肾内科重点病例记录及分析模板

肾内科重点病例记录及分析模板一、病例基本信息患者概况：性别、年龄、职业（可选）、入院日期、住院号（脱敏处理）主诉：简洁概括核心症状与病程，如*“反复双下肢水肿伴蛋白尿6月，加重2周”*二、临床资料记录（一）现病史详细描述起病诱因（感染、劳累、特殊用药等）、症状演变（水肿范围/程度、血尿/泡沫尿特点、尿量变化、伴随症状如乏力/纳差/头晕等）、外院诊疗经过（检查结果、用药方案及疗效）。*示例*：患者6月前无明显诱因出现双下肢可凹性水肿（膝关节以下），伴尿中泡沫增多（静置10分钟未消散），无肉眼血尿、尿频尿急。外院查尿蛋白定量2.3g/24h，予“缬沙坦80mgqd”治疗，水肿稍减轻，但尿蛋白无明显下降。2周前水肿加重至大腿根部，伴乏力、纳差，自测血压155/98mmHg，遂来我院就诊。（二）既往史与个人史既往疾病：高血压、糖尿病、肝炎、自身免疫病等病史（病程、控制情况），如*“高血压3年，最高血压160/100mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在____/85-95mmHg”*。用药史：长期服用药物（尤其是肾毒性药物，如NSAIDs、中药）、过敏史。个人史：烟酒史、疫区接触史、特殊职业暴露（如化工、重金属接触）。（三）体格检查重点记录肾内科相关体征：水肿：部位（眼睑、双下肢、全身）、程度（轻/中/重度，如*“双下肢凹陷性水肿，累及大腿根部”*）。血压：精确数值（如*“158/96mmHg”*），脉压差变化。肾区：有无叩痛。其他：贫血貌（睑结膜/甲床色泽）、心肺体征（啰音、奔马律）、腹水征等。（四）辅助检查1.实验室检查尿液：尿蛋白定量（24h尿蛋白*g）、尿红细胞形态（异形红细胞比例*%，提示肾小球源性血尿）、尿糖/酮体。血液：血常规（Hb、WBC、PLT）、肝肾功能（Scr、BUN、Alb）、电解质（K⁺、Ca²⁺）、血脂（TC、TG）。免疫相关：补体（C3、C4）、自身抗体（ANA、抗dsDNA、ANCA等）、免疫球蛋白（IgA、IgG）、感染指标（HBV-DNA、HCV抗体、梅毒、HIV）。2.影像学检查肾脏超声：双肾大小（长径*cm，皮质厚度*cm）、回声（增强提示慢性化）、有无结石/积水。其他：必要时行CT/MRI（梗阻/肿瘤）、肾血管超声（排查肾动脉狭窄）。3.病理检查（若行肾穿刺）标本类型：光镜、免疫荧光、电镜。光镜：肾小球数量、系膜增生/硬化程度、基底膜厚度、新月体/肾小管间质改变。免疫荧光：主要沉积的免疫球蛋白（如*“IgA+++、C3+++，沿系膜区分布”*）。电镜：电子致密物沉积部位（系膜区、内皮下、上皮下）、基底膜结构改变。三、诊疗过程记录（一）初步诊断与鉴别诊断1.初步诊断：结合病史、检查，如*“1.原发性IgA肾病（LeeⅣ级）；2.慢性肾脏病3期（CKD3a期）；3.高血压病2级（很高危）”*。2.鉴别诊断：分析需排除的疾病（如继发性肾病、其他原发性肾小球病、遗传性肾病），列举鉴别点（如狼疮性肾炎多伴ANA/抗dsDNA阳性，紫癜性肾炎有皮肤紫癜史）。（二）治疗方案制定与实施1.基础治疗：饮食：低盐（<3g/d）、优质低蛋白（0.6-0.8g/kg/d），根据水肿调整入量。对症：降压（ACEI/ARB类，如*“厄贝沙坦150mgqd”*，监测血钾/Scr）、利尿（呋塞米20mgbid，注意电解质）、纠正贫血（促红素4000IU/w+铁剂）。2.免疫抑制治疗：激素：甲泼尼龙40mg/d（或泼尼松60mg/d），疗程及减量计划（如*“起始足量8周，后每2周减5mg”*）。免疫抑制剂：环磷酰胺（累积剂量6-8g）、吗替麦考酚酯（1.0gbid）、他克莫司（血药浓度5-8ng/ml），选择依据（病理类型、激素依赖/抵抗）。3.并发症处理：如高钾血症（降钾树脂15gtid）、代谢性酸中毒（碳酸氢钠1.0gtid）、感染（头孢三代抗生素）。（三）病情观察与调整记录治疗关键指标变化：每周：尿蛋白定量、血压、电解质、血常规。每月：肝肾功能、补体、免疫球蛋白。治疗反应：如*“激素治疗2周后尿蛋白从2.3g降至1.8g，水肿减轻；但出现血糖升高（空腹7.8mmol/L），加用胰岛素4U早餐前”*。（四）转归与随访出院情况：症状改善（水肿消退、血压达标）、实验室指标变化（Scr稳定、尿蛋白减少）。出院医嘱：药物清单（剂量、用法）、随访计划（1月后复查，3月后评估激素减量）、注意事项（避免感染、监测血压/尿量）。四、病例分析与讨论（一）临床特点分析结合症状、体征、检查总结特征：如*“本例青年男性，慢性起病，表现为蛋白尿、血尿、高血压、肾功能不全，病理提示IgA肾病伴系膜重度增生及部分肾小球硬化，符合慢性进展性肾病特点”*。（二）病理与临床关联分析病理对治疗/预后的影响：如*“IgA肾病LeeⅣ级伴肾小球硬化>50%，提示预后较差，需积极免疫抑制治疗，但需权衡感染风险；系膜区大量IgA沉积支持免疫复合物介导的发病机制，故选择激素联合免疫抑制剂”*。（三）鉴别诊断关键要点回顾鉴别过程，提炼核心点：如*“与狼疮性肾炎鉴别，本例ANA阴性、无多系统受累；与紫癜性肾炎鉴别，无皮肤紫癜史、免疫荧光无多克隆沉积，故支持原发性IgA肾病”*。（四）治疗策略合理性评估药物选择：ACEI/ARB降压+降尿蛋白，激素抑制免疫炎症，免疫抑制剂减少激素用量（如本例病理较重，加用吗替麦考酚酯）。剂量调整：如*“Scr升高超过基础值30%，暂停ACEI/ARB；激素减量中尿蛋白反跳，减慢减量速度”*。（五）预后评估结合病理（硬化比例、肾小管间质病变）、治疗反应、并发症判断预后：如*“本例肾小球硬化比例高，虽尿蛋白下降，但肾功能可能缓慢进展，需长期随访预防心血管事件”*。五、总结与临床启示（一）诊断要点强调“临床+实验室+病理”三结合：如*“肾穿刺是明确病因、指导治疗的关键，本例通过病理确诊IgA肾病，避免误诊为继发性肾病”*。（二）治疗经验个体化治疗：根据病理/肾功能/并发症制定方案（如肾功能不全者慎用大剂量激素，联合免疫抑制剂）。并发症管理：平衡免疫抑制与感染风险，定期评估感染指标（血常规、