医疗机构感染控制管理规范指南

医疗机构感染控制管理规范指南一、感染控制管理的核心价值与总体要求医疗机构感染控制（以下简称“感控”）是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到医疗服务的安全性、有效性及医患双方的健康权益。感控管理需遵循“预防为主、科学精准、全员参与、持续改进”的原则，将感染风险防控融入诊疗活动全流程，构建全要素管理体系。二、组织架构与制度体系建设（一）管理组织架构1.感控管理部门：二级及以上医疗机构应独立设置感染管理科（或感控办公室），配备专职感控人员（人员数量与床位数、手术量匹配，如床位数≥300张的综合医院，感控专职人员不少于3人）；基层医疗机构可由医务、护理部门兼任，明确专人负责。2.科室感控小组：各临床科室成立由科主任、护士长、感控医生、感控护士组成的感控小组，负责本科室感控措施的落实与自查。3.多部门协作：建立感控、医务、护理、后勤、设备、药学等多部门联动机制，定期召开联席会议，协调解决感控相关问题（如新建科室布局论证、消毒设备采购等）。（二）核心制度与流程1.制度体系：制定《医院感染管理制度》《手卫生管理制度》《消毒灭菌管理制度》等核心制度，明确“谁主管、谁负责”的责任链条。2.标准操作规程（SOP）：针对中心静脉置管、呼吸机使用等重点操作制定SOP，细化操作步骤与感控要求（如手术切口感染防控需涵盖术前皮肤准备、术中无菌操作、术后切口护理全流程）。3.风险评估与预警：建立感控风险评估机制，对新开展技术、新启用区域（如新建发热门诊）、高风险操作（如器官移植）进行术前/事前风险评估，制定防控预案。三、重点区域感染防控管理（一）手术室与介入诊疗室手术室作为高风险诊疗区域，需从环境、器械、人员三方面强化防控：1.环境管理：手术间温度保持22-25℃、湿度40%-60%；每日术前、术后采用层流系统（洁净手术间）或紫外线/空气消毒机（非洁净间）进行空气消毒，每周对天花板、无影灯、器械台等区域开展彻底清洁消毒。2.器械管理：手术器械严格遵循“清洗-消毒-灭菌”全流程，植入类器械需灭菌合格后方可使用；外来器械（如骨科内固定器械）需由供应商协助清洗，医院再次进行灭菌监测。3.人员管理：手术人员需严格执行外科手消毒，术中保持无菌区域；参观人员数量限制为每台手术≤2人，且需与手术台保持≥30cm距离。（二）重症医学科（ICU）ICU患者病情重、侵入性操作多，感控管理需聚焦患者、设备、手卫生三个维度：1.患者管理：优先采用单间隔离，多重耐药菌（MDRO）感染/定植患者必须单间安置，床间距≥1.2m；每日评估气管插管、导尿等侵入性操作的必要性，尽早拔除导管以降低感染风险。2.设备管理：呼吸机管路每周更换1-2次（污染时立即更换），湿化水使用无菌水且每日更换；监护仪、输液泵等设备表面每日清洁消毒，键盘、按钮等高频接触部位用75%酒精擦拭。3.手卫生管理：在床旁、治疗车、走廊等区域配置速干手消毒剂，医护人员接触患者、操作前后必须执行手卫生；每月监测手卫生依从率，目标≥95%。（三）发热门诊与感染性疾病科发热门诊作为传染病防控的“前哨”，需严格落实分区、消毒、防护三项核心要求：1.分区管理：严格执行“三区两通道”（清洁区、潜在污染区、污染区；医务人员通道、患者通道），各区域物理隔离、标识清晰，避免交叉感染。2.消毒管理：空气消毒采用人机共存空气消毒机，物体表面每班次消毒（患者离开后开展终末消毒），地面用____mg/L含氯消毒剂拖拭；医疗废物双层包装，专人专车转运。3.职业防护：医护人员根据暴露风险选择防护用品（如接触呼吸道传染病患者时佩戴N95口罩、护目镜、防护服），脱卸防护用品时严格遵循“污染面不接触清洁面”的原则。四、人员感染防控管理（一）医务人员防护根据诊疗操作的感染风险等级（低、中、高），差异化选择防护用品，确保安全与效率平衡：低风险操作（如普通门诊问诊）：佩戴医用外科口罩、着工作服即可；中风险操作（如静脉穿刺）：在低风险基础上，加戴一次性手套；高风险操作（如气管镜检查）：需佩戴医用防护口罩（N95）、护目镜、防护服、手套、鞋套，全面阻断感染传播。防护用品使用需规范：口罩需覆盖口鼻，手套一人一用一更换；防护服穿脱需严格遵循“三区”管理（穿在潜在污染区，脱在污染区，清洁区仅留内衣），避免脱卸过程中污染自身。（二）手卫生管理1.手卫生指征：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后，必须执行手卫生。2.手卫生方法：流动水洗手（七步洗手法，时间≥40秒）或速干手消毒剂揉搓（时间≥15秒）；当手部有明显污染时，必须先洗手再消毒。3.手卫生监测：每月抽查医务人员手卫生依从率与正确率，每季度进行手卫生效果监测（菌落数≤10cfu/cm²，外科手消毒≤5cfu/cm²）。（三）工勤人员管理1.培训与考核：保洁、保安、护工等人员需接受感控培训（如医疗废物分类、环境清洁流程），考核合格后方可上岗。2.操作规范：保洁人员清洁时遵循“从洁到污”的顺序，拖布、抹布分区使用（如病房与走廊、污染区与清洁区）；医疗废物转运时使用专用工具，避免泄漏与二次污染。五、医疗器械与环境感染防控（一）医疗器械管理1.消毒与灭菌：高度危险性器械（如手术器械、内镜）：应采用灭菌处理，首选压力蒸汽灭菌（灭菌参数：134℃、3.5分钟或121℃、20分钟），灭菌后需确认包外化学指示物变色、包内生物监测合格方可使用。中度危险性器械（如呼吸机管路、喉镜）：推荐采用高水平消毒（如含氯消毒剂浸泡30分钟）或灭菌处理。低度危险性器械（如血压计、听诊器）：清洁后建议用中水平消毒（如75%酒精擦拭）。2.复用器械管理：复用器械必须经过“回收-分类-清洗-消毒-干燥-检查包装-灭菌-储存”全流程，清洗环节可采用手工清洗或清洗消毒机，清洗后器械表面无血渍、污渍、锈迹。3.一次性用品管理：一次性医疗器械（如注射器、输液器）严禁复用，使用后按医疗废物处理；一次性防护用品（如口罩、手套）使用后放入专用垃圾桶，禁止随意丢弃。（二）环境清洁与消毒1.清洁原则：遵循“先清洁后消毒”“从高到低、从洁到污”的原则，每日对诊疗区域进行清洁，污染时随时消毒。2.高频接触表面：对床栏、床头柜、呼叫按钮、电梯按钮等高频接触表面，每日至少消毒2次（用500mg/L含氯消毒剂擦拭）；传染病患者病房终末消毒时，用1000mg/L含氯消毒剂喷雾或擦拭。3.空气消毒：普通病房每日通风2-3次，每次30分钟；有人情况下采用空气消毒机（人机共存型），无人情况下可用紫外线照射（时间≥60分钟）或过氧乙酸熏蒸。（三）医疗废物管理1.分类收集：医疗废物分为感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性废物，分别用专用容器收集（感染性废物用黄色塑料袋，损伤性废物用利器盒），禁止混合收集。2.暂存与转运：医疗废物暂存时间不超过48小时，暂存处每日消毒（地面用含氯消毒剂拖拭，墙面用紫外线照射）；转运时使用专用车辆，双层包装，做好登记（包括重量、去向、交接人）。3.职业防护：转运人员佩戴手套、口罩，必要时穿防护服；利器盒装满3/4时封闭，避免锐器伤。六、感染监测与应急处置（一）感染监测1.目标性监测：对手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等重点部位感染开展目标性监测，每周统计感染率、漏报率（漏报率≤10%）。2.耐药菌监测：每月监测临床分离菌的耐药情况，对MDRO（如MRSA、CRE）感染/定植患者进行主动筛查（如ICU患者每周筛查），发现后及时隔离并通报临床科室。3.环境卫生学监测：每季度对手术室、ICU、供应室等重点区域进行空气、物表、手卫生效果监测，空气细菌菌落数≤4cfu/（30分钟·直径9cm平皿），物表≤10cfu/cm²。（二）应急处置1.暴发处置流程：当出现3例及以上同源性感染病例（如同一科室短时间内发生5例手术切口感染），立即启动暴发调查：临床调查：回顾病例诊疗过程，分析感染危险因素（如器械灭菌、手术人员操作）；实验室调查：采集标本（如感染组织、环境样本）进行病原学检测，确定同源性；控制措施：暂停相关手术/操作，加强消毒隔离，对密切接触者筛查，必要时使用抗菌药物预防。2.职业暴露处置：医务人员发生锐器伤、血液体液暴露后，立即挤血（从近心端向远心端）、冲洗（流动水或生理盐水）、消毒（75%酒精或碘伏），并报告感控科，根据暴露源情况（如HBV、HIV阳性）采取预防措施（如注射乙肝免疫球蛋白、服用抗艾药物）。七、培训与质量持续改进（一）全员培训1.培训计划：每年制定感控培训计划，内容涵盖手卫生、消毒灭菌、职业防护、MDRO防控等，新入职人员岗前培训必须包含感控内容（培训时长≥8学时）。2.培训方式：采用线上（如医院内网学习平台）与线下（如科室小讲课、情景模拟）结合的方式，针对不同岗位（医生、护士、工勤）设计差异化培训内容（如医生侧重手术部位感染防控，工勤侧重环境清洁）。3.考核评估：培训后进行理论与实操考核（如手卫生操作考核、防护用品穿脱考核），考核不合格者补考，直至合格。（二）质量持续改进1.PDCA循环：每月召开感控质量分析会，运用PDCA（计划-执行-检查-处理）工具分析问题（如手卫生依从率低），制定改进措施（如增加手消剂摆放点、开展“手卫生明星”评选），跟踪效果并持续优化。2.标杆管理：借鉴感控先进单位的经验（如JCI认证医院的感控标准），定期开展科室间感控质量评比，推广优秀案例（如某科室通过优化器械清洗流程降低了感染率）。3.信息化支撑：