大病保险办法

大病保险办法第一章总则第一条目的与依据为健全多层次医疗保障体系，减轻城乡居民大病医疗费用负担，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家相关政策，制定本办法。第二条基本原则普惠性原则：覆盖全体参保人员，确保人人享有大病保障权益。保基本、兜底线：聚焦高额医疗费用，重点保障重大疾病治疗需求。收支平衡、略有结余：科学测算筹资标准与待遇水平，确保基金可持续运行。市级统筹、分级管理：实行市级统筹，统一政策标准，分级负责经办与监管。第三条适用范围本办法适用于本市行政区域内参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“基本医保”）的全体人员。职工基本医疗保险参保人员的大病保障政策另行规定。第二章参保范围与资金筹集第四条参保范围强制参保：参加本市基本医保的城乡居民，必须同步参加大病保险，不得选择性参保。动态管理：参保人员基本医保关系终止的，其大病保险关系自动终止。第五条资金筹集筹资渠道：大病保险资金从基本医保基金中划拨，不额外向个人收取费用。筹资标准：由市医疗保障局根据上年度大病保险基金运行情况、医疗费用增长趋势、基本医保基金结余等因素，每年动态调整并公布。划拨方式：基本医保经办机构按季度向大病保险承办机构划拨资金。第三章待遇标准第六条保障范围合规医疗费用：指参保人员在定点医疗机构发生的、符合基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准范围内的医疗费用，经基本医保、医疗救助等报销后，个人负担的部分（不含起付线以下、封顶线以上及自费费用）。特殊病种：对恶性肿瘤、终末期肾病、重性精神疾病等20种重大疾病，适当提高报销比例或降低起付线。第七条起付线与报销比例起付线：原则上按上年度本市居民人均可支配收入的50%左右确定，2025年度起付线为2万元。报销比例：起付线以上至5万元（含）部分，报销60%；5万元以上至10万元（含）部分，报销70%；10万元以上部分，报销80%。封顶线：年度累计最高支付限额为40万元。第八条待遇享受条件正常参保：参保人员在待遇享受期内发生的医疗费用，按规定享受大病保险待遇。异地就医：经备案的异地就医人员，按本市标准享受待遇；未备案的，报销比例降低10个百分点。第四章经办管理第九条承办机构招标选择：大病保险业务通过政府招标方式，选择具备资质的商业保险机构承办，合同期限原则上为3年。职责分工：承办机构：负责大病保险的待遇核算、支付、政策宣传及业务咨询。医保部门：负责政策制定、基金监管、业务指导及绩效考核。第十条结算流程一站式结算：参保人员在定点医疗机构出院时，大病保险待遇与基本医保、医疗救助等同步结算，个人只需支付自付部分。手工报销：因特殊原因未实现一站式结算的，参保人员可携带相关材料到承办机构服务网点申请手工报销，15个工作日内完成审核支付。第十一条信息系统系统对接：承办机构信息系统需与医保信息平台实时对接，实现数据共享与业务协同。隐私保护：严格遵守《个人信息保护法》，确保参保人员信息安全。第五章监督机制第十二条基金监管审计监督：市医保局会同财政、审计部门，每年对大病保险基金收支、管理情况进行审计。智能监控：运用大数据技术，对医疗费用发生、结算等环节进行实时监控，防范欺诈骗保行为。第十三条承办机构考核考核指标：包括报销时效、群众满意度、基金安全、服务质量等10项指标，考核结果与承办费用挂钩。退出机制：承办机构出现严重违法违规行为或考核不合格的，终止合作并重新招标。第十四条社会监督信息公开：定期向社会公布大病保险基金收支、待遇支付、承办机构服务情况等信息。举报奖励：鼓励社会公众举报欺诈骗保行为，经查实的给予1000-10万元奖励。第六章附则第十五条解释权本办法由市医疗保障局负责解释。第十六条实施日期本办法自2025年1