基底细胞癌合并溃疡个案护理报告

基底细胞癌合并溃疡个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者李阿姨，女性，65岁，汉族，退休教师，家住某市某社区，育有1子1女，子女均在本地工作，家庭支持系统良好。患者身高158cm，体重62kg，体质指数（BMI）24.8kg/m²，属于超重范围。既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍片（0.5g/次，3次/日），血糖控制情况欠佳；有原发性高血压病史5年，口服硝苯地平控释片（30mg/次，1次/日），血压控制在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物、食物过敏史。（二）病史采集患者于1年前无明显诱因发现右侧面颊部出现一黄豆大小淡褐色丘疹，质地较硬，边界清晰，无明显疼痛、瘙痒等不适，未引起重视，未予特殊处理。此后丘疹逐渐增大，6个月前丘疹中央出现破溃，形成浅表溃疡，伴少量淡黄色渗液，偶有轻微刺痛感，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无明显改善。近1个月来，溃疡面积进一步扩大，渗液量增多，颜色变为黄褐色，伴明显异味，刺痛感加重，影响睡眠及日常生活，遂在子女陪同下前往我院皮肤科就诊。门诊查体后，医生取溃疡边缘组织进行病理检查，1周后病理结果回报提示“基底细胞癌”，为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲略有下降，睡眠受疼痛影响，每晚睡眠时间约4-5小时，大小便正常，近3个月体重下降约3kg。（三）身体评估全身评估：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压138/85mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无出血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。局部评估：右侧面颊部可见一大小约3.5cm×2.8cm的溃疡创面，创面基底凹凸不平，覆盖黄褐色脓性分泌物及坏死组织，触之质地较硬，易出血，创面周围皮肤红肿，范围约5cm×4cm，皮肤温度高于周围正常皮肤，触痛明显。溃疡边缘呈不规则隆起，质地坚硬，与周围正常组织界限不清，无明显渗血。（四）辅助检查病理检查：取右侧面颊部溃疡边缘组织送检，病理报告提示：基底细胞癌，肿瘤细胞呈巢状、条索状排列，浸润至真皮层，可见大量嗜碱性细胞，核分裂象少见，周围伴有纤维组织增生及慢性炎症细胞浸润。血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例78%（参考值50-70%），淋巴细胞比例18%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），血小板计数235×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），提示存在轻度细菌感染。生化检查：空腹血糖8.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖12.3mmol/L（参考值＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白7.8%（参考值4-6%），提示近期血糖控制不佳；总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），球蛋白27g/L（参考值20-30g/L），肝肾功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐、尿素氮）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间16秒（参考值12-18秒），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2-4g/L），均正常，无出血风险异常。影像学检查：胸部CT示双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大；腹部超声示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常；头颅CT示右侧面颊部软组织增厚，未见骨质破坏，颅内未见明显异常，提示肿瘤未侵犯深部组织及远处转移。二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损与基底细胞癌侵犯皮肤组织、溃疡形成有关。临床表现为右侧面颊部存在3.5cm×2.8cm溃疡创面，基底覆盖脓性分泌物及坏死组织，周围皮肤红肿，触痛明显。（二）慢性疼痛与溃疡创面刺激、肿瘤组织侵犯周围神经有关。临床表现为患者主诉右侧面颊部刺痛感，夜间加重，影响睡眠，疼痛数字评分法（NRS）评分6分（0-10分制）。（三）感染风险与溃疡创面暴露、分泌物增多、患者血糖控制不佳有关。临床表现为血常规提示白细胞计数及中性粒细胞比例升高，创面有脓性分泌物及异味，周围皮肤红肿、皮温升高。（四）血糖控制不佳与患者糖尿病病史、饮食控制不合理、药物依从性一般有关。临床表现为空腹血糖8.6mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，均高于正常范围。（五）焦虑与对疾病预后不确定、担心面部容貌改变、治疗效果及医疗费用有关。临床表现为患者情绪低落，频繁向医护人员询问病情，夜间入睡困难，对治疗方案存在顾虑。（六）知识缺乏与患者及家属对基底细胞癌疾病知识、溃疡护理方法、血糖管理要点及后续康复注意事项不了解有关。临床表现为患者自行涂抹非对症药物（红霉素软膏），对创面护理方法错误，不清楚饮食控制对血糖及创面愈合的影响。三、护理计划与目标（一）皮肤完整性受损的护理计划与目标护理目标：干预1周内，患者溃疡创面渗液量减少50%，坏死组织开始脱落，周围红肿范围缩小至4cm×3cm以内；干预4周内，创面基底肉芽组织生长良好，创面面积缩小至2cm×1.5cm以下；干预8周内，创面完全愈合，皮肤完整性恢复，无明显瘢痕增生。护理计划：每日评估创面情况（面积、深度、分泌物、坏死组织、肉芽生长）并记录；严格执行无菌创面换药操作，根据创面情况选择合适的敷料及药物；指导患者避免抓挠、摩擦创面，保持创面周围皮肤清洁干燥；加强营养支持，补充蛋白质、维生素，促进创面愈合；监测血糖，控制血糖在合理范围，避免高血糖影响创面愈合。（二）慢性疼痛的护理计划与目标护理目标：干预3天内，患者疼痛NRS评分降至4分以下，睡眠质量改善，每晚睡眠时间达6小时以上；干预1周内，疼痛NRS评分降至2分以下，无明显疼痛困扰，日常生活不受影响。护理计划：采用NRS评分法每日评估患者疼痛程度、性质、持续时间；遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者采用非药物止痛方法（如听音乐、深呼吸、放松训练）缓解疼痛；调整患者睡眠环境，保持安静、舒适，减少疼痛对睡眠的影响；避免创面刺激因素（如冷风直吹、刺激性清洁用品），防止疼痛加重。（三）感染风险的护理计划与目标护理目标：干预1周内，患者体温维持在正常范围（36-37.2℃），血常规白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常；干预2周内，溃疡创面脓性分泌物消失，异味消除，周围皮肤红肿消退，无感染加重迹象。护理计划：每日监测患者体温4次（8:00、12:00、16:00、20:00），观察体温变化；严格执行无菌换药操作，换药前洗手，使用无菌器械及敷料，避免交叉感染；遵医嘱给予抗生素治疗，观察药物疗效及不良反应；保持创面周围皮肤清洁，每日用温水清洁面部（避开创面），避免使用刺激性护肤品；指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免用手触摸创面；监测血糖，控制血糖在合理范围，降低感染风险。（四）血糖控制不佳的护理计划与目标护理目标：干预1周内，患者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下；干预4周内，糖化血红蛋白降至7.0%以下，掌握血糖自我监测方法及饮食、运动管理要点。护理计划：遵医嘱调整降糖药物剂量或种类，观察药物疗效及不良反应；指导患者进行血糖自我监测，每日监测空腹及三餐后2小时血糖并记录；为患者制定个性化饮食方案，控制总热量摄入，合理分配三大营养素（碳水化合物50-60%、蛋白质15-20%、脂肪20-30%），避免高糖、高脂食物；指导患者进行适当运动，如餐后30分钟散步，每次20-30分钟，每周5-6次，避免剧烈运动；定期复查血糖、糖化血红蛋白，根据结果调整护理计划。（五）焦虑的护理计划与目标护理目标：干预1周内，患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情，对治疗方案有初步了解，睡眠质量改善；干预2周内，患者情绪稳定，能积极配合治疗与护理，对疾病预后有合理预期，无明显焦虑表现。护理计划：主动与患者沟通，每日至少交流30分钟，了解患者焦虑原因及心理需求，给予情感支持；向患者及家属详细讲解基底细胞癌的疾病特点（恶性程度低、转移率低、预后良好）、治疗方案及成功案例，减轻患者对疾病的恐惧；鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予家庭支持，缓解患者心理压力；指导患者采用放松技巧（如渐进式肌肉放松、冥想）缓解焦虑情绪；必要时请心理科医生会诊，给予专业心理干预。（六）知识缺乏的护理计划与目标护理目标：干预1周内，患者及家属能说出基底细胞癌的常见病因、临床表现及治疗方法；干预2周内，能正确掌握溃疡创面护理方法（如换药步骤、敷料更换时机）、血糖监测方法及饮食、运动管理要点；干预4周内，能说出出院后康复注意事项（如复查时间、创面观察要点、药物服用方法）。护理计划：采用口头讲解、图文手册、视频演示等多种方式向患者及家属进行健康宣教；制定个性化宣教计划，分阶段进行（入院时讲解疾病知识，治疗期间讲解护理方法，出院前讲解康复要点）；定期评估患者及家属知识掌握情况，采用提问、回示教等方式检验宣教效果，对未掌握内容进行重复讲解；鼓励患者及家属提问，及时解答疑问，确保宣教内容通俗易懂。四、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性受损的护理干预创面评估与记录：每日上午9:00由责任护士采用创面测量尺测量溃疡创面面积（长×宽），观察创面基底颜色（红、黄、黑）、坏死组织量、肉芽组织生长情况、分泌物颜色及量，使用棉签轻触创面判断出血情况，将评估结果详细记录于护理记录单中，绘制创面愈合趋势图，动态观察创面愈合情况。创面换药护理：换药前准备好无菌换药包（含生理盐水、碘伏、无菌棉球、纱布、镊子、剪刀）、重组人表皮生长因子凝胶、水胶体敷料。协助患者取舒适坐位，头偏向左侧，暴露右侧面颊部创面。换药时，先用生理盐水棉球轻柔擦拭创面，去除表面脓性分泌物及坏死组织，动作轻柔，避免用力摩擦引起出血；若创面有较厚坏死组织，用无菌剪刀小心剪除（避免损伤正常组织）；再用0.5%碘伏消毒创面周围皮肤（范围为创面边缘外5cm），待碘伏干燥后，在创面基底均匀涂抹重组人表皮生长因子凝胶（厚度约0.5mm），促进肉芽组织生长；最后覆盖无菌水胶体敷料，用医用胶布固定，敷料边缘超出创面2cm，防止敷料移位。初期每日换药1次，待创面渗液减少、肉芽组织开始生长后，改为每2日换药1次；若创面渗液较多，敷料被浸湿，及时更换敷料，保持创面干燥。创面保护指导：告知患者避免用手触摸创面，防止污染；洗脸时用温水轻轻擦拭面部其他部位，避开创面，避免创面接触水；外出时佩戴宽边帽子或口罩，避免创面暴晒或风吹刺激；睡觉时尽量采取左侧卧位，避免右侧面颊部受压，防止创面受压影响血液循环，延缓愈合。营养支持干预：根据患者体重、血糖情况，与营养科医生共同制定个性化饮食方案。每日保证蛋白质摄入（如鸡蛋1个、牛奶250ml、瘦肉50g、豆制品50g），促进创面组织修复；增加维生素摄入（如新鲜蔬菜200-300g/日，选择菠菜、西兰花、胡萝卜等富含维生素C、维生素A的蔬菜；水果100-150g/日，选择苹果、梨、柚子等低糖水果，在两餐之间食用）；避免辛辣、刺激性食物（如辣椒、生姜、大蒜）及高糖食物（如糖果、甜点），防止刺激创面或影响血糖。每周监测患者体重1次，评估营养状况，根据体重变化调整饮食方案。（二）慢性疼痛的护理干预疼痛评估与记录：每日上午8:00、下午16:00采用NRS评分法评估患者疼痛程度，询问患者疼痛性质（刺痛、胀痛）、持续时间、诱发因素及缓解因素，记录于疼痛评估单中。若患者疼痛评分≥4分，及时报告医生，调整止痛方案。药物止痛干预：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，2次/日，餐后口服）缓解疼痛，告知患者药物服用时间及方法，避免空腹服用引起胃肠道不适。服药后30分钟评估疼痛缓解情况，若疼痛未缓解（NRS评分仍≥4分），遵医嘱加用氨酚待因片（1片/次，每6小时1次，必要时服用），并观察药物不良反应（如头晕、恶心、便秘）。患者服药3天后，疼痛NRS评分降至3分，遵医嘱停用氨酚待因片，继续服用布洛芬缓释胶囊；1周后疼痛NRS评分降至2分，遵医嘱将布洛芬缓释胶囊剂量调整为0.3g/次，1次/日。非药物止痛干预：指导患者进行深呼吸放松训练，取舒适坐位，闭上眼睛，缓慢吸气（4秒），使腹部隆起，再缓慢呼气（6秒），重复10-15次，每日3次，缓解紧张情绪，减轻疼痛感受；为患者播放舒缓音乐（如古典音乐、自然音效），每次20-30分钟，每日2次（上午10:00、下午15:00），转移患者注意力，缓解疼痛；夜间睡眠时，为患者调节室内温度（22-24℃）、湿度（50-60%），拉上窗帘，保持环境安静，必要时使用遮光眼罩、耳塞，改善睡眠质量，减少疼痛对睡眠的影响。（三）感染风险的护理干预体温监测与感染观察：每日监测患者体温4次（8:00、12:00、16:00、20:00），若体温≥37.3℃，每2小时监测1次，并记录体温变化。观察创面分泌物颜色、量、气味及周围皮肤情况，若出现分泌物增多、颜色变为黄绿色、异味加重、周围皮肤红肿范围扩大或皮温明显升高，提示感染加重，及时报告医生。无菌换药与抗生素使用：严格执行无菌换药操作，换药前用肥皂水洗手，戴无菌手套；使用过的无菌器械及时消毒灭菌，避免交叉感染。遵医嘱给予头孢呋辛酯片（0.5g/次，2次/日，口服）抗感染治疗，告知患者服药期间避免饮酒，防止发生双硫仑样反应。服药3天后，患者体温恢复正常（36.5℃）；服药1周后，复查血常规示白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，均恢复正常；创面脓性分泌物明显减少，异味消除，遵医嘱停用抗生素。皮肤清洁与个人卫生指导：每日协助患者用温水清洁面部（避开创面），使用温和的洁面产品（如无皂基洁面乳），清洁后用柔软毛巾轻轻吸干水分，避免摩擦皮肤；指导患者勤洗手，使用洗手液洗手，尤其在触摸创面周围皮肤前、便后，防止手部细菌污染创面；患者衣物选择柔软、透气的棉质衣物，每日更换内衣，保持衣物清洁干燥；室内每日开窗通风2次，每次30分钟，保持室内空气流通，减少空气中细菌数量。（四）血糖控制不佳的护理干预血糖监测与药物调整：指导患者使用便携式血糖仪进行血糖自我监测，每日监测空腹（晨起空腹未进食时）及三餐后2小时（从进食第一口饭开始计时）血糖，记录血糖值。责任护士每日查看血糖记录，若空腹血糖＞7.0mmol/L或餐后2小时血糖＞10.0mmol/L，及时报告医生。入院第3天，患者空腹血糖仍为8.2mmol/L，餐后2小时血糖11.8mmol/L，遵医嘱加用格列齐特缓释片（30mg/次，1次/日，早餐前口服），与二甲双胍片联合降糖。加药后第3天，患者空腹血糖降至7.5mmol/L，餐后2小时血糖降至10.5mmol/L；加药后1周，空腹血糖降至6.8mmol/L，餐后2小时血糖降至9.2mmol/L，血糖控制效果明显。饮食管理干预：为患者制定每日饮食计划，总热量控制在1500kcal（根据患者年龄、体重、活动量计算）。早餐：全麦面包50g、煮鸡蛋1个、牛奶250ml；午餐：米饭75g、清蒸鱼100g、炒时蔬200g（如西兰花炒胡萝卜）、豆腐汤1小碗；晚餐：杂粮粥1小碗（约200ml，含小米、燕麦）、鸡肉炒青椒（鸡肉50g、青椒150g）、凉拌黄瓜100g；两餐之间加餐：上午10:00吃苹果1个（约100g），下午15:00吃无糖酸奶100ml。告知患者饮食注意事项：定时定量进餐，避免暴饮暴食；烹饪时采用蒸、煮、炖、炒等方式，避免油炸、红烧；减少盐的摄入（每日＜5g），避免食用腌制食品；严格控制主食量，若餐后血糖偏高，适当减少下一餐主食量，增加蔬菜量。运动管理干预：根据患者身体状况，指导患者进行适当运动，选择餐后30分钟进行散步，每次20-30分钟，速度以患者感觉舒适、无明显疲劳为宜，每日1-2次（上午餐后、下午餐后）。运动时携带糖果或饼干，防止发生低血糖；若运动中出现头晕、心慌、出冷汗等低血糖症状，立即停止运动，食用糖果或饼干，待症状缓解后休息。避免在空腹或血糖控制不佳（空腹血糖＞13.9mmol/L）时运动，防止发生意外。（五）焦虑的护理干预心理沟通与情感支持：责任护士每日主动与患者沟通，采用倾听、共情的方式与患者交流，了解患者的心理状态。患者入院初期担心面部容貌改变，害怕肿瘤转移，责任护士向患者讲解基底细胞癌的特点：“基底细胞癌是一种恶性程度较低的皮肤癌，很少发生转移，通过积极治疗和护理，创面大多能愈合，而且我们会选择合适的敷料和治疗方法，尽量减少瘢痕形成。”同时向患者展示类似病例的康复图片，增强患者治疗信心。家庭支持与心理疏导：与患者子女沟通，告知患者目前的心理状态，鼓励子女多陪伴患者，给予情感支持。患者子女每天下班后前来探望，陪患者聊天、散步，患者情绪逐渐好转。对于患者担心的医疗费用问题，责任护士协助患者咨询医保报销政策，告知患者部分治疗费用可报销，减轻患者经济负担。放松训练与情绪调节：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每次训练15-20分钟，每日1次，帮助患者缓解紧张情绪。患者夜间入睡困难，责任护士为患者播放轻柔的助眠音乐，指导患者进行深呼吸练习，患者入睡时间逐渐缩短，睡眠时间延长至6-7小时。（六）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教：入院当天，责任护士采用口头讲解结合图文手册的方式，向患者及家属讲解基底细胞癌的病因（如长期日晒、紫外线照射、遗传因素）、临床表现（如皮肤丘疹、溃疡、边缘隆起）、治疗方法（如手术治疗、药物治疗、创面护理）。告知患者避免长期日晒，外出时做好防晒措施（如戴帽子、涂防晒霜），减少疾病复发风险。创面护理知识宣教：治疗期间，责任护士向患者及家属演示创面换药步骤，讲解换药时的注意事项：“换药时动作要轻柔，避免损伤创面肉芽组织；创面周围皮肤要保持清洁干燥，避免污染；如果敷料被渗液浸湿，要及时更换，防止感染。”让患者家属回示教换药操作，直至掌握正确方法。告知患者创面愈合过程中可能出现瘙痒，避免抓挠，防止创面再次破损。血糖管理知识宣教：向患者及家属讲解血糖监测的方法（如血糖仪的使用步骤、采血部位选择、血糖记录方法），指导患者正确使用血糖仪，确保血糖监测结果准确。讲解饮食控制对血糖的影响：“合理的饮食能帮助控制血糖，高糖食物会使血糖升高，影响创面愈合，所以要避免吃糖果、甜点等食物。”指导患者识别低血糖症状（如头晕、心慌、出冷汗），告知患者出现低血糖时的处理方法：立即食用含糖食物（如2-3块糖果、半杯果汁），15分钟后监测血糖，若血糖仍低，继续补充含糖食物。出院康复知识宣教：出院前1天，责任护士向患者及家属讲解出院后康复注意事项：①创面护理：继续按照医嘱换药，每2-3天换药1次，直至创面完全愈合；观察创面情况，若出现渗液增多、出血、疼痛加剧，及时就诊。②血糖管理：坚持规律服药，不可自行停药或调整剂量；每日监测血糖，每周记录1次血糖平均值，定期复查血糖、糖化血红蛋白。③饮食与运动：保持出院前的饮食方案，适当运动，避免剧烈运动；定期称重，维持健康体重。④复查时间：出院后每周复查1次，连续4周；之后每2周复查1次，连续2个月；3个月后每月复查1次，连续6个月，以便医生评估创面愈合情况及病情变化。五、护理反思与改进（一）护理效果总结经过8周的治疗与护理，患者各项护理目标均达成：1.皮肤完整性：右侧面颊部溃疡创面完全愈合，创面面积从3.5cm×2.8cm缩小至0，皮肤颜色基本恢复正常，无明显瘢痕增生；2.疼痛管理：患者疼痛NRS评分降至0分，无明显疼痛感受，睡眠质量良好，每晚睡眠时间达7-8小时；3.感染控制：患者体温持续维持在正常范围，血常规指标正常，创面无脓性分泌物及异味，周围皮肤无红肿；4.血糖控制：空腹血糖稳定在6.0-6.8mmol/L，餐后2小时血糖稳定在8.0-9.5mmol/L，糖化血红蛋白降至6.8%；5.心理状态：患者焦虑情绪完全缓解，情绪稳定，能积极面对疾病，对预后充满信心；6.知识掌握：患者及家属能熟练掌握基底细胞癌相关知识、创面护理方法、血糖管理要点及出院康复注意事项，能正确进行血糖监测和创面护理。（二）护理不足分析创面护理细节有待加强：在护理初期，由于患者创面渗液较多，每日换药1次仍不能完全保持创面干燥，导致创面愈合速度略有延缓。分析原因：对创面渗液量的评估不够精准，未及时根据渗液情况调整换药频率；对敷料的选择缺乏个性化，初期使用的纱布敷