急危重症多学科协作个案护理-以多发伤合并多器官功能障碍患者为例

急危重症多学科协作个案护理——以多发伤合并多器官功能障碍患者为例一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，42岁，已婚，货车司机，于202X年X月X日14:30因“车祸致全身多处疼痛、意识模糊1小时”由急救车送入我院急诊科。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、药物过敏史，吸烟史20年（每日10支），饮酒史15年（每日白酒约2两）。（二）入院病情描述入院时患者呈嗜睡状，呼之能应，回答问题欠清晰，全身皮肤黏膜苍白、湿冷，四肢末梢发绀。主诉“胸痛、腹痛、腰痛明显，呼吸困难”，无恶心呕吐、无大小便失禁。查体：体温38.2℃，脉搏135次/分，呼吸32次/分，血压75/45mmHg，血氧饱和度（SpO2）82%（未吸氧状态）；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；胸廓不对称，右侧胸壁压痛明显，可闻及散在湿啰音，左侧呼吸音清晰；腹膨隆，全腹压痛、反跳痛阳性，肝脾区叩痛明显，移动性浊音阳性；骨盆挤压试验阳性，右下肢活动受限，足背动脉搏动减弱。（三）辅助检查结果实验室检查：入院即刻血常规：白细胞计数18.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比89%（参考值50-70%），血红蛋白85g/L（参考值120-160g/L），血小板计数120×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；凝血功能：凝血酶原时间18.2秒（参考值11-13.5秒），活化部分凝血活酶时间45.6秒（参考值25-37秒），D-二聚体8.5mg/L（参考值<0.5mg/L）；血生化：血肌酐135μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮12.8mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血钾5.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠130mmol/L（参考值135-145mmol/L），乳酸6.2mmol/L（参考值0.5-2.2mmol/L）；动脉血气分析（未吸氧）：pH7.25（参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO₂）55mmHg（参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）48mmHg（参考值35-45mmHg），剩余碱（BE）-6mmol/L（参考值-3至+3mmol/L）。影像学检查：急诊胸部CT示：右侧第3-7肋多发肋骨骨折，右侧血气胸（肺压缩约40%），双侧肺挫伤（右侧为重，可见散在斑片状高密度影）；腹部CT示：肝右叶挫伤（范围约3cm×4cm），脾包膜下血肿（深度约2cm），腹腔少量积液；骨盆CT示：左侧耻骨上下支骨折，右侧骶髂关节分离；右下肢X线片示：右股骨中段粉碎性骨折。其他检查：心电图示窦性心动过速，ST-T段无明显异常；床旁超声示：腹腔内液性暗区（最大深度约5cm），下腔静脉直径1.2cm（呼吸变异率>20%），左室射血分数58%（参考值50-70%）。（四）多学科初次评估入院后30分钟内启动急危重症多学科协作（MDT）会诊，参与科室包括急诊科、重症医学科（ICU）、胸外科、普外科、骨科、麻醉科、临床药学部。经联合评估，明确诊断为：1.多发伤（ISS评分34分，中度创伤）；2.创伤性休克（失血性+感染性休克早期）；3.急性呼吸衰竭（Ⅰ型为主，合并轻度通气障碍）；4.右侧多发肋骨骨折伴血气胸；5.双侧肺挫伤；6.肝脾挫伤；7.骨盆骨折；8.右股骨中段粉碎性骨折；9.急性肾损伤（AKIⅠ期）；10.电解质紊乱（高钾血症、低钠血症）。MDT团队一致认为患者当前需优先纠正休克、改善呼吸功能，待生命体征稳定后再逐步处理骨折等损伤，决定先转入ICU行进一步监护与治疗。二、护理问题与诊断基于患者病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，经MDT护理团队（ICU护士、急诊科护士、专科护士）联合讨论，确立以下主要护理问题与诊断：（一）组织灌注不足：与创伤性失血、血管扩张导致有效循环血量减少有关依据：患者入院时血压75/45mmHg，脉搏135次/分，四肢湿冷、末梢发绀，尿量15ml/h（<0.5ml/kg/h），乳酸6.2mmol/L，血肌酐、尿素氮升高，下腔静脉呼吸变异率>20%，符合休克所致组织灌注不足的临床表现与实验室指标。（二）气体交换受损：与肺挫伤、血气胸、呼吸肌运动受限有关依据：患者呼吸频率32次/分，SpO282%（未吸氧），PaO₂55mmHg，PaCO₂48mmHg，胸部CT示双侧肺挫伤、右侧血气胸（肺压缩40%），胸廓活动受限（肋骨骨折），存在明显低氧血症与轻度二氧化碳潴留。（三）有感染的风险：与创伤后机体免疫力下降、侵入性操作多、开放性损伤（潜在）有关依据：患者白细胞计数18.5×10⁹/L、中性粒细胞89%，体温38.2℃，存在创伤后应激性高体温；后续需行气管插管、胸腔闭式引流、深静脉置管等侵入性操作，且骨盆、股骨骨折可能存在潜在软组织损伤，均增加感染风险。（四）营养失调：低于机体需要量，与创伤后高代谢、摄入不足有关依据：患者创伤后处于高分解代谢状态（乳酸升高、白细胞升高提示应激反应），目前因意识障碍、机械通气无法经口进食，且休克期需限制液体入量，存在营养摄入不足风险，长期可能导致肌肉消耗、免疫力进一步下降。（五）疼痛：与多发骨折、组织挫伤有关依据：患者主诉胸痛、腹痛、腰痛明显，查体示胸壁压痛、腹部压痛、骨盆挤压试验阳性，疼痛数字评分法（NRS）评分8分（重度疼痛），疼痛导致患者躁动，影响呼吸功能与休息。（六）焦虑（家属）：与患者病情危重、预后不确定、医疗费用高有关依据：家属得知患者多发伤、需转入ICU时，表现为情绪紧张、反复询问“会不会有生命危险”“什么时候能好转”，夜间无法正常休息，主动寻求医护人员反复确认病情，符合焦虑状态的表现。（七）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、循环不良、营养不良有关依据：患者目前处于休克状态，四肢末梢循环差，转入ICU后需长期卧床（骨折限制活动），且存在营养摄入不足风险，皮肤受压部位（骶尾部、足跟）血供易受损，增加压疮发生风险。三、护理计划与目标MDT护理团队结合患者病情严重程度、治疗阶段（休克期、稳定期、恢复期），制定分阶段护理计划，明确各学科职责与协作节点，确保护理措施精准、连贯。（一）总体目标患者入院2周内，逐步纠正休克与呼吸衰竭，控制感染，缓解疼痛，保证营养供给，预防并发症，家属焦虑情绪减轻；出院时患者生命体征稳定，器官功能基本恢复，可转入普通病房继续康复治疗。（二）分阶段护理计划与目标1.休克期（入院1-3天）：优先纠正循环与呼吸障碍阶段目标：①循环稳定：血压维持在90-110/60-80mmHg，脉搏80-100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h（即≥30ml/h），乳酸降至2.0mmol/L以下；②呼吸改善：SpO2≥95%（吸氧或机械通气下），PaO₂≥80mmHg，PaCO₂维持在35-45mmHg，右侧血气胸吸收（肺压缩<10%）；③疼痛控制：NRS评分≤4分；④预防感染：体温维持在36.5-38.0℃，白细胞计数逐步降至正常范围。多学科协作计划：医疗组（急诊科+ICU）：持续有创动脉血压监测，给予液体复苏（平衡盐溶液+白蛋白+红细胞悬液），必要时使用血管活性药物（去甲肾上腺素）；行右侧胸腔闭式引流术，气管插管+机械通气（模式SIMV+PSV，潮气量6-8ml/kg，PEEP5-8cmH2O）；动态监测血常规、血气分析、乳酸、凝血功能。护理组（ICU护士）：每15-30分钟记录生命体征、尿量、胸腔引流液量与性质；维持深静脉通路通畅，严格控制输液速度（根据CVP调整，目标CVP8-12cmH2O）；行口腔护理（每6小时1次）、气道湿化（温度37℃，湿度100%），每2小时翻身拍背。临床药学部：评估感染风险，建议预防性使用广谱抗生素（哌拉西林他唑巴坦钠4.5g，每8小时1次，静脉滴注），监测药物不良反应（如皮疹、肝肾功能）。2.稳定期（入院4-7天）：改善器官功能，预防并发症阶段目标：①器官功能：血肌酐、尿素氮降至正常范围，血钾、血钠恢复正常，凝血功能正常；②感染控制：体温正常，白细胞、中性粒细胞百分比正常，血培养（若行）阴性；③营养支持：启动肠内营养，每日热量摄入达1500kcal；④活动能力：在骨科指导下开展右下肢、骨盆被动活动，预防深静脉血栓。多学科协作计划：医疗组（ICU+普外科+骨科）：评估肝脾挫伤恢复情况（复查腹部超声），逐步减少血管活性药物用量至停用；骨科行右下肢跟骨牵引术，预防骨折移位；评估脱机条件，逐步降低机械通气参数（如PEEP从8cmH2O降至5cmH2O）。护理组（ICU护士+营养专科护士）：入院第2天开始经鼻空肠管输注肠内营养制剂（初始20ml/h，逐步增加至80ml/h），监测耐受情况（有无腹胀、腹泻、呕吐）；每4小时评估意识状态（GCS评分）；行血栓风险评估（Caprini评分8分，高危），给予低分子肝素钙4000IU皮下注射（每日1次），穿抗血栓压力袜。营养科：根据患者体重（65kg）、应激状态，制定个性化营养方案（蛋白质1.5-2.0g/kg/d，热量25-30kcal/kg/d），建议选择高蛋白、易消化的肠内营养制剂（如瑞能）。3.恢复期（入院8-14天）：促进功能恢复，准备转出ICU阶段目标：①呼吸功能：成功脱机拔管，自主呼吸平稳，SpO2≥95%（空气下）；②活动能力：可在床上坐起，右下肢主动活动（在牵引下），无深静脉血栓；③营养：肠内营养摄入量达标，体重无明显下降；④家属：掌握患者护理要点（如翻身、饮食注意事项），焦虑评分（SAS）≤50分。多学科协作计划：医疗组（ICU+康复科）：评估脱机拔管条件，成功拔管后给予鼻导管吸氧（2-3L/min）；康复科每日床旁指导，开展肢体功能训练（被动关节活动→主动辅助活动），预防肌肉萎缩。护理组（ICU护士+康复专科护士）：拔管后加强呼吸道护理（指导有效咳嗽、咳痰），每8小时评估呼吸功能；协助患者床上坐起（每日2次，每次30分钟）；指导家属参与基础护理（如协助翻身、按摩下肢）。心理科：对家属进行心理疏导（每周2次），讲解患者病情恢复进程，提供心理支持，缓解焦虑情绪。四、护理过程与干预措施（一）休克期护理干预（入院1-3天）1.循环功能维护入院1小时内，护理团队协助医生完成右侧胸腔闭式引流术（引流出暗红色血性液体约300ml，气体约150ml），同时建立两条外周静脉通路（右上肢、左下肢）与1条右颈内深静脉通路，开始液体复苏：第一个30分钟输注平衡盐溶液500ml，随后根据有创血压（监测值75/45→82/50mmHg）与CVP（初始5cmH2O），调整输液速度至80ml/h，同时输注红细胞悬液2U（入院后2小时内）、20%白蛋白50ml（入院后4小时）。入院后6小时，患者血压升至95/65mmHg，脉搏110次/分，CVP9cmH2O，尿量增至35ml/h，乳酸降至4.0mmol/L；入院后24小时，血管活性药物（去甲肾上腺素）从初始剂量0.5μg/kg/min降至0.1μg/kg/min，血压稳定在100/70mmHg左右，脉搏95次/分，尿量40ml/h，乳酸2.8mmol/L；入院后72小时，停用血管活性药物，血压105/75mmHg，脉搏88次/分，尿量50ml/h，乳酸1.8mmol/L，血肌酐、尿素氮降至正常范围（肌酐98μmol/L，尿素氮7.2mmol/L），血钾、血钠恢复正常（血钾4.8mmol/L，血钠138mmol/L）。护理过程中，每15分钟记录生命体征、尿量，每小时记录输液量与引流液量，严格执行“量出为入”原则，避免液体过载（患者肺挫伤，易诱发肺水肿）；每日更换深静脉置管敷料（无菌透明敷料），观察穿刺点有无红肿、渗液，预防导管相关血流感染。2.呼吸功能支持入院后立即给予面罩吸氧（8L/min），但SpO2仍低于85%，协助医生行气管插管（7.5号气管导管），连接呼吸机（模式SIMV+PSV，潮气量450ml（6.9ml/kg），呼吸频率16次/分，PEEP8cmH2O，FiO260%）。插管后第1天，监测血气分析示pH7.38，PaO285mmHg，PaCO242mmHg，SpO296%，遂将FiO2降至50%；第2天，右侧胸腔引流液量从300ml/d降至50ml/d（暗红色→淡红色），复查胸部CT示肺压缩<10%，遵医嘱拔除胸腔闭式引流管；第3天，调整PEEP至5cmH2O，FiO2降至40%，血气分析示PaO292mmHg，PaCO240mmHg，呼吸功能逐步改善。气道护理方面，采用加热湿化器（温度37℃，湿度100%）维持气道湿润，每2小时翻身拍背（手法：从下往上、从外向内），按需吸痰（吸痰负压150-200mmHg，每次吸痰时间<15秒），吸痰前给予100%FiO22分钟，预防低氧血症；每日行胸部物理治疗（振动排痰仪，频率20-30Hz，每次15分钟，每日2次），促进肺部分泌物排出，预防肺不张。3.疼痛与体温控制疼痛管理采用“多模式镇痛”：入院后立即给予静脉推注氟比洛芬酯50mg（每12小时1次），联合右美托咪定镇静（负荷剂量1μg/kg，维持剂量0.2-0.5μg/kg/h），用药后30分钟评估NRS评分降至5分；入院后第2天，因患者仍有明显胸痛，遵医嘱加用口服氨酚羟考酮片（1片，每6小时1次，经鼻饲管注入），NRS评分降至3分；第3天，患者躁动明显减轻，可配合简单指令（如睁眼、握手）。体温控制方面，入院时体温38.2℃，给予物理降温（冰袋置于额头、腹股沟处），每4小时监测体温；入院后第2天，体温升至38.7℃，复查血常规示白细胞15.2×10⁹/L，中性粒细胞85%，遵医嘱留取血培养（双侧），继续使用哌拉西林他唑巴坦钠抗感染，同时给予冰毯降温（设定温度37℃），24小时后体温降至37.5℃；第3天，血培养结果回报“无细菌生长”，体温恢复至37.2℃，白细胞降至11.8×10⁹/L。（二）稳定期护理干预（入院4-7天）1.营养支持实施入院第2天，患者循环稳定（停用血管活性药物），经营养科会诊后，给予留置鼻空肠管（床边盲插法，深度120cm），开始输注肠内营养制剂（瑞能，初始剂量20ml/h），输注前用温开水冲洗管道（20ml），输注过程中维持营养液温度38-40℃（使用加温器）。入院第3天，患者无腹胀、腹泻（腹围无增加，排便1次，成形），将肠内营养剂量增至40ml/h；第4天，增至60ml/h，每日热量摄入约1200kcal；第5天，增至80ml/h，热量摄入达1600kcal（符合25kcal/kg/d目标），同时遵医嘱补充维生素（复合维生素B片1片，每日1次）、矿物质（钙尔奇D600mg，每日1次）。护理过程中，每4小时评估胃残余量（使用注射器抽取，若>150ml暂停输注1小时），第4天测得胃残余量80ml，无需暂停；每日观察排便情况（性状、次数），患者每日排便1次，成形，无腹泻；每周监测体重（入院时65kg，第7天64kg，无明显下降），血清白蛋白从入院时28g/L升至32g/L，营养状况逐步改善。2.骨折护理与血栓预防入院第4天，骨科医生床旁行右下肢跟骨牵引术（牵引重量5kg），护理团队协助摆放体位（患肢外展中立位，牵引绳与肢体轴线一致，避免牵引锤着地），每日检查牵引针眼有无红肿、渗液（用75%酒精消毒2次/日），观察右下肢末梢血供（足背动脉搏动、皮温、颜色），每日测量双下肢腿围（膝上10cm、膝下10cm），对比有无肿胀（第4天右下肢膝上腿围45cm，左下肢43cm，差异<2cm，无明显肿胀）。血栓预防方面，Caprini评分8分（高危），遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射（每日1次，脐周2cm外轮换注射部位），同时穿抗血栓压力袜（膝下型，每日穿戴20小时，夜间取下）；康复科护士每日指导进行右下肢被动活动（踝关节背伸、跖屈，膝关节屈伸，每次10分钟，每日3次），左下肢主动活动（直腿抬高、膝关节屈伸，每次15分钟，每日3次）；入院第7天，复查下肢血管超声（无深静脉血栓形成），血栓预防有效。3.感染防控严格执行无菌操作：气管插管、深静脉置管、鼻空肠管护理时戴无菌手套，操作前后手卫生（七步洗手法，每次>15秒）；呼吸机管道每周更换1次，湿化器用水使用无菌蒸馏水，每日更换；口腔护理采用氯己定含漱液（0.12%），每6小时1次，用口腔护理包擦拭牙齿、牙龈、舌面，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）；每日评估气管插管必要性，第5天患者意识清晰（GCS评分14分），自主呼吸平稳（呼吸频率18次/分，SpO296%（FiO240%）），遵医嘱试行脱机（PSV模式，压力支持10cmH2O，PEEP5cmH2O），脱机2小时后血气分析正常，成功拔管，改为鼻导管吸氧（2L/min）。入院第7天，复查血常规示白细胞8.5×10⁹/L，中性粒细胞65%，体温36.8℃，无感染征象，遵医嘱停用抗生素（共使用7天）。（三）恢复期护理干预（入院8-14天）1.呼吸功能康复拔管后第3天（入院第8天），患者自主呼吸平稳，呼吸频率16-18次/分，SpO297%（空气下），停用鼻导管吸氧；护理团队指导有效咳嗽、咳痰（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次），每日协助坐起（床头抬高90°，每日2次，每次30分钟），鼓励患者深呼吸训练（使用肺功能锻炼器，每次10分钟，每日3次），第10天患者可自主完成有效咳嗽，咳出少量白色黏痰，无呼吸困难。2.功能锻炼与转出准备入院第8天，康复科制定个性化康复计划：床上坐起→床边站立→辅助行走（使用助行器）。第8-10天，每日协助床边坐起（每次30分钟），第11天开始床边站立（初始5分钟，逐步增至15分钟），第13天在康复师协助下使用助行器行走（每次20米，每日2次），患者无明显不适（无胸痛、头晕）。转出准备方面，护理团队评估患者病情（生命体征稳定，器官功能正常，无感染、血栓等并发症），于第14天转入骨科普通病房继续治疗骨折；转出前向骨科护士交班（病情、护理要点、康复进展），同时指导家属掌握家庭护理要点（如协助翻身、观察患肢血供、功能锻炼方法）。3.家属心理支持入院第1-3天，每日与家属沟通1次（每次30分钟），用通俗语言讲解病情（如“目前休克在纠正，呼吸功能在改善”），展示检查结果（如血气分析、CT报告），缓解焦虑；第4-7天，邀请家属参与床旁探视（每日1次，30分钟），指导家属与患者沟通（如鼓励患者配合治疗）；第8-14天，心理科护士对家属进行SAS评分（入院时65分，第14天45分），焦虑情绪明显减轻，家属表示“了解患者恢复情况，有信心配合后续治疗”。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者经14天多学科协作护理，达到预期目标：①循环与呼吸功能：休克纠正（血压稳定，乳酸正常），呼吸衰竭缓解（成功脱机拔管，自主呼吸平稳）；②并发症预防：无感染、深静脉血栓、压疮等并发症；③功能恢复：可床边站立、辅助行走，骨折无移位；④营