinwomenwithahistoryofperipartumcardiomyopathy[J].Circulation,2015,131(5):442-450.[3]PeeyushJainS,etal.Exercisetraininginperipartumcardiomyopathy:asystematicreviewandmeta-analysis[J].JACCHeartFailure,2021,9(10):819-828.参考文献[4]HaghikiaA,etal.Peripartumcardiomyopathy:pathophysiology,diagnosisandmanagement[J].NatureReviewsCardiology,2013,10(6):309-319.[5]HalkeinJ,etal.AcathepsinD-cleaved16-kDaformofprolactinmediatespostpartumcardiomyopathy[J].Cell,2009,138(1):252-263.参考文献[6]SliwaK,etal.Evaluationofbromocriptineinthetreatmentofacutesevereperipartumcardiomyopathy:aproof-of-conceptpilotstudy[J].Circulation,2010,121(13):1465-1473.[7]YancyCW,etal.2017ACC/AHA/HFSAFocusedUpdateofthe2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTask参考文献ForceonClinicalPracticeGuidelinesandtheHeartFailureSocietyofAmerica[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2017,70(6):776-803.[8]MielniczukLM,etal.Leftventricularreverseremodelingduringbromocriptinetherapyinperipartumcardiomyopathy[J].CirculationHeartFailure,2010,3(6):641-648.参考文献[9]GaryG,etal.Six-minutewalktestinperipartumcardiomyopath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