围术期外科患者营养风险筛查与快速康复营养策略

围术期外科患者营养风险筛查与快速康复营养策略演讲人CONTENTS围术期外科患者营养风险筛查与快速康复营养策略围术期外科患者营养风险筛查的重要性与临床意义围术期营养风险筛查的工具与标准化流程快速康复外科理念下的围术期营养策略特殊人群的围术期营养管理总结与展望目录01围术期外科患者营养风险筛查与快速康复营养策略02围术期外科患者营养风险筛查的重要性与临床意义围术期外科患者营养风险筛查的重要性与临床意义围术期是指从确定手术治疗到患者基本康复的完整周期，涵盖术前、术中及术后三个关键阶段。在此期间，外科患者常因疾病本身（如肿瘤、消化道梗阻）、手术创伤（如大手术、脏器切除）、应激反应（如炎症因子释放）及术后禁食等因素，出现能量消耗增加、蛋白质分解加速、营养摄入不足等代谢紊乱。研究显示，外科患者中营养不良的发生率高达20%-50%，而存在营养风险的患者（即可能出现营养不良或已存在营养不良并影响临床结局的患者），其术后并发症发生率（如切口愈合不良、吻合口瘘、感染）是正常营养状态患者的2-3倍，住院时间延长30%-50%，医疗成本增加40%以上。营养风险筛查（NutritionalRiskScreening，NRS）是识别存在营养风险患者的系统性方法，其核心目标是“早发现、早干预”。通过规范化的筛查，可明确患者是否存在营养风险、风险等级及对营养支持的需求，围术期外科患者营养风险筛查的重要性与临床意义为后续个体化营养方案的制定提供依据。欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）、美国肠外肠内营养学会（ASPEN）及中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）均将NRS列为围术期患者的常规评估项目，强调“未筛查，不干预”的原则。在临床实践中，我曾接诊一位65岁结肠癌患者，术前因长期食欲不振、体重下降6kg（占原体重10%），但未行营养风险筛查，直接接受手术。术后第3天出现吻合口瘘，经禁食、肠外营养支持、抗感染等治疗42天方愈，住院时间较同类患者延长25天。这一案例深刻提示：营养风险筛查并非“可有可无”的流程，而是降低手术风险、改善患者预后的“第一道防线”。03围术期营养风险筛查的工具与标准化流程常用营养风险筛查工具及适用人群目前国际通用的营养风险筛查工具主要包括NRS2002、主观全面评定法（SGA）、微型营养评定法（MNA）等，其适用人群与围术期特点密切相关：常用营养风险筛查工具及适用人群NRS2002由ESPEN推荐，适用于住院患者（包括外科患者），是唯一以“营养风险”为核心（而非单纯营养不良）的筛查工具。其评分内容包括三部分：-疾病严重程度评分（0-3分）：根据手术创伤程度分级，如“1分：髋部骨折、慢性疾病有急性并发症”“2分：腹部大手术、肺炎”“3分：颅脑损伤、骨髓移植”。-营养受损评分（0-3分）：结合体重下降（3个月内下降>5%得1分，>10%得2分）、BMI（<18.5得1分）、进食量减少（较平时减少25%-50%得1分，>50%得2分）。-年龄评分（0-1分）：≥70岁患者加1分。总分≥3分提示存在营养风险，需制定营养支持方案；<3分者每周复查评分。常用营养风险筛查工具及适用人群主观全面评定法（SGA）通过病史采集（体重变化、饮食变化、消化道症状等）和体格检查（皮下脂肪、肌肉消耗、水肿等）进行综合评估，分为A（营养良好）、B（营养不良可疑）、C（确定营养不良）。适用于无法准确提供体重、BMI等数据的患者（如意识障碍、严重消化道疾病），但主观性较强，需由经验丰富的医师操作。常用营养风险筛查工具及适用人群微型营养评定法（MNA）主要用于老年患者（≥65岁），包含anthropometric（体重、BMI、上臂围）、globalassessment（生活能力、疾病、药物）、dietaryquestionnaire（饮食摄入、食欲）、self-perception（主观评估）四部分，总分30分，≥24分为营养良好，17-23分为存在营养不良风险，<17分为营养不良。筛查时机与标准化流程围术期营养风险筛查需贯穿全程，分阶段动态评估：筛查时机与标准化流程术前筛查（入院24小时内完成）所有拟行手术治疗的患者均应在入院后24小时内完成首次NRS2002筛查。对于择期手术患者，若NRS2002≥3分，需启动术前营养支持（详见后文）；若<3分，但存在以下高危因素（如年龄>70岁、恶性肿瘤、预计禁食>7天），需每周复查评分。筛查时机与标准化流程术后筛查（术后第1、3、7天动态评估）术后患者因应激反应、禁食等因素，营养风险可能进一步升高。术后第1天需再次评估，结合患者是否能够早期进食、是否存在并发症（如感染、吻合口瘘）调整筛查频率。对于无法早期进食（如术后7天内无法经口摄入60%目标能量）的患者，需启动营养支持。筛查时机与标准化流程出院前评估（决定出院后营养支持方案）对于存在营养风险且出院后无法经口满足营养需求的患者（如消化道瘘、放化疗期间），需制定出院后营养支持计划（如口服营养补充、家庭肠内营养）。04快速康复外科理念下的围术期营养策略快速康复外科理念下的围术期营养策略快速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery，ERAS）是通过循证医学优化围术期处理措施，减少手术应激、降低并发症、促进患者快速康复的综合理念。营养支持是ERAS的核心环节之一，其策略需遵循“个体化、阶梯化、早期化”原则，贯穿术前、术中、术后全过程。术前营养优化策略术前营养状态直接影响手术耐受性和术后恢复。对于存在营养风险（NRS2002≥3分）的患者，术前营养支持是改善预后的关键措施。术前营养优化策略营养风险分级与干预指征-高风险患者（NRS2002≥5分或SGAC级）：如严重营养不良（BMI<16.5，或体重下降>15%）、合并严重消化道梗阻（如胃癌幽门梗阻），需术前7-14天启动营养支持，目标量为目标能量的60%-70（非蛋白质热量20-25kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d），避免“过度喂养”导致的肝功能损害。-中风险患者（NRS20023-4分）：如轻度营养不良（BMI17-18.5，体重下降5%-10%），需术前3-7天口服营养补充（OralNutritionalSupplements，ONS），目标量400-900kcal/d（分3-4次，每次100-200ml），可选择整蛋白型营养制剂（如安素、全安素）。术前营养优化策略口服营养补充（ONS）的应用ONS是术前营养支持的首选方式，具有无创、便捷、符合生理的优点。临床研究显示，术前ONS可使术后并发症发生率降低30%-40%，住院时间缩短2-3天。制剂选择需考虑患者疾病特点：-肿瘤患者：选择含ω-3多不饱和脂肪酸（如鱼油）的免疫增强型ONS，可调节炎症反应，改善免疫功能。-糖尿病患者：选择低升糖指数（GI）配方，控制血糖波动。-老年人：选择含膳食纤维、维生素D、钙的配方，预防便秘和肌肉减少症。术前营养优化策略肠内营养（EN）与肠外营养（PN）的选择对于无法经口进食（如食管癌吞咽困难）或ONS不足（如3天后仍无法摄入目标量的60%）的患者，需启动肠内营养（EN）。鼻饲管（如鼻肠管）是常用途径，可避免鼻胃管导致的误吸风险（尤其适用于头颈、胸部手术患者）。若EN禁忌（如肠梗阻、短肠综合征）或EN无法满足目标量（>7天），可考虑肠外营养（PN），但需严格把握指征——PN的感染性并发症风险是EN的3倍，且可能增加肝功能损害风险。术中营养管理的精细化术中营养管理是连接术前与术后营养支持的“桥梁”，核心目标是维持内环境稳定、减少蛋白质分解。术中营养管理的精细化液体平衡与能量供给术中液体管理需遵循“限制性补液”原则（目标量4-6ml/kg/h），避免过量补液导致的组织水肿（如吻合口水肿）。对于预计手术时间>4小时、出血量>500ml的患者，可术中给予葡萄糖（5%葡萄糖盐水500ml，速率<2mg/kg/min），预防低血糖，但需控制血糖在6.1-10.0mmol/L（高血糖会抑制免疫功能，增加感染风险）。术中营养管理的精细化特殊营养素的术中应用-支链氨基酸（BCAAs）：适用于肝功能不全或大手术患者，可减少肌肉分解，促进蛋白质合成。-谷氨酰胺（Gln）：是快速增殖细胞（如肠黏膜细胞、免疫细胞）的主要能源，术中补充Gln（如丙氨酰谷氨酰胺注射液）可保护肠黏膜屏障，减少细菌移位。-ω-3鱼油脂肪乳：具有抗炎作用，适用于预计术后炎症反应强烈的患者（如大型心脏手术、胰十二指肠切除术）。术后营养支持的阶梯式递进术后营养支持需遵循“阶梯化”原则，从经口进食→ONS→EN→PN逐步升级，优先选择肠内途径（“如果肠道有功能，就使用肠道”）。术后营养支持的阶梯式递进早期进食的启动与耐受性评估早期进食是ERAS的标志性措施，可刺激胃肠蠕动，维护肠黏膜屏障，减少术后肠麻痹时间。-上腹部手术（如胃癌、胰十二指肠切除术）：术后24小时内试饮温水（30-50ml/h），无腹胀、呕吐后，逐步过渡到清流质（米汤）、全流质（粥、藕粉），术后第3天开始ONS。-下腹部手术（结直肠癌、妇科手术）：术后12小时内即可进清流质，术后第1天过渡到半流质（面条、馄饨），目标量从400kcal/d逐渐增至1500-2000kcal/d。-耐受性评估：若患者出现腹胀（腹围增加>2cm）、腹泻（>4次/日）、呕吐，需暂停进食，评估是否存在肠梗阻、乳糖不耐受（如乳糖不耐受患者改用无乳糖配方），必要时调整ONS配方（如短肽型、低脂型）。术后营养支持的阶梯式递进营养制剂的个体化选择术后营养制剂的选择需结合患者消化功能、并发症及营养需求：01-整蛋白型：适用于消化功能正常患者（如无腹部大手术、无肠梗阻），如安素、能全素，口感好，价格适中。02-短肽型：适用于消化功能不良患者（如胰腺炎、短肠综合征），如百普力、百素福，无需消化即可直接吸收。03-疾病专用型：如糖尿病型（瑞代）、肿瘤型（瑞能）、肝病型（肝安），针对性补充疾病特异性营养素。04术后营养支持的阶梯式递进并发症的预防与处理-腹胀、腹泻：常见原因为ONS输注过快（初始速率应≤20ml/h，逐渐增加至80-120ml/h）、渗透压过高（选择等渗或低渗配方）、乳糖不耐受（改用无乳糖配方）。可给予蒙脱石散止泻，益生菌（如双歧杆菌三联活菌胶囊）调节肠道菌群。-误吸：多见于意识障碍、吞咽功能障碍患者，鼻饲时需抬高床头30-45，输注前确认鼻饲管位置（回抽胃液，pH<5.5），输注过程中避免平躺。-再喂养综合征：见于长期禁食患者（>7天）突然恢复进食，可能出现低磷、低钾、低镁血症，甚至心律失常。预防措施：恢复进食时初始能量为目标量的30%-50%，逐步增加，同时补充维生素B1、磷、钾。营养支持的动态监测与调整围术期营养支持需“个体化、动态化”，根据患者耐受性、代谢指标及临床结局及时调整方案。营养支持的动态监测与调整营养监测指标-传统指标：体重（每周测量1次，较基线下降>5%需调整方案）、血清白蛋白（ALB，<30g/L提示重度营养不良）、前白蛋白（PA，<150mg/L提示近期营养不良）、转铁蛋白（<2.0g/L提示营养不良）。-功能指标：握力（男性<30kg、女性<20kg提示肌肉减少）、步速（0.8m/s提示活动能力下降）。-代谢指标：血糖（空腹3.9-7.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L）、氮平衡（摄入氮-排出氮，目标-2~0g/d，提示正氮平衡）。营养支持的动态监测与调整监测频率与方案调整STEP4STEP3STEP2STEP1-术前：营养支持前、支持后7天检测ALB、PA。-术后：术后第1、3、7天检测ALB、PA，每周测量体重1次。-出院后：出院后1个月、3个月随访，评估营养状态及ONS依从性。若患者连续3天无法达到目标量的60%，或ALB持续下降（每周下降>5g/L），需升级营养支持途径（如ONS→EN→PN）。05特殊人群的围术期营养管理老年患者老年患者（≥65岁）常合并肌肉减少症、慢性疾病（如糖尿病、慢性肾病），营养风险更高。需注意：-筛查工具：首选MNA，结合NRS2002评估。-营养支持：蛋白质摄入量增加至1.2-1.5g/kg/d（如70kg患者需84-105g/d），选择富含亮氨酸的食物（如鸡蛋、瘦肉）或补充β-羟基-β-甲基丁酸（HMB），延缓肌肉流失。-ONS选择：小包装（200ml/瓶）、低剂量（100ml/次），避免一次性大量摄入导致腹胀。恶性肿瘤患者3241肿瘤患者因“肿瘤相关性营养不良”（恶液质），常表现为进行性体重下降、厌食、代谢紊乱。需注意：-食欲刺激：对于食欲不振患者，可给予甲地孕酮（孕激素类食欲刺激剂），或少量多餐（每日6-8次）。-营养支持时机：NRS2002≥3分即启动，无需等到ALB下降。-免疫增强型ONS：含ω-3PUFA、精氨酸、核苷酸的配方（如瑞能），可改善免疫功能，降低术后感染风险。肝肾功能不全患者-肝功能不全：限制蛋白质摄入（0.8-1.0g/kg/d），选择支链氨基酸