急性胆囊炎合并胆囊结石个案护理报告

急性胆囊炎合并胆囊结石个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张女士，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为办公室职员，身高162cm，体重62kg，BMI23.6kg/m²。于202X年X月X日因“右上腹疼痛3天，加重伴发热12小时”急诊入院，入院时意识清楚，精神萎靡，对疾病预后存在担忧。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈阵发性胀痛，疼痛可放射至右肩背部，伴恶心，无呕吐、发热，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后疼痛稍缓解，未就医。12小时前疼痛加剧，转为持续性绞痛，阵发性加重，伴呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml/次，无咖啡样物质，同时出现发热，自测体温38.7℃，口服药物无效后前往我院急诊。急诊予“间苯三酚40mg解痉、头孢哌酮舒巴坦钠2.0g抗感染”治疗后，疼痛稍有缓解，但仍有发热，为进一步治疗收入肝胆外科病房。入院时患者主诉右上腹疼痛剧烈，NRS疼痛评分8分，进食后疼痛加重，无腹泻、黑便，近3天进食量减少约1/2，睡眠受疼痛影响，每日仅入睡3-4小时，小便量稍减少，色黄，大便正常。（三）既往史与个人史既往有高血压病史5年，血压最高150/95mmHg，长期规律口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在120-135/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；10年前因“剖宫产术”行手术治疗，否认其他手术史；否认药物、食物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史；饮食偏好高脂、高糖食物，如油炸食品、动物内脏，每周食用3-4次；日常运动量少，每日久坐时间约8小时；家族中母亲有“胆囊结石”病史。（四）体格检查入院时体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，SpO₂98%（自然空气下）。一般情况：神志清楚，急性病容，面色稍苍白，皮肤弹性可，无黄染、皮疹；巩膜无黄染，结膜无充血；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，右上腹压痛（+），反跳痛（±），Murphy征（+），肝区叩击痛（+），脾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，无亢进或减弱；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查（入院当日）：血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比89.2%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比8.5%（正常参考值20%-40%），血红蛋白128g/L（正常参考值110-150g/L），血小板计数235×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；肝功能：总胆红素23.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素10.2μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），谷丙转氨酶85U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶72U/L（正常参考值13-35U/L），白蛋白38.5g/L（正常参考值35-50g/L）；电解质：血钾3.5mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯101mmol/L（正常参考值99-110mmol/L）；C反应蛋白（CRP）：68mg/L（正常参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）：0.8ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）；尿常规：尿胆原（+），胆红素（-），尿糖（-），白细胞（-）。影像学检查（入院当日）：腹部B超：胆囊大小12.0cm×5.5cm（正常参考值长径≤9cm，前后径≤3cm），胆囊壁增厚，厚度0.8cm（正常参考值≤0.3cm），壁间可见点状强回声，后方伴“慧星尾”征，囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后方伴声影，随体位改变可移动；胆总管直径0.8cm（正常参考值≤0.8cm），肝内胆管无扩张，肝实质回声均匀，提示“急性胆囊炎、胆囊多发结石”。腹部CT平扫+增强：胆囊体积增大，壁明显增厚并强化，囊内可见多发高密度结石影，胆囊周围可见絮状渗出影，肝周可见少量液性低密度影，肝内、外胆管无扩张，胰腺形态、密度正常，提示“急性胆囊炎伴周围渗出、胆囊多发结石”。心电图：窦性心律，心率98次/分，未见ST-T段异常改变。（六）诊断与治疗方案诊断：（1）急性结石性胆囊炎（中度）；（2）胆囊多发结石；（3）高血压病1级（中危）。治疗方案：入院后予禁食水、胃肠减压，静脉补液纠正水钠平衡，抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠2.0givgttq12h）、解痉止痛（间苯三酚40mgivgttq8h，必要时哌替啶50mgimprn）、抑酸（泮托拉唑40mgivgttqd）、营养支持（复方氨基酸250mlivgttqd、脂肪乳250mlivgttqd）治疗；完善术前相关检查（凝血功能、传染病筛查、肺功能等），评估手术耐受度，于入院后第2天在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术（LC）”，术后予抗感染、止痛、补液、监测生命体征及引流管护理，逐步过渡饮食，促进康复。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：右上腹绞痛，NRS评分8分，与胆囊炎症刺激、结石梗阻胆管致平滑肌痉挛有关依据：患者主诉右上腹持续性绞痛，阵发性加重，放射至右肩背部，Murphy征（+），NRS评分8分，影响睡眠；实验室检查提示白细胞、中性粒细胞百分比升高，B超示胆囊壁增厚、囊内结石，符合炎症及梗阻导致疼痛的病理机制。（二）体温过高：体温38.9℃，与胆囊急性炎症引发全身感染反应有关依据：患者入院时体温38.9℃，伴精神萎靡；血常规示白细胞15.6×10⁹/L、中性粒细胞百分比89.2%，CRP68mg/L、PCT0.8ng/ml，均提示细菌感染；CT示胆囊周围渗出，存在局部炎症扩散风险，符合感染致体温升高的表现。（三）有体液不足的风险：与呕吐、禁食水、炎症致液体丢失增加有关依据：患者入院前12小时内呕吐2次，量约400ml，目前禁食水，无液体摄入；虽目前血钾、血钠在正常范围，但小便量稍减少、色黄，提示液体摄入不足且丢失增加，存在脱水及电解质紊乱的潜在风险。（四）营养失调：低于机体需要量，与禁食水、疼痛致进食减少、炎症消耗增加有关依据：患者近3天进食量减少约1/2，入院后予禁食水，无自主营养摄入；急性炎症状态下机体代谢率升高，能量及蛋白质消耗增加；白蛋白38.5g/L（接近正常下限），提示营养储备不足，长期可能导致营养不良，影响术后切口愈合。（五）焦虑：与疾病突发、疼痛剧烈、担心手术效果及预后有关依据：患者入院时精神萎靡，反复询问“手术会不会有风险”“术后多久能恢复上班”，夜间因担忧难以入睡；家属表示患者平日对医疗操作存在恐惧，此次发病后情绪紧张明显，符合焦虑的临床表现。（六）知识缺乏：缺乏急性胆囊炎合并胆囊结石的疾病知识、手术配合要点及术后康复知识依据：患者发病初期自行口服止痛药未及时就医，对“高脂饮食诱发疾病”的认知不足；术前询问“手术需要做什么准备”“术后能不能马上吃饭”，术后对引流管护理、活动强度等问题存在疑问，提示其疾病相关知识储备欠缺。（七）潜在并发症：胆瘘、腹腔感染、术后出血、肺部感染，与手术操作、术后护理不当、患者术后活动不足有关依据：腹腔镜胆囊切除术存在胆管损伤致胆瘘的风险；患者术前有感染基础，术后若引流不畅可能引发腹腔感染；手术创面可能存在渗血，若凝血功能异常或血压波动可能导致术后出血；患者术后需卧床，若翻身、咳嗽排痰不及时，易发生肺部感染。三、护理计划与目标（一）急性疼痛护理目标入院后1小时内NRS疼痛评分降至≤5分，24小时内降至≤3分，患者能清晰描述疼痛缓解的方法，睡眠质量改善（每日睡眠时间≥6小时）。（二）体温过高护理目标入院后12小时内体温降至≤38.0℃，24小时内恢复至正常范围（36.0-37.2℃），无寒战、高热反复，精神状态改善。（三）体液不足风险护理目标住院期间患者无脱水表现（皮肤弹性良好、尿量≥30ml/h、口唇湿润），电解质水平维持在正常范围，未出现低钾、低钠等紊乱症状。（四）营养失调护理目标术前通过肠外营养支持维持营养状态，白蛋白水平稳定在≥35g/L；术后72小时内逐步过渡至半流质饮食，术后1周恢复普通低脂饮食，体重无明显下降（波动≤1kg）。（五）焦虑护理目标入院后24小时内患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情，SAS焦虑自评量表评分从入院时的65分（中度焦虑）降至≤50分（无焦虑），睡眠质量提升。（六）知识缺乏护理目标出院前患者能准确复述急性胆囊炎合并胆囊结石的诱发因素、饮食禁忌；掌握术前准备（禁食水时间、皮肤准备）及术后活动、引流管护理要点；家属能协助患者进行术后康复护理，知识掌握率≥90%。（七）潜在并发症护理目标住院期间患者未发生胆瘘、腹腔感染、术后出血、肺部感染等并发症；若出现异常症状（如腹痛加剧、引流液异常），能及时发现并处理，未造成病情延误。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预急性疼痛护理：（1）体位护理：协助患者取半坐卧位或右侧卧位，避免平卧位（平卧位可能加重胆囊受压，加剧疼痛），在腰部、背部垫软枕支撑，减轻肌肉紧张；（2）药物干预：遵医嘱予间苯三酚40mg加入0.9%生理盐水100ml静脉滴注，滴速控制在30滴/分，避免药物刺激血管；用药后30分钟评估疼痛评分，若仍≥7分，经医生同意后予哌替啶50mg肌内注射，注射后观察有无头晕、恶心等不良反应；（3）非药物止痛：指导患者进行深呼吸放松训练，用鼻深吸气5秒，屏气2秒，再用口缓慢呼气7秒，每次训练10分钟，每2小时1次；通过播放舒缓音乐、与患者聊天转移注意力，减少疼痛感知；（4）病情观察：每1小时评估疼痛部位、性质、程度，记录NRS评分变化；若出现疼痛加剧、范围扩大，伴黄疸、血压下降，提示可能存在胆管梗阻或感染性休克，立即报告医生。体温过高护理：（1）物理降温：体温≥38.5℃时，用温水擦拭患者额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，擦拭时间15-20分钟，避免擦拭胸前、腹部（防止受凉）；使用冰袋冷敷额头，外包毛巾，每30分钟更换一次位置，防止冻伤；（2）药物降温：遵医嘱予布洛芬混悬液10ml口服，若患者无法口服（如恶心明显），予对乙酰氨基酚栓0.5g直肠塞入，用药后1小时复测体温，记录降温效果；（3）体液补充：因发热致水分丢失增加，遵医嘱予0.9%生理盐水500ml+维生素C2.0g+维生素B60.2g静脉滴注，滴速50滴/分，每日2次，维持有效循环血量；（4）环境调节：保持病室温度22-24℃，湿度50%-60%，定期开窗通风（每日2次，每次30分钟），避免环境闷热加重发热；更换汗湿的衣物、床单，保持皮肤干燥清洁，预防受凉。体液平衡维护：（1）出入量监测：使用专用记录单，准确记录患者每小时尿量（若尿量＜30ml/h，提示液体不足）、呕吐量、静脉补液量；呕吐时协助患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸，呕吐后用温水漱口，保持口腔清洁；（2）电解质监测：入院后每12小时复查电解质，若出现血钾＜3.5mmol/L，遵医嘱予10%氯化钾15ml加入500ml液体中静脉滴注，滴速≤40滴/分，避免高浓度钾刺激血管引发疼痛；（3）皮肤黏膜观察：每4小时检查皮肤弹性（捏起手背皮肤，松手后＜2秒恢复为正常）、口唇湿润度，若出现皮肤干燥、口唇干裂，提示脱水，及时增加补液量。营养支持护理：（1）肠外营养：遵医嘱予复方氨基酸250ml静脉滴注（每日1次）、20%脂肪乳250ml静脉滴注（每日1次），脂肪乳滴速控制在20-30滴/分，防止过快引发恶心、呕吐；两种营养液之间用生理盐水冲管，避免配伍禁忌；（2）营养评估：每日监测患者体重（固定时间、穿着相同衣物测量），每周复查白蛋白、前白蛋白，评估营养状态变化；若白蛋白＜35g/L，遵医嘱增加白蛋白输注（如人血白蛋白10g静脉滴注，每日1次）。心理护理：（1）沟通疏导：入院后责任护士主动与患者沟通，用通俗语言解释疾病原因（如“高脂饮食导致胆囊收缩，结石刺激胆囊壁引发炎症”）、治疗方案及手术安全性（“腹腔镜手术创伤小，恢复快，术后3-5天即可出院”），解答患者疑问，减少未知恐惧；（2）情绪评估：采用SAS焦虑自评量表每日评估患者情绪，若评分＞50分，增加沟通频率（每日3-4次），分享同类疾病康复案例（如“上周有位和您情况相似的患者，术后4天就顺利出院了”），增强治疗信心；（3）家属支持：指导家属多陪伴患者，给予情感安慰，避免在患者面前讨论负面话题；鼓励家属参与护理计划制定（如协助患者进行放松训练），让患者感受到家庭支持。术前健康指导与准备：（1）知识宣教：通过图文手册、视频讲解向患者及家属介绍术前准备要点，如“手术前12小时禁食、4小时禁水，防止麻醉时呕吐误吸”“术前需备皮（剃除腹部及脐部毛发），预防术后感染”；强调戒烟（若有吸烟史）、练习深呼吸及有效咳嗽的重要性（“术后深呼吸能预防肺部感染，现在可以每天练习3次，每次10分钟”）；（2）术前准备：术前1天协助患者完成皮肤准备（用肥皂水清洁腹部，脐部用棉签蘸取碘伏擦拭消毒），更换病号服；术前晚予复方聚乙二醇电解质散口服导泻（若医生有医嘱），观察排便情况，确保肠道清洁；术前30分钟予苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静，阿托品0.5mg肌内注射减少呼吸道分泌物，协助患者佩戴腕带，核对手术信息后送手术室。（二）术后护理干预生命体征与病情监测：（1）严密监测：术后患者返回病房，予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅；连接心电监护仪，每30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，连续6次，待生命体征稳定后改为每2小时监测1次；若出现血压下降（＜90/60mmHg）、心率加快（＞100次/分），提示可能存在术后出血，立即报告医生；（2）意识与疼痛评估：术后每1小时评估患者意识状态（清醒、嗜睡、昏迷），待患者清醒后，用NRS评分评估伤口疼痛（术后疼痛多为切口痛，评分一般3-5分），遵医嘱予静脉镇痛泵（含舒芬太尼）持续输注，若疼痛加剧，调整镇痛泵剂量或予氟比洛芬酯50mg静脉滴注。引流管护理（腹腔引流管）：（1）固定与通畅：术后妥善固定引流管，用3M胶布将引流管固定于腹壁，避免扭曲、受压（如翻身时注意保护引流管，防止牵拉脱出）；每2小时挤压引流管1次（从近端向远端挤压），防止血凝块堵塞；观察引流管刻度，记录引流管外露长度，若发现引流管脱出，立即用无菌纱布覆盖伤口，报告医生；（2）引流液观察：准确记录引流液的量、颜色、性质，正常术后引流液为淡红色（术后1-2天），量逐渐减少（术后第一天约80-100ml，第二天约50-70ml，第三天约20-30ml）；若引流液突然增多（＞100ml/h）、颜色鲜红（提示出血），或颜色变为黄绿色、浑浊（提示胆瘘或腹腔感染），立即报告医生；（3）无菌护理：引流管末端连接一次性引流袋，每日更换引流袋（严格无菌操作，戴无菌手套，消毒引流管接口后连接新引流袋）；观察引流管口周围皮肤有无红肿、渗液，若有渗液，用碘伏消毒后更换无菌敷料，预防感染；术后3-5天，若引流液量＜20ml/天，颜色清亮，经医生评估后拔除引流管，拔管后观察伤口有无渗液，用无菌敷料覆盖24小时。伤口护理：（1）观察与消毒：术后每日观察腹部切口（腹腔镜手术一般为3-4个0.5-1cm小切口）有无渗血、渗液、红肿，若有少量渗血，用无菌棉签蘸取碘伏擦拭消毒；若渗液较多（湿透敷料），及时更换无菌敷料，记录渗液量及性质；（2）切口保护：指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便（防止腹压增加导致切口裂开），咳嗽时用手按压切口部位；术后7-10天拆线，拆线前避免切口沾水，拆线后2-3天若伤口无红肿，可洗澡（淋浴，避免揉搓切口）。饮食护理：（1）饮食过渡：术后6小时禁食水，待胃肠功能恢复（肛门排气）后，开始进食少量米汤（50-100ml），观察有无腹胀、腹痛；术后第一天若无不适，逐渐增加米汤量至200-300ml，可加服藕粉；术后第二天过渡至半流质饮食（如稀粥、蒸蛋羹、烂面条），避免牛奶、豆浆等易产气食物；术后第三天可进食软食（如软饭、煮烂的蔬菜、鱼肉），术后1周过渡至普通低脂饮食；（2）饮食原则：指导患者遵循“少量多餐、低脂清淡”原则，每日5-6餐，每餐量约200-300g；避免高脂、油炸、辛辣食物（如肥肉、炸鸡、辣椒），忌暴饮暴食；增加膳食纤维摄入（如芹菜、苹果，需煮软），预防便秘；鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml），促进代谢。活动指导：（1）早期活动：术后6小时协助患者翻身（每2小时1次），预防压疮；术后12小时协助患者坐起（床头抬高30°），在床上进行踝泵运动（勾脚、伸脚，每次10分钟，每小时1次），促进下肢血液循环，预防深静脉血栓；术后24小时协助患者床边站立（先在床边坐5-10分钟，无头晕再站立），站立时间从5分钟逐渐增加至15分钟；术后48小时鼓励患者在病房内行走（每次10-20米，每日3-4次），避免剧烈运动；（2）活动安全：活动时需家属或护士陪同，防止跌倒；指导患者避免弯腰、提重物（术后1个月内提重物不超过5kg），防止腹压增加影响切口愈合。并发症预防与护理：（1）胆瘘预防：密切观察患者有无腹痛（尤其是右上腹持续性疼痛）、发热、黄疸，若出现引流液呈黄绿色、腹痛加剧，及时报告医生，协助完善腹部超声检查；若确诊胆瘘，遵医嘱予持续腹腔引流、抗感染治疗，禁食水，加强营养支持；（2）腹腔感染预防：保持引流管通畅，严格无菌操作，遵医嘱继续使用头孢哌酮舒巴坦钠抗感染至术后3天；观察患者体温变化，若术后体温再次升高＞38.5℃，伴腹胀、腹痛，提示可能存在腹腔感染，及时复查血常规、腹部CT，调整抗生素；（3）肺部感染预防：指导患者术后每2小时进行深呼吸训练（深吸气后屏气3秒，再用力咳嗽），协助拍背（从下往上、从外向内），促进痰液排出；若患者痰液黏稠，遵医嘱予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日2次），稀释痰液；（4）术后出血预防：监测患者血压、心率变化，观察切口渗血及引流液颜色，若出现血压下降、引流液鲜红，立即让患者平卧，遵医嘱予止血药物（如氨甲环酸），必要时做好手术止血准备。出院指导：（1）饮食指导：强调长期坚持低脂饮食，避免高脂、高胆固醇食物（如动物内脏、蛋黄、奶油）；可选择瘦肉、鱼类、豆制品、新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花）、水果（如苹果、香蕉）；烹饪方式以蒸、煮、炖为主，避免煎、炸；（2）活动指导：术后1个月内避免剧烈运动（如跑步、爬山），可进行散步（每次20-30分钟，每日2次）、太极拳等轻度活动；术后3个月内避免重体力劳动，逐步恢复正常工作（办公室工作可术后1个月恢复，体力劳动需术后3个月）；（3）伤口与症状观察：出院后若出现切口红肿、疼痛加剧、渗液，或腹痛、发热、黄疸，需立即就医；若无特殊，术后1个月返院复查腹部超声；（4）用药指导：若患者仍需服用降压药，指导其规律服药，定期监测血压（每周2-3次），不可自行停药或调整剂量；（5）随访管理：告知患者科室随访电话，术后1周、1个月进行电话随访，了解康复情况，解答疑问。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者张女士在住院期间（共7天），通过针对性护理干预，各项护理目标均达成：疼痛控制：入院后1小时NRS评分降至5分，24小时降至2分，术后疼痛评分维持在2-3分，睡眠质量改善（每日睡眠时间≥6小时）；体温管理：入院后10小时体温降至37.8℃，20小时恢复正常，无发热反复；体液与营养：住院期间尿量维持在35-50ml/h，电解质正常，白蛋白稳定在38-39g/L，术后72小时过渡至半流质饮食，出院时可正常进食低脂软食，体重无下降；情绪与知识：SAS评分从入院时65分降至出院时42分，患者能准确复述疾病诱发因素、饮食禁忌及术后康复要点，知识掌握率95%；并发症预防：住院期间未发生胆瘘、腹腔感染